Εισαγωγή

Όταν εργάζεστε με ασθενείς που έχουν υποστεί αποκατάσταση του ΠΧΣ, πιθανώς γνωρίζετε τα χρονοδιαγράμματα αποκατάστασης που πρέπει να ακολουθηθούν. Αυτά τα διαφορετικά βήματα που πρέπει να ακολουθηθούν κατά την αποκατάσταση καθορίζονται σε μεγάλο βαθμό από τη διαδικασία και το χρονοδιάγραμμα της επαναγγείωσης των ιστών. Ωστόσο, ακόμη και όταν τηρούνται αυτά τα προκαθορισμένα χρονικά πλαίσια, προκύπτουν προβλήματα ανεπαρκούς ανάκτησης της δύναμης και της μυϊκής λειτουργίας και ορισμένα άτομα επαναδιαρρηγνύουν ακόμη και τον χειρουργημένο χιαστί σύνδεσμο. Συχνά αναφέρεται ότι πολλοί ασθενείς λαμβάνουν ανεπαρκή αποκατάσταση με σοβαρή υποφόρτιση και ανεπαρκή πολυπλοκότητα στο πρόγραμμα. Καθώς όμως ορισμένες διαδικασίες συχνά καθυστερούν, αυτό μπορεί επίσης να έχει αντίκτυπο στη λιγότερο βέλτιστη ανάρρωση. Αυτή η μελέτη αποσκοπούσε στη σύγκριση ενός επιταχυνόμενου πρωτοκόλλου αποκατάστασης ACLR για την ενίσχυση της δύναμης και της λειτουργικής συμμετρίας μετά την αποκατάσταση του ACLR με ένα πρόγραμμα ελέγχου όπου η εξέλιξη καθυστερούσε στα υπάρχοντα χρονικά πλαίσια. Το πρωταρχικό αποτέλεσμα ενδιαφέροντος ήταν η χαλάρωση του μοσχεύματος για να διαπιστωθεί αν το επιταχυνόμενο πρόγραμμα είναι ασφαλές για την επούλωση του ΠΧΣ.

Μέθοδοι

Σε αυτή την τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή συμπεριλήφθηκαν 44 ασθενείς μεταξύ 16 και 45 ετών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική αποκατάσταση της ρήξης του χιαστού συνδέσμου. "Χρησιμοποιήθηκε μια τεχνική διπλού δεματίου με εξοικονόμηση υπολειμμάτων με τη χρήση των ετερόπλευρων τενόντων του ημιτενόντιου και του βραχιονίου τένοντα. Το προσθιομετωπιαίο δεμάτιο ανακατασκευάστηκε με διπλάσιο ημιτενόντιο και το οπίσθιο δεμάτιο με διπλάσιο τένοντα gracilis".

Η αποκατάσταση επιβλέπονταν και γινόταν σε ιδιωτική κλινική εξωτερικών ιατρείων. Οι πρώιμες φάσεις ήταν τυποποιημένες και περιλάμβαναν ασκήσεις κυκλοφορίας και ROM με βάρη, όπως ήταν ανεκτές. Στη συνέχεια, η ομάδα που ακολούθησε το πρωτόκολλο επιταχυνόμενης αποκατάστασης ACLR προχώρησε γρηγορότερα στα διάφορα στάδια από ό,τι οι συμμετέχοντες στο σκέλος ελέγχου. Μια σύγκριση των βημάτων αποκατάστασης μπορείτε να δείτε στην παρακάτω εικόνα.

