Εισαγωγή

Σε αντίθεση με την αυχενική και την οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης, για τη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης διεξάγονται λιγότερες έρευνες. Για το λόγο αυτό, οι Heneghan et al. (2016) αποκάλεσαν τη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης "Σταχτοπούτα" της σπονδυλικής στήλης.
Κλινικά, ο πόνος στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης εμφανίζεται μεταξύ των επιπέδων C7-T1 και T12-L1 και συχνά, αλλά όχι αποκλειστικά, σχετίζεται με παθολογικές καταστάσεις όπως η οστεοπόρωση, η οστεοαρθρίτιδα, η νόσος Scheuermann και η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα(Briggs et al. 2009).

Η αυξημένη θωρακική κύφωση συνδέεται συχνά με "κακή" στάση του σώματος. Ταυτόχρονα, αυτή η κακή στάση του σώματος θεωρείται συνήθως ότι είναι η αιτία για τον πόνο που βιώνει ο ασθενής. Για το λόγο αυτό, συγκεντρώσαμε μελέτες που διερευνούν τη σχέση μεταξύ της στάσης του σώματος και του πόνου και συζητάμε τα ευρήματα στο βίντεο που ακολουθεί:

Με όλα αυτά να έχουν ειπωθεί, υπάρχουν ορισμένες καταστάσεις στις οποίες η στάση του σώματος και η εμβιομηχανική έχουν μεγαλύτερη σημασία:

Επιδημιολογία

Περίπου το 5% των ασθενών που παραπέμπονται σε εξωτερικά ιατρεία πόνου πάσχουν από θωρακικό πόνο (van Kleef et al. 2010). Σε μια δανική μελέτη, βρέθηκε επιπολασμός του θωρακικού πόνου κατά 1 έτος σε ποσοστό 13% σε άτομα ηλικίας μεταξύ 20 και 71 ετών(Leboef-Yde et al. 2009). Μια άλλη μελέτη των Briggs et al. (2009) περιγράφει έναν επιπολασμό του θωρακικού πόνου κατά τη διάρκεια της ζωής μεταξύ 3,7 και 77%, με υψηλότερο επιπολασμό στους νέους ενήλικες και στις ηλικιωμένες γυναίκες. Αναφέρουν επίσης ότι ο επιπολασμός 1 έτους κυμαίνεται από 3 έως 55% με τις περισσότερες επαγγελματικές ομάδες να έχουν μέση τιμή γύρω στο 30%.
Roquelaure et al. (2014) εξέτασαν τα ποσοστά επίπτωσης του θωρακικού πόνου και διαπίστωσαν ότι 5,2 ανά 100 άνδρες και 10 ανά 100 γυναίκες υπέφεραν από ένα νέο επεισόδιο θωρακικού πόνου. Αυτό που ήταν επίσης εντυπωσιακό είναι ότι ο πόνος στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης συχνά σχετιζόταν με πόνο στη μέση και στον αυχένα.

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη θωρακικού πόνου από το Roquelaure et al. (2014) ήταν η μεγαλύτερη ηλικία (OR 6,0 για ≥50 ετών), το ύψος (OR 2,2), η συχνή/διαρκής κάμψη του κορμού (OR 3,0), η έλλειψη περιόδου αποκατάστασης ή αλλαγής της εργασίας (OR 2,0) και η οδήγηση οχημάτων (OR 2,8). Στις γυναίκες, ο πόνος στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης συσχετίστηκε με υψηλό αντιληπτό σωματικό φόρτο εργασίας (OR 1,9). Παραδόξως, το υπερβολικό βάρος ή η παχυσαρκία μείωσε τον κίνδυνο (OR 0,5).

Δεν έχουν ακόμη δημοσιευθεί μελέτες σχετικά με την πορεία του πόνου στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης ή προγνωστικούς παράγοντες που εμποδίζουν ή επιταχύνουν την αποκατάσταση.

Διαλογή

Εκτός από τον έλεγχο για γενικές κόκκινες σημαίες όπως ο καρκίνος, οι λοιμώξεις, τα κατάγματα και η κεντρική νευρολογική παθολογία, υπάρχουν και κόκκινες σημαίες που αφορούν ειδικά τη θωρακική περιοχή. Επιπλέον, η γνώση των ειδικών συνδρόμων πόνου στη θωρακική περιοχή είναι σημαντική, καθώς μπορεί να είναι αναγκαία η (μη επείγουσα) παραπομπή στον γενικό ιατρό ή στον ορθοπεδικό για περαιτέρω θεραπεία.

