Εισαγωγή

Οι μύες μέγιστος και ελάχιστος γλουτιαίος είναι σημαντικοί για τη λειτουργία απαγωγής του ισχίου και για την αποδοτικότητα του βηματισμού. Ρήξεις των τενόντων τους αναγνωρίζονται όλο και περισσότερο ως συντελεστές του πλευρικού άλγους στο ισχίο και λειτουργικών περιορισμών, όπως μια απώλεια ισορροπίας τύπου Trendelenburg. Αν και η λειτουργία μπορεί να επηρεαστεί σοβαρά, απαιτώντας χειρουργική επέμβαση για την αποκατάσταση των κατεστραμμένων τενόντων, η βιβλιογραφία δεν διαθέτει αντικειμενικά και αξιόπιστα δεδομένα για τη δύναμη των απαγωγών του ισχίου πριν και μετά από χειρουργικές διαδικασίες. Οι περισσότερες αναφορές βασίστηκαν σε υποκειμενικά συστήματα βαθμολόγησης, όπως η κλίμακα MRC, γεγονός που περιορίζει την αναπαραγωγιμότητα. Επιπλέον, παρότι η χειρουργική αποκατάσταση στοχεύει στην επαναφορά της ακεραιότητας του τένοντα, δεν είναι σαφές αν αυτό μεταφράζεται σε ουσιαστική αποκατάσταση της λειτουργίας του μυός και αν η βαρύτητα της ρήξης επηρεάζει τα αποτελέσματα. Η μελέτη αυτή καλύπτει τα κενά αυτά, παρέχοντας αντικειμενικά δεδομένα δύναμης με δυναμόμετρο πριν και 1 χρόνο μετά από τη χειρουργική ανακατασκευή. Ως δευτερεύων στόχος, διερευνώνται τα λειτουργικά αποτελέσματα και οι προγνωστικοί παράγοντες.

Μέθοδοι

Διεξήχθη μια προοπτική μελέτη κοόρτης, σύμφωνα με τις οδηγίες STROBE, την περίοδο 2018–2023. Οι γυναίκες συμμετέχουσες με ρήξεις στους γλουτιαίους τένοντες, επιβεβαιωμένες με μαγνητική τομογραφία (MRI), παρακολουθήθηκαν από πριν από το χειρουργείο (αρχική/βάση) έως και 12 μήνες μετά την επέμβαση. Ήταν επιλέξιμες ρήξεις του τένοντα του μέσου γλουτιαίου (gluteus medius), με ή χωρίς ρήξη του ελάχιστου γλουτιαίου (gluteus minimus). Οι γυναίκες με ρήξεις αποκλειστικά του ελάχιστου γλουτιαίου τένοντα αποκλείστηκαν από τη μελέτη. Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν μόνο συμμετέχουσες που υποβλήθηκαν σε ανοικτή χειρουργική αποκατάσταση του τένοντα, οπότε πέρα από την αποκατάσταση του τένοντα δεν πραγματοποιήθηκε καμία άλλη επέμβαση. Συμπεριλήφθηκαν 24 υγιείς γυναίκες της ίδιας ηλικίας ως ομάδα ελέγχου.

Χειρουργική επέμβαση

Η χειρουργική επέμβαση πραγματοποιήθηκε με ανοικτή αποκατάσταση μέσω μιας απευθείας πλάγιας προσπέλασης. Οι ρήξεις του τένοντα επαναπροσδέθηκαν ανατομικά χρησιμοποιώντας άγκυρες οστού. Οι χειρουργοί ταξινόμησαν τις ρήξεις ενδοεγχειρητικά με βάση την ταξινόμηση Horsens σε ρήξεις πλήρους και μερικής πάχους.

Αποκατάσταση μετά από χειρουργείο

Φάση 1 (0–6 εβδομάδες):

Η έξοδος από το νοσοκομείο γινόταν συνήθως την ίδια ημέρα με την επέμβαση. Οι ασθενείς επιτρεπόταν να αρχίσουν να βαδίζουν (ambulation) με μερική φόρτιση 20 kg, χρησιμοποιώντας πατερίτσες, στις πρώτες 6 εβδομάδες. Η ενεργητική απαγωγή ή προσαγωγή απαγορευόταν. Κατά τις πρώτες αυτές 6 εβδομάδες, ο ασθενής εκτελούσε ασκήσεις στο σπίτι χωρίς φόρτιση (non-weight-bearing) για τον έλεγχο του οιδήματος και για ήπια ενεργοποίηση. 