Οι εποπτευόμενες συνεδρίες συμπληρώθηκαν με προοδευτική και ανεξάρτητη αποκατάσταση στο σπίτι/στο γυμναστήριο. Το εποπτευόμενο τμήμα πραγματοποιήθηκε 3-4 φορές την εβδομάδα κατά τους πρώτους 4 μήνες, 2-3 φορές την εβδομάδα κατά τους μήνες 4-6 και ξανά 3-4 συνεδρίες την εβδομάδα μεταξύ 6 και 12 μηνών. Η δοσολογία επικεντρωνόταν γενικά αρχικά στη μυϊκή αντοχή (2-3 σετ των 15-20 επαναλήψεων), ακολουθούμενη από ασκήσεις δύναμης (3-4 σετ των 6-12 επαναλήψεων) και στη συνέχεια ασκήσεις κύκλου δύναμης/διάτασης-βράχυνσης (5 σετ των 8 επαναλήψεων). Σε κάθε συνεδρία εκτελούνταν 8-15 ασκήσεις.

Η έναρξη των αλμάτων και των ασκήσεων άλματος καθορίστηκε από την επάρκεια στα καθίσματα με ένα πόδι (σε εύρος 75°-90°), το τρέξιμο σε ευθεία γραμμή επιτρεπόταν όταν ήταν δυνατές τουλάχιστον 15 ανυψώσεις γάμπας με ένα πόδι και τουλάχιστον 10 καθίσματα με ένα πόδι (σε εύρος 75°-90°), καθώς και από την επάρκεια στην αποδοχή βάρους και την καλή μηχανική κατά τη διάρκεια των δραστηριοτήτων άλματος και άλματος.

Συνιστάται να μην επιστρέψει κανείς στον αθλητισμό πριν από 9 μήνες μετά την επέμβαση και να πραγματοποιηθούν σωστά τουλάχιστον αντικειμενικές μετρήσεις. Αυτές περιελάμβαναν την επίτευξη ελάχιστου δείκτη συμμετρίας άκρων ίσου ή μεγαλύτερου του 90% για τα ακόλουθα:

• Πλήρης ενεργή έκταση και κάμψη του γόνατος
• Μέγιστη δύναμη εκτεινόντων και καμπτήρων του γόνατος
• Δοκιμές λυκίσκου
  • 1) το απλό άλμα για απόσταση (SHD, m),
  • 2) η χρονομετρημένη μεταπήδηση 6 μέτρων (6MTH, s),
  • 3) το τριπλό άλμα για την απόσταση (THD, m)
  • 4) το τριπλό crossover hop για την απόσταση (TCHD, m)

Στους 6, 9, 12 και 24 μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση, η χαλαρότητα του μοσχεύματος από πλευρά σε πλευρά μετρήθηκε μέσω της δοκιμής πρόσθιας κνημιαίας μετάθεσης, με τη χρήση αρθρομέτρου. Αυτή ήταν η πρωταρχική μεταβλητή αποτελέσματος που μας ενδιέφερε.

Αποτελέσματα

Κατά την έναρξη της μελέτης οι ομάδες ήταν συγκρίσιμες. Στους 24 μήνες δεν υπήρχε διαφορά στη χαλαρότητα του μοσχεύματος από πλευρά σε πλευρά μεταξύ της ομάδας επιτάχυνσης και της ομάδας ελέγχου. Η μέγιστη ισχύς LSI των εκτεινόντων του γόνατος ήταν υψηλότερη στην ομάδα επιτάχυνσης στους 6, 12 και 24 μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση.

Οι post-hoc t-tests έδειξαν σημαντικά υψηλότερο LSI για το SHD στα άτομα που ακολούθησαν το πρωτόκολλο επιταχυνόμενης αποκατάστασης ACLR στους 6 και 9 μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση, καθώς και σημαντικά υψηλότερο LSI για το TCHD στο πρωτόκολλο επιταχυνόμενης αποκατάστασης ACLR στους 6 και 9 μήνες. Σημαντικά μεγαλύτερο ποσοστό των επιταχυνόμενων ασθενών επέδειξε LSI άνω του 90% για όλες τις φυσικές μετρήσεις (και οι 4 δοκιμασίες άλματος και η δύναμη των εκτεινόντων και καμπτήρων του γόνατος). Όταν συνδυάστηκαν με τη μορφή "συστοιχίας δοκιμασιών", ένα σημαντικά μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών στην ομάδα Επιταχυνόμενων δοκιμασιών (έναντι της ομάδας Ελέγχου) "πέρασε" την πλήρη σειρά φυσικών δοκιμασιών σε όλες τις χρονικές στιγμές (για παράδειγμα, αυτό ήταν 50,0% έναντι 10,5% στους 6 μήνες και 81,8% έναντι 33,3% στους 24 μήνες).

