Εισαγωγή

Ο επιπολασμός των εκφυλιστικών ρήξεων μηνίσκου είναι σχετικά υψηλός και κυμαίνεται από 19-56%. Συχνά οι εκφυλιστικές ρήξεις μηνίσκου γίνονται συμπτωματικές, περιορίζοντας τη λειτουργικότητα στις καθημερινές δραστηριότητες. Για τη βελτίωση της εκπαίδευσης των ασθενών και της λήψης κλινικών αποφάσεων, καθώς και για την εκτίμηση της πρόγνωσης και τον εντοπισμό πιθανών στόχων για έγκαιρες παρεμβάσεις, ο προσδιορισμός των αναμενόμενων τροχιών βελτίωσης είναι σημαντικός. Ως εκ τούτου, η παρούσα μελέτη εξέτασε την πορεία της λειτουργίας του γόνατος σε εκφυλιστικές ρήξεις μηνίσκου σε διάστημα πέντε ετών.

Μέθοδοι

Διεξήχθη μια δευτερογενής διερευνητική ανάλυση της δοκιμής OMEX (Odense Oslo Meniscectomy versus Exercise). Η μελέτη περιελάμβανε ασθενείς με εκφυλιστικές ρήξεις έσω μηνίσκου με μαγνητική τομογραφία μεταξύ 35-60 ετών. Οι παρεμβάσεις της αρχικής RCT ήταν ένα θεραπευτικό πρόγραμμα άσκησης 12 εβδομάδων, δύο έως τρεις φορές την εβδομάδα, αποτελούμενο από ασκήσεις ενδυνάμωσης και νευρομυϊκές ασκήσεις ή αρθροσκοπική μερική μηνισκεκτομή με οδηγίες για απλές ασκήσεις στο σπίτι με στόχο τη βελτίωση του εύρους κίνησης του γόνατος και τη μείωση του οιδήματος. Καθώς η μελέτη OMEX δεν έδειξε διαφορές όσον αφορά τη μεταβολή των αποτελεσμάτων που αναφέρουν οι ασθενείς μεταξύ της ομάδας της αρθροσκοπικής μερικής μηνισκεκτομής και της ομάδας της άσκησης, τα δεδομένα και από τις δύο ομάδες συγκεντρώθηκαν.

Τα αποτελέσματα αυτής της δευτερογενούς ανάλυσης ήταν η αναφερόμενη από τον ασθενή λειτουργία του γόνατος και αξιολογήθηκε με τη χρήση του Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) κατά την έναρξη, 3, 12, 24 μήνες και 5 χρόνια. Το ερωτηματολόγιο KOOS αποτελείται από τις ακόλουθες υποκλίμακες: πόνος, άλλα συμπτώματα, δραστηριότητες καθημερινής ζωής (ADL), αθλητική και ψυχαγωγική λειτουργία (sport/rec) και ποιότητα ζωής (QOL) που σχετίζεται με το γόνατο, η κάθε μία βαθμολογείται από το 0 (χειρότερη) έως το 100 (καλύτερη). Για όλες τις υποκλίμακες του KOOS, πραγματοποιήθηκαν αναλύσεις πορείας για να δοθούν πληροφορίες σχετικά με την πορεία των περιορισμών και των βελτιώσεων στη λειτουργία του γόνατος που αναφέρουν οι ασθενείς σε διάστημα πέντε ετών.

Επιπλέον, δεδομένης της σημασίας της λειτουργίας σε αθλητικές και ψυχαγωγικές δραστηριότητες σε αυτόν τον πληθυσμό ασθενών, διερευνήθηκαν οι πιθανοί προγνωστικοί παράγοντες για την υποκλίμακα KOOS sport/rec και κατηγοριοποιήθηκαν σε δημογραφικούς παράγοντες, παράγοντες που σχετίζονται με τη λειτουργία του γόνατος και παράγοντες που σχετίζονται με τη νόσο.