Φάση 2 (6–12 εβδομάδες):

Σε αυτή τη δεύτερη φάση, η μετάβαση στην πλήρη φόρτιση επιτεύχθηκε σταδιακά, όταν το πρότυπο βάδισης αποκαταστάθηκε. Η αποκατάσταση ανατέθηκε σε συνεργαζόμενο τοπικό κέντρο φυσικοθεραπείας, σύμφωνα με ένα πρωτόκολλο που είχε συνταχθεί και επιβλεπόταν από έναν εξειδικευμένο φυσικοθεραπευτή από το χειρουργικό κέντρο. Σε αυτή τη φάση, οι προοδευτικές επιβαρύνσεις ήταν πιο εξατομικευμένες και παρακολουθούνταν από έναν τοπικό φυσικοθεραπευτή.

Φάση 3 (+12 εβδομάδες):

Από τις 12 εβδομάδες και μετά, η αποκατάσταση γινόταν κυρίως από τον ίδιο τον ασθενή, χωρίς να αναφέρεται δομημένη επίβλεψη φυσικοθεραπείας μέχρι την παρακολούθηση στους 1 χρόνο.

Μέτρα αποτελέσματος

1. Μετρήθηκε η μέγιστη ισομετρική ισχύς απαγωγής του ισχίου με χειροκίνητο δυναμόμετρο, σύμφωνα με ένα τυποποιημένο πρωτόκολλο (Kemp et al. 2013). Πραγματοποιήθηκαν τρεις δοκιμές, και καταγράφηκε η καλύτερη. Οι τυποποιημένες σημάνσεις εξασφάλισαν σταθερή τοποθέτηση του δυναμομέτρου και μέτρηση της ροπής (moment arm). Το μήκος της ροπής (moment arm) μετρήθηκε από τον άξονα της άρθρωσης περιστροφής μέχρι το σημείο εφαρμογής του αισθητήρα/μετατροπέα δύναμης για κάθε δοκιμή. Για την ισχύ απαγωγής του ισχίου, ο αισθητήρας δύναμης εφαρμόστηκε περιφερικά στο έξω τμήμα του κάτω ποδιού, 5 cm εγγύτερα από τον έξω σφυρό, με την ροπή (moment arm) να μετράται από τον μείζονα τροχαντήρα μέχρι το συγκεκριμένο σημείο. Για κάθε δοκιμή, ο υπολογισμός της ροπής (torque) έγινε με πολλαπλασιασμό της δύναμης (που μετρήθηκε σε Newtons (N) επί το μήκος της ροπής (moment arm), το οποίο μετρήθηκε σε μέτρα (m)· στη συνέχεια, τα δεδομένα κανονικοποιήθηκαν ως προς το σωματικό βάρος (που μετρήθηκε σε κιλά (kg)) για να εκφραστεί η τιμή σε Nm/kg. Όλες οι δοκιμές πραγματοποιήθηκαν αμφοτερόπλευρα. Η ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά δεν αναφέρθηκε ειδικά. 
2. Ο Δείκτης Συμμετρίας Άκρων (Limb Symmetry Index - LSI) υπολογίστηκε από απόλυτες μετρήσεις ισχύος κατά τη διάρκεια της ισομετρικής δοκιμασίας. Η ισχύς του πάσχοντος άκρου διαιρέθηκε με την ισχύ του ετερόπλευρου κάτω άκρου και πολλαπλασιάστηκε επί 100.
3. Το σημείο Trendelenburg εκτελέστηκε για να αξιολογηθεί η λειτουργία των απαγωγών του ισχίου. Ο ασθενής στάθηκε στο ένα πόδι για 30 δευτερόλεπτα, και ο εξεταστής, που στεκόταν πίσω από τον ασθενή, έβαλε τα χέρια του στις λαγόνιες ακρολοφίες για να παρατηρήσει αν υπήρχε πτώση της λεκάνης σε κάθε πλευρά. Θετικό αποτέλεσμα θεωρήθηκε η πτώση της λεκάνης στην αντίθετη πλευρά, κάτω από την οριζόντια γραμμή ανάμεσα στις δύο λαγόνιες ακρολοφίες.
4. Περιλαμβάνονταν αποτελέσματα που αναφέρθηκαν από τον ασθενή
   • Μέσος όρος πλευρικού άλγους ισχίου (NRS) τις τελευταίες 14 ημέρες σε ηρεμία, κατά τις δραστηριότητες της καθημερινής ζωής και στη χειρότερη τιμή πόνου.
   • Η λειτουργία του ισχίου, όπως μετράται με την Κοπεγχαγηνή Κλίμακα Έκβασης Ισχίου και Λαχωνίου (HAGOS)

Αποτελέσματα

Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν 36 ασθενείς και 24 υγιείς μάρτυρες. 