Συνολικά, ένα σημαντικά μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών με επιτάχυνση (77,3%) έναντι των ασθενών με έλεγχο (59,1%) συμμετείχαν σε αθλήματα επιπέδου 1 ή 2 με περιστροφή 12 μήνες μετά την επέμβαση. Στους 24 μήνες, το 86% των συμμετεχόντων και στις δύο ομάδες επέστρεψε στις αθλητικές του δραστηριότητες.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Περισσότεροι ασθενείς στην ομάδα επιτάχυνσης συμμετείχαν σε αθλήματα περιστροφής επιπέδου 1 ή 2 και η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημαντική, αλλά εξαφανίστηκε στους 24 μήνες. Αυτό θα σήμαινε ότι στους 24 μήνες, οι συμμετέχοντες στην ομάδα ελέγχου πέτυχαν τα ίδια λειτουργικά ορόσημα που επιτρέπουν τη συμμετοχή σε τέτοιου είδους αθλήματα με τους ασθενείς που ακολούθησαν το πρωτόκολλο επιταχυνόμενης αποκατάστασης ACLR. Ωστόσο, μετά από 1 έτος, μόνο το 59% των ασθενών ελέγχου συμμετείχαν σε αθλήματα με περιστροφή επιπέδου 1 και 2 σε σύγκριση με το 77% της ομάδας επιτάχυνσης. Αυτό καταδείχθηκε από το ACL-RSI, ένα μέτρο έκβασης που αναφέρεται από τον ασθενή και έχει μια πρακτική ηλεκτρονική εφαρμογή, προσβάσιμη μέσω: https://orthotoolkit.com/acl-rsi/. Επομένως, καθώς τα αποτελέσματα δεν έδειξαν καμία διαφορά στη χαλάρωση μετά το επιταχυνόμενο πρόγραμμα και σημαντική διαφορά στην αποκατάσταση της δύναμης των εκτεινόντων του γόνατος και στη συμμετοχή σε αθλήματα με περιστροφή, η ασφάλεια αυτού του προγράμματος φαίνεται αποδεδειγμένη.

Οι συγγραφείς διαπίστωσαν σημαντικά υψηλότερους δείκτες συμμετρίας των άκρων για το μονό άλμα για απόσταση (SHD) και το τριπλό διασταυρούμενο άλμα για απόσταση (TCHD) στην ομάδα επιταχυνόμενης άσκησης στους 6 και 9 μήνες. Καθώς το χειρουργημένο άκρο πλησιάζει τη λειτουργική ικανότητα του μη προσβεβλημένου ποδιού, ακούγεται λογικό ότι αυτό μπορεί να έχει ενισχύσει την εμπιστοσύνη στο γόνατο. Αυτό, σε συνδυασμό με την ταχύτερη αύξηση της δύναμης των εκτεινόντων του γόνατος, μπορεί να συνέβαλε στην αυξημένη ετοιμότητα για συμμετοχή σε αθλήματα με περιστροφή.