• Οι δημογραφικοί παράγοντες περιλάμβαναν το φύλο, την ηλικία, το δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ), τα επίπεδα άγχους και κατάθλιψης (που αξιολογήθηκαν με την κλίμακα νοσοκομειακού άγχους και κατάθλιψης).
• Οι παράγοντες που σχετίζονται με τη λειτουργία του γόνατος που αξιολογήθηκαν ήταν η συνολική κλίμακα αξιολόγησης της αντιλαμβανόμενης λειτουργίας (0-100, από τη χειρότερη στην καλύτερη), ο πόνος στο γόνατο (KOOS pain), η μυϊκή δύναμη των τετρακέφαλων και των λαγονοκνημιαίων μυών (μέγιστη ροπή, κανονικοποιημένη για το σωματικό βάρος). Η απόδοση των κάτω άκρων αξιολογήθηκε με τρεις δοκιμασίες με ένα πόδι: άλμα με ένα πόδι για απόσταση, άλμα με χρόνο 6 μέτρων και μέγιστος αριθμός λυγισμών γονάτων σε 30 δευτερόλεπτα. Η τρέχουσα (τους τελευταίους 6 μήνες πριν από την ένταξη) και η προηγούμενη (πριν από τον τραυματισμό του μηνίσκου) συμμετοχή σε αθλήματα και άσκηση και ο συνολικός αριθμός ωρών ανά εβδομάδα συμπεριλήφθηκαν ως μέτρα σωματικής δραστηριότητας. Η σωματική δραστηριότητα κατηγοριοποιήθηκε με βάση τις συστάσεις του ΠΟΥ για εβδομαδιαία ποσότητα μέτριας έως έντονης σωματικής δραστηριότητας, με όριο τα 150 λεπτά/εβδομάδα.
• Οι παράγοντες που σχετίζονται με τη νόσο περιλάμβαναν τα πρότυπα ρήξης και εξώθησης του μηνίσκου, όπως εκτιμήθηκαν με μαγνητική τομογραφία.

Αποτελέσματα

Προσδιορίστηκαν τρεις τροχιές για τη λειτουργία του γόνατος σύμφωνα με τον ασθενή σε εκφυλιστικές ρήξεις μηνίσκου. Το 10-12% των συμμετεχόντων είχε χαμηλές, ελάχιστες βελτιώσεις, το 20-36% σημείωσε μέτριες, σταδιακές βελτιώσεις και το 53-70% πέτυχε υψηλές, πρώιμες βελτιώσεις. Οι διάφορες υποκλίμακες του KOOS χαρακτηρίστηκαν γενικά από παρόμοια μοτίβα αλλαγής.

Κατά τη διάρκεια της πενταετούς περιόδου, οι ασθενείς με τη χαμηλή πορεία παρουσίασαν κάποιες βελτιώσεις, ιδίως όσον αφορά τον πόνο και την ADL κατά KOOS (19,5 και 23,7 μονάδες καλύτερα), ενώ οι βελτιώσεις ήταν μικρότερες όσον αφορά τα συμπτώματα κατά KOOS, την άθληση/αναψυχή, την ποιότητα ζωής. Η μέτρια πορεία βελτίωσε καλύτερα όλες τις υποκλίμακες (μεταξύ 24,0 και 37,1 μονάδων), εκτός από τα συμπτώματα KOOS (12 μονάδες). Οι βελτιώσεις στην υψηλή τροχιά από την έναρξη έως τα 5 έτη ήταν κάπως μικρότερες, αλλά οι βαθμολογίες KOOS για τα πέντε έτη ήταν κοντά ή πάνω από 90 μονάδες για όλες τις υποκλίμακες.

Βασικά χαρακτηριστικά και συσχέτιση με τις αθλητικές/επαγγελματικές πορείες KOOS

Λαμβάνοντας υπόψη τους δημογραφικούς παράγοντες, ο υψηλότερος ΔΜΣ, το άγχος και τα συμπτώματα κατάθλιψης αύξησαν τον κίνδυνο να βρεθούν στην τροχιά χαμηλής, ελάχιστης βελτίωσης. Σε σύγκριση με την ομάδα υψηλής, πρώιμης βελτίωσης, υψηλότερος ΔΜΣ και συμπτώματα άγχους και κατάθλιψης βρέθηκαν επίσης στην ομάδα μέτριας, σταδιακής βελτίωσης.

Για τη λειτουργία που σχετίζεται με το γόνατο, όλοι οι παράγοντες εκτός από τη σωματική δραστηριότητα συσχετίστηκαν σημαντικά με την ομάδα χαμηλής, ελάχιστης βελτίωσης. Με την ομάδα υψηλής, πρώιμης βελτίωσης ως σημείο αναφοράς, η ομάδα χαμηλής, ελάχιστης βελτίωσης είχε μεγαλύτερο πόνο στο γόνατο, χειρότερη αντιληπτή λειτουργία του γόνατος, ασθενέστερη μυϊκή δύναμη των οπίσθιων μηριαίων και τετρακέφαλων μυών και χειρότερη επίδοση σε όλες τις λειτουργικές δοκιμασίες. Η πορεία μέτριας, σταδιακής βελτίωσης είχε τα ίδια βασικά χαρακτηριστικά με την ομάδα χαμηλής, ελάχιστης βελτίωσης, εκτός από τις επιδόσεις, όπου μόνο το άλμα με ένα πόδι για απόσταση και η δοκιμασία χρονομετρημένου άλματος 6 μέτρων συσχετίστηκαν.