Τα δεδομένα από τη δυναμομετρική αξιολόγηση της ισχύος έδειξαν ότι οι ασθενείς αύξησαν τη μέγιστη ισχύ στην απαγωγή ισχίου της χειρουργημένης πλευράς 1 χρόνο μετά την αποκατάσταση του τένοντα του γλουτιαίου.

Οι συγγραφείς σημείωσαν ότι, 1 χρόνο μετά το χειρουργείο, το 61% έφτασε το 95% του εύρους αναφοράς για τη μέγιστη ισχύ της απαγωγής. 

Επιπλέον, ανέφεραν ότι το 69% των ασθενών έφτασε το υγιές επίπεδο αναφοράς ως προς την συμμετρία της ισχύος απαγωγής στο 1ετές follow-up.

Όταν οι συγγραφείς εξέτασαν πιο προσεκτικά ασθενείς με ρήξη του γλουτιαίου τένοντα μερικού έναντι πλήρους πάχους, ανέφεραν μια «τάση οι ασθενείς με ρήξη πλήρους πάχους να έχουν χαμηλότερη μυϊκή ισχύ από εκείνους με μερική ρήξη». Ωστόσο, πρόκειται για μη στατιστικά σημαντικό εύρημα. Παρόλα αυτά, ανέφεραν ότι το 73% όσων είχαν μερική ρήξη έφτασαν σε υγιή επίπεδα αναφοράς για την ισχύ απαγωγής του ισχίου, ενώ μόνο το 46% όσων είχαν ρήξη πλήρους πάχους το κατάφεραν.

Κατά την αξιολόγηση της σχέσης ανάμεσα στην αποκατάσταση της δύναμης και τη λειτουργικότητα, όπως εκτιμήθηκε με το σημείο Trendelenburg, παρατηρήθηκε ότι όσοι είχαν θετικό σημείο Trendelenburg στην παρακολούθηση 1 έτους είχαν σημαντικά χαμηλότερη μέγιστη ισχύ απαγωγής ισχίου σε σύγκριση με όσους είχαν αρνητικό τεστ (0.51 [0.42, 0.95] Nm/kg έναντι 0.80 [0.64, 1.06] Nm/kg, P = .021).

Ερωτήσεις και σκέψεις

Τα δεδομένα που αντλούμε από αυτήν την προοπτική μελέτη κοόρτης μπορούν να βοηθήσουν να διαμορφώσουμε την πρόγνωσή μας μετά το χειρουργείο, και περιέχουν σημαντικές πληροφορίες για το ποιες τιμές δύναμης μπορούν να θεωρηθούν φυσιολογικές ή παθολογικές. Μπορούμε επίσης να εκτιμήσουμε τα αναμενόμενα χρονικά περιθώρια αποκατάστασης της δύναμης από τέτοιες μελέτες, ειδικά όταν ο ασθενής μας έχει παρόμοια χαρακτηριστικά με εκείνα των συμμετεχόντων στην κοόρτη. Παρότι δεν υπήρξε σημαντική διαφορά στην αποκατάσταση της δύναμης μεταξύ των συμμετεχόντων με μερικές και πλήρους πάχους ρήξεις γλουτιαίων τενόντων μετά την αποκατάσταση, σε κάποιες περιπτώσεις η επάνοδος της λειτουργίας απαγωγής του ισχίου μπορεί να είναι ελαφρώς πιο αργή. Οι συγγραφείς περιγράφουν μια «τάση» οι ρήξεις πλήρους πάχους των γλουτιαίων τενόντων να αναρρώνουν πιο αργά, όσον αφορά την παραγωγή δύναμης, μετά από χειρουργική αποκατάσταση. Στην πραγματικότητα, η εξέταση της Εικόνας 3 δείχνει ότι όσοι έχουν μερική ρήξη προχωρούν πιο γρήγορα στην περιοχή αναφοράς του 95% που οι συγγραφείς ορίζουν ως τιμές «φυσιολογικής» δύναμης, ενώ όσοι έχουν ρήξη πλήρους πάχους φαίνεται να προσεγγίζουν αυτήν την περιοχή αναφοράς μόλις περίπου 1 χρόνο μετά το χειρουργείο. Άρα, αυτές οι πληροφορίες μας βοηθούν να κατευθύνουμε τις προσδοκίες του ασθενούς, να ενημερώνουμε την πρόγνωσή μας και να θέτουμε ρεαλιστικούς μακροπρόθεσμους στόχους.