Μια σχετική παρατήρηση με τα παρακάτω γραφήματα: 

Το γράφημα Single Hop for Distance δείχνει μια αύξηση της απόστασης άλματος για το χειρουργημένο και το μη χειρουργημένο πόδι για την ομάδα επιτάχυνσης, αλλά μια μικρή αύξηση στο χειρουργημένο πόδι για την ομάδα ελέγχου. Επιπλέον, το μη χειρουργημένο άκρο παρουσιάζει μείωση της απόστασης άλματος. Ο δείκτης συμμετρίας των άκρων υπολογίζεται διαιρώντας τη βαθμολογία του πάσχοντος ποδιού με τη βαθμολογία του μη πάσχοντος ποδιού και πολλαπλασιάζοντας το αποτέλεσμα επί 100. Έτσι, αυτό μπορεί να υπερεκτίμησε την πραγματική βελτίωση της LSI καθώς ο παρονομαστής μειώθηκε.

Αυτή η παρατήρηση ισχύει επίσης για το τριπλό άλμα για απόσταση, τη μέγιστη ροπή έκτασης των εκτεινόντων του γόνατος και το τριπλό άλμα για απόσταση. Όταν παρατηρείται μείωση στο μη προσβεβλημένο πόδι, αυτό θα βελτιώσει άδικα τη βαθμολογία LSI. Όταν το παρατηρήσετε αυτό, θα σας πρότεινα να μην ερμηνεύσετε το αυξημένο LSI. Φυσικά, κατά τη διάρκεια των μηνών της μελέτης, παρατηρείται αύξηση του LSI για αυτές τις δοκιμασίες άλματος, αλλά θα ήταν εσφαλμένο να αποδώσετε ένα βελτιωμένο LSI σε μια συγκεκριμένη χρονική στιγμή σε πραγματική αύξηση των επιδόσεων άλματος σε περίπτωση που το μη επηρεασμένο πόδι παρουσιάζει μείωση των επιδόσεων άλματος. Εδώ θα ήταν πιο ενδιαφέρον να συγκριθεί το αποτέλεσμα με το αρχικό αποτέλεσμα για να διορθωθούν οι ψευδείς βελτιώσεις στην LSI. Είναι σημαντικό να το έχουμε αυτό κατά νου κατά την ερμηνεία των LSI από την παρούσα μελέτη και τις μελλοντικές μελέτες.

Όταν οι φυσικές εκβάσεις συνδυάστηκαν σε μια "μπαταρία δοκιμασιών", παρόλο που η ομάδα ελέγχου ακολούθησε ένα δομημένο και προοδευτικό πρόγραμμα αποκατάστασης, εξακολουθούσε να υπάρχει ένα πολύ μεγάλο ποσοστό ασθενών που δεν κατάφερε να επιτύχει το όριο του 90% σε τουλάχιστον μία από τις δοκιμασίες σε κάθε χρονική στιγμή. Στους 24 μήνες, για παράδειγμα, τα δύο τρίτα στην ομάδα ελέγχου σε σύγκριση με λιγότερο από 20% στην ομάδα προχωρημένων που δεν πληρούσαν το ελάχιστο 90% του LSI σε τουλάχιστον μία από τις φυσικές δοκιμασίες.

Μίλα μου για σπασίκλες

Εκτός από τις προφυλάξεις που αναφέρθηκαν παραπάνω, η μελέτη αυτή είχε εξαιρετική οργάνωση. Έγιναν εκ των προτέρων υπολογισμοί ισχύος και συμπεριλήφθηκε ο απαιτούμενος αριθμός ασθενών. Πραγματοποιήθηκε ανάλυση με σκοπό τη θεραπεία και ένας ανεξάρτητος αξιολογητής που ήταν τυφλός ως προς την κατανομή των ομάδων συνέλεξε τα αποτελέσματα. Η μελέτη περιελάμβανε μικρό δείγμα, αλλά πέτυχε σημαντικά αποτελέσματα, τα οποία μπορούν να αξιοποιηθούν σε μελλοντικές μελέτες.