Λαμβάνοντας υπόψη τους παράγοντες που σχετίζονται με τη νόσο, η εξώθηση του μηνίσκου και τα ακτινογραφικά σημάδια ΟΑ του γόνατος συσχετίστηκαν σημαντικά με την ένταξη στη χαμηλή τροχιά.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Δεν βρέθηκαν διαφορές μεταξύ της ομάδας παρέμβασης με άσκηση και της ομάδας αρθροσκόπησης της αρχικής μελέτης OMEX, γεγονός που υποδηλώνει ότι η άσκηση θα πρέπει να είναι η προτιμώμενη παρέμβαση σε ασθενείς μεταξύ 35 και 60 ετών με εκφυλιστικές ρήξεις μηνίσκου.

Παρατηρώντας το διάγραμμα 1, φαίνεται ότι δεν υπήρξε οπισθοδρόμηση προς το μέσο όρο. Κανονικά θα περιμένατε ότι οι ασθενείς με χειρότερες βαθμολογίες βελτιώνονται πολύ καλύτερα από τους ασθενείς με υψηλότερες βαθμολογίες. Αυτό ενισχύει και πάλι τη διαπίστωση των τριών διαφορετικών τροχιών βελτίωσης.

Μίλα μου για σπασίκλες

Η RCT στην οποία βασίστηκε αυτή η δευτερογενής ανάλυση καταχωρήθηκε εκ των προτέρων. Οι συγγραφείς τήρησαν τις κατευθυντήριες γραμμές STROBE για τη συστηματική αναφορά των αναλύσεών τους. Οι πιθανοί προγνωστικοί παράγοντες βασίστηκαν στη βιβλιογραφία. Το μέγεθος του δείγματος βασίστηκε στο πρωτεύον καταληκτικό σημείο στα δύο έτη στη δοκιμή OMEX. Καθώς δεν παρατηρήθηκαν διαφορές μεταξύ της ομάδας αρθροσκόπησης και της ομάδας άσκησης από τη μελέτη OMEX, τα δεδομένα συγκεντρώθηκαν για να αυξηθεί η ακρίβεια και η στατιστική ισχύς.

Οι συγγραφείς διερεύνησαν την προσαρμογή του μοντέλου και κατέδειξαν καλή προσαρμογή του μοντέλου. Πραγματοποιήθηκαν δύο αναλύσεις ευαισθησίας και η μορφή των τροχιών παρέμεινε σε μεγάλο βαθμό αμετάβλητη.

Μηνύματα για το σπίτι

Η πλειονότητα των ασθενών με εκφυλιστικές ρήξεις μηνίσκου θα παρουσιάσει πρώιμες βελτιώσεις μετά από 12 μήνες, όπου ο πόνος και η λειτουργία του γόνατος προσεγγίζουν τα φυσιολογικά δεδομένα για άτομα χωρίς πόνο στο γόνατο. Οι ασθενείς μπορούν να επιτύχουν κλινικά σημαντικές βελτιώσεις έως και 24 μήνες. Είναι σημαντικό να εντοπίζονται εγκαίρως όσοι δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία. Ειδικοί προγνωστικοί παράγοντες για κακή λειτουργία σε αθλητικές και ψυχαγωγικές δραστηριότητες ήταν ο υψηλότερος ΔΜΣ, το άγχος και η κατάθλιψη, ο μεγαλύτερος πόνος στο γόνατο, η κακή αντιληπτή λειτουργία του γόνατος, οι ασθενέστεροι τετρακέφαλοι και οπίσθιοι μηριαίοι, η χειρότερη απόδοση, η μεγαλύτερη εξώθηση μηνίσκου και τα ακτινογραφικά σημεία ΟΑ στο γόνατο.

Αναφορά

Berg, B., Roos, E. M., Kise, N. J., Engebretsen, L., Holm, I., & Risberg, M. A. (2021). Σε τροχιά επιτυχίας - 9 στα 10 άτομα με εκφυλιστική ρήξη μηνίσκου έχουν βελτιωμένη λειτουργία του γόνατος εντός 2 ετών μετά τη θεραπεία: δευτερογενής διερευνητική ανάλυση μιας τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης δοκιμής. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 51(6), 289-297.