Οι συγγραφείς αποτύπωσαν την ισομετρική δύναμη σε Nm/kg για να τυποποιήσουν τα αποτελέσματα, λαμβάνοντας υπόψη το μήκος της ροπής του συμμετέχοντα (moment arm) και το σωματικό του βάρος. Αν και είναι καλό να τυποποιούνται τα αποτελέσματα ώστε να γίνονται σωστές συγκρίσεις μεταξύ διαφορετικών ατόμων, δεν εκφράζουν όλα τα συστήματα μέτρησης της δύναμης τη δύναμη με τον ίδιο τρόπο. Πώς, λοιπόν, ξέρουμε ότι οι ασθενείς μας είναι συγκρίσιμοι με αυτές τις τιμές αναφοράς; 

Καθώς η μελέτη απέδιδε την ισχύ ως ροπή που κανονικοποιείται με τη σωματική μάζα, οι τιμές δύναμης από άλλους δυναμομέτρους πρέπει πρώτα να μετατραπούν σε Newtons, να πολλαπλασιαστούν με τη ροπή του ασθενούς (moment arm) και στη συνέχεια να διαιρεθούν με τη σωματική μάζα. Επομένως, οι ακατέργαστες τιμές δύναμης που εκφράζονται σε κιλά δεν είναι άμεσα συγκρίσιμες, εκτός αν χρησιμοποιείται η ίδια θέση εξέτασης, η ίδια τοποθέτηση του δυναμομέτρου και ο ίδιος υπολογισμός για το moment arm.

Παρακάτω θα δεις έναν τρόπο μετατροπής των αποτελεσμάτων δύναμης σε άλλες μονάδες.

Μίλα μου για σπασίκλες

Τα δεδομένα ισχύος από τους υγιείς συμμετέχοντες χρησιμοποιήθηκαν για να οριστεί ένα ενδεικτικό όριο αναφοράς για τη μέγιστη ισχύ απαγωγής του ισχίου. Οι συγγραφείς όρισαν το κατώτερο όριο του υγιούς διαστήματος αναφοράς ως την 5η εκατοστιαία θέση (percentile) της κατανομής των υγιών ελέγχων. Αυτό αντιστοιχεί στην τιμή κάτω από την οποία μόλις το 5% των υγιών ατόμων στο δείγμα ελέγχου έπεσε. Για την ισχύ απαγωγής του ισχίου, αυτό το όριο ήταν 0.624 Nm/kg. Κατά συνέπεια, οι ασθενείς που έφτασαν ή ξεπέρασαν τα 0.624 Nm/kg ταξινομήθηκαν ως εντός του υγιούς διαστήματος αναφοράς, ενώ όσοι βρίσκονταν κάτω από αυτήν την τιμή δεν έφτασαν το κατώτερο όριο των τιμών υγιούς αναφοράς. Ωστόσο, αυτό το όριο δεν θα πρέπει να ερμηνεύεται ως πλήρης αποκατάσταση ή ως μέσος «φυσιολογικός» βαθμός ισχύος· αντιπροσωπεύει μόνο το χαμηλότερο κατώτερο όριο των τιμών υγιούς αναφοράς.

Μήπως υπάρχει μια εύλογη «?» στο γιατί επιλέχθηκε το 5ο εκατοστημόριο. Κι αυτό ιδιαίτερα επειδή οι συγγραφείς, στη συνέχεια, υπολόγισαν τα ποσοστά των ασθενών που βρίσκονται πάνω από αυτό το όριο, καθώς και όσων πέτυχαν φυσιολογική συμμετρία άκρων. Καταρχάς, το συγκεκριμένο πλαίσιο αναφοράς βασίστηκε μόνο σε 24 υγιείς γυναίκες—οπότε, στην πράξη, μιλάμε για πολύ μικρό δείγμα για να οριστεί ένα όριο με βάση τον πληθυσμό. Αλλά το πιο σημαντικό: θα θεωρούσες τον εαυτό σου «αποκατεστημένο» όταν είσαι απλώς στο 5ο εκατοστημόριο; Μάλλον όχι, οπότε γιατί βάζουμε τόσο χαμηλό όριο για τους ασθενείς; Το 5ο εκατοστημόριο αντιπροσωπεύει το κατώτερο όριο των φυσιολογικών τιμών αναφοράς, όχι την «τυπική» ή πλήρη αποκατάσταση. Άτομα σε αυτό το επίπεδο παραμένουν υγιή, αλλά είναι ξεκάθαρα κάτω από τον μέσο όρο.