Οι χειρουργικές επεμβάσεις πραγματοποιήθηκαν από έναν μόνο χειρουργό και η μελέτη πραγματοποιήθηκε σε 2 διαφορετικά νοσοκομεία. Εξαιτίας αυτού, μπορούμε να υποθέσουμε ότι υπήρχε ομοιομορφία στις χειρουργικές επεμβάσεις. Η αποκατάσταση πραγματοποιήθηκε σε ιδιωτική κλινική εξωτερικών ασθενών και επιβλέπονταν, αν και δεν διευκρινίστηκε από ποιον.

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η επιβάρυνση των ασκήσεων δεν καθοριζόταν από τη δοκιμασία 1RM, αλλά "υπαγορευόταν κατά περίπτωση υποκειμενικά κατά τη διάρκεια της εισαγωγής του κάθε ασθενούς σε κάθε νέα άσκηση και της ανοχής του στην άσκηση και της ικανότητάς του να ολοκληρώνει τις επαναλήψεις που απαιτούνται για το σύνολο των ασκήσεων σε κάθε περίπτωση ". Αυτό μπορεί να έχει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα, αλλά ειδικά σε αυτούς τους πρόσφατα χειρουργημένους ασθενείς, ο έλεγχος 1RM θα ήταν ακατάλληλος στο πλαίσιο της επούλωσης του χιαστού συνδέσμου. Οι εξελίξεις βασίστηκαν σε συνδυασμό παραγόντων όπως:

• χρόνο από τη χειρουργική επέμβαση,
• ταυτόχρονη χειρουργική επέμβαση (στα πρώτα μετεγχειρητικά στάδια),
• την επάρκεια των δραστηριοτήτων που έχουν αναληφθεί μέχρι εκείνη τη στιγμή,
• έλεγχος του τετρακέφαλου,
• πόνος/εξάντληση και ROM του γόνατος (π.χ. η έναρξη της ποδηλασίας γενικά υπαγορευόταν από το αν η ενεργός ROM του γόνατος του ασθενούς ήταν επαρκής για μια πλήρη περιστροφή του πεντάλ).

Για να επιτραπεί η επιστροφή στον αθλητισμό (συνιστάται καθυστέρηση πέραν των 9 μηνών), ήταν απαραίτητη η αποκατάσταση της πλήρους ενεργητικής έκτασης του γόνατος και της ROM κάμψης LSI ⋝90%, ⋝90% LSI στη μέγιστη ισοκινητική δύναμη των εκτεινόντων και καμπτήρων του γόνατος και ⋝90% LSI στις δοκιμασίες άλματος. Αν και αυτό ήταν περισσότερο μια συμβουλή και δεν διευκρινίστηκε αν ακολουθήθηκε ή όχι.

Μηνύματα για το σπίτι

Ένα πρωτόκολλο ταχύτερης αποκατάστασης μετά την αποκατάσταση του ACLR δεν βλάπτει το μόσχευμα, καθώς δεν παρατηρήθηκαν διαφορές στα αποτελέσματα της χαλάρωσης μεταξύ της ομάδας που έλαβε πρόγραμμα ταχύτερης αποκατάστασης σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Βελτίωσε σημαντικά την αποκατάσταση της δύναμης και της λειτουργικής ικανότητας και περισσότεροι ασθενείς ήταν σε θέση να επιστρέψουν σε αθλήματα με περιστροφή 12 μήνες μετεγχειρητικά.

Αναφορά

Ebert JR, Edwards P, Joss B, Annear PT. Μια δομημένη πορεία αποκατάστασης με επιτάχυνση έναντι ελέγχου μετά την αποκατάσταση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου με τη χρήση αυτόλογων μηριαίων συνδέσμων καταδεικνύει προγενέστερη βελτίωση των φυσικών αποτελεσμάτων χωρίς αύξηση της χαλαρότητας του μοσχεύματος: Μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή. Phys Ther Sport. 2022 May 16;55:271-281. doi: 10.1016/j.ptsp.2022.05.005. Epub ahead of print. PMID: 35605339.