Δεν είναι απλώς θέμα ορολογίας∙ αλλάζει ολόκληρη η ερμηνεία, αφού ένα χαμηλό όριο για το «φυσιολογικό» διογκώνει την εικόνα της επιτυχίας της αποκατάστασης. Το «το 61% έφτασε το φυσιολογικό» ακούγεται καθησυχαστικό, αλλά στην πράξη πολλοί από αυτούς τους ασθενείς μπορεί να παραμένουν αδύναμοι σε σύγκριση με τον μέσο όρο υγιών ατόμων. Άρα, μια πιο ακριβής ερμηνεία είναι ότι το 61% των ασθενών έφτασε το χαμηλότερο αποδεκτό όριο ισχύος υ απαγωγής ισχίου σε υγιή άτομα—όχι απαραίτητα τον μέσο όρο, το βέλτιστο ή πλήρη λειτουργική ισχύ. Αυτή η διάκριση έχει κλινική σημασία, ειδικά επειδή η διάμεση τιμή της ισχύος απαγωγής ισχίου στους υγιείς συμμετέχοντες ήταν 0,92 Nm/kg, ενώ το όριο της 5ης εκατοστιαίας θέσης ήταν μόλις 0,624 Nm/kg.

Τα ευρήματα δείχνουν ότι πολλοί ασθενείς βελτιώθηκαν αρκετά ώστε να ξεπεράσουν ένα ελάχιστο όριο υγιούς αναφοράς, αλλά όχι απαραίτητα τόσο ώστε να επανέλθουν σε τυπική υγιή δύναμη. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό όταν θέτετε στόχους αποκατάστασης, επειδή η διακοπή της αποκατάστασης μόλις ο ασθενής περάσει την 5η εκατοστιαία θέση μπορεί να αφήσει αδιευκρίνιστα/χωρίς αντιμετώπιση ουσιαστικά υπολειπόμενα ελλείμματα δύναμης.

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Αυτή η προοπτική, διαχρονική μελέτη κοορτής δίνει εικόνα σχετικά με τα πρότυπα αποκατάστασης της λειτουργίας των απαγωγών του ισχίου μετά από ανακατασκευή του τένοντα του γλουτιαίου από το baseline έως και 1 έτος μετεγχειρητικά. Τα δεδομένα από ασθενείς που ήταν προγραμματισμένοι για μερική ή πλήρη αποκατάσταση ρήξης του μέσου γλουτιαίου (με ή χωρίς ταυτόχρονη ρήξη του τένοντα του ελάχιστου γλουτιαίου) συγκρίθηκαν με υγιείς μάρτυρες αντίστοιχης ηλικίας, ώστε να καθοριστούν χρονοδιαγράμματα για την αποκατάσταση της ισχύος. Μία κρίσιμη περιοριστική παράμετρος είναι το προκαθορισμένο ελάχιστο όριο για την επάνοδο σε «φυσιολογική» ισχύ. Οι συγγραφείς έθεσαν αυτό το όριο στην 5η εκατοστιαία θέση (percentile) των δεδομένων ισχύος από τους υγιείς μάρτυρες. Αν και είναι ένας καλός τρόπος για να τεθεί ένας στόχος, η 5η εκατοστιαία θέση δεν μπορεί να θεωρηθεί «φυσιολογική». Πιο συγκεκριμένα, θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ως το χαμηλότερο αποδεκτό όριο του «φυσιολογικού» και η ερμηνεία της ως πλήρους αποκατάστασης ενέχει κίνδυνο να υπερεκτιμηθούν τα πραγματικά μετεγχειρητικά αποτελέσματα των ασθενών.

Αναφορά

Bohn, M. B., Lange, J., Lund, B., Spoorendonk, K., & Kierkegaard, S. (2025). Λειτουργία απαγωγών ισχίου 1 έτος μετά από ανοικτή χειρουργική ανακατασκευή της πρόσφυσης του γλουτιαίου τένοντα. Jospt Open, 3(3), 302–309.