Κατάγματα

Για τη θωρακική περιοχή, το σημείο ύπνου σε συνδυασμό με τη δοκιμασία κρούσης κλειστής γροθιάς πρέπει να χρησιμοποιείται για να αποκλειστεί ένα θωρακικό κάταγμα συμπίεσης.

Παραπεμπόμενος σπλαχνικός πόνος

Σύνδρομα θωρακικού πόνου

Σε ασθενείς με θωρακικό πόνο, η αιτία του πόνου μπορεί να είναι καλοήθης στο 80% περίπου των περιπτώσεων, εκ των οποίων ο μυοσκελετικός πόνος στο στήθος αντιπροσωπεύει σχεδόν το 50%(Stockendahl et al. 2010). Στη συνέχεια παρουσιάζουμε τα κλινικά σημεία και συμπτώματα των πιο συχνών μυοσκελετικών αιτιών του θωρακικού πόνου(Winzenberg et al. 2015):

Εκτός από το να ρωτάτε για τις γενικές και ειδικές κόκκινες σημαίες, καθώς και για τις διάφορες οδούς που μπορούν να προκαλέσουν αναφερόμενο πόνο στη θωρακική περιοχή, θα πρέπει πάντα να αξιολογείτε αν τα συμπτώματα του ασθενούς επηρεάζονται από την κίνηση. Επιπλέον, μια σοβαρή προοδευτική πορεία των ενοχλήσεων του ασθενούς μπορεί να αποτελεί άλλη μια ένδειξη σοβαρής υποκείμενης παθολογίας, η οποία καθιστά αναγκαία την παραπομπή του ασθενούς.

Πηγή της νοσηρότητας

Ανεπίσημα, η θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης θεωρείται κοινή πηγή πόνου του πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος σε ασθενείς που προσέρχονται στο γενικό ιατρείο, αν και δεν γνωρίζουμε στοιχεία για τη συχνότητα ή τον επιπολασμό.
Η νεύρωση των αρθρώσεων των οστών και των σπονδύλων υποδηλώνει ότι ο πόνος σε αυτές τις αρθρώσεις θα μπορούσε να αναφερθεί στον πρόσθιο θώρακα, αλλά αυτό δεν έχει δοκιμαστεί. Τα τμηματικά μοτίβα αναφοράς των μεσοσπονδυλίων συνδέσμων του θώρακα και των παρασπονδυλικών μυών (που νευρώνονται από τα οπίσθια ραβδία των νωτιαίων νεύρων) έχουν διερευνηθεί με τη χρήση ενέσεων υπερτονικού φυσιολογικού ορού, οι οποίες έδειξαν αναφορά στον πρόσθιο, πλάγιο και οπίσθιο θώρακα, καθώς και στα κατώτερα θωρακικά τμήματα που αναφέρονται χαμηλότερα στο θώρακα(Winzenberg et al. 2015).

Dreyfuss et al. (1994) αξιολόγησαν τα πρότυπα αναφοράς του πόνου στις θωρακικές ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις από το Τ3 έως το Τ11 σε ασυμπτωματικό πληθυσμό. Διαπίστωσαν ότι τα μοτίβα προκλητής παραπομπής συνάδουν με μια σημαντική επικάλυψη με τις περισσότερες θωρακικές περιοχές να μοιράζονται 3-5 διαφορετικές κοινές ζώνες παραπομπής. Η μελέτη παρέχει προκαταρκτικές ενδείξεις ότι οι θωρακικές αρθρώσεις μπορεί να είναι η πηγή του τοπικού, καθώς και του αναφερόμενου πόνου. Τα μοτίβα του αναφερόμενου πόνου είχαν ως εξής:

Σε όλα τα άτομα, κάθε άρθρωση προκαλούσε την πιο έντονη περιοχή προκλητού πόνου ένα τμήμα κάτω και ελαφρώς πλάγια από την άρθρωση που εγχύθηκε. Ο θωρακικός ζυγοαποφυσιακός πόνος δεν αναφερόταν σε περισσότερα από 2,5 τμήματα κάτω από την άρθρωση που εγχύθηκε, γεγονός που διαφέρει από την αυχενική και την οσφυϊκή περιοχή. Αυτές οι δύο περιοχές έχουν συνήθως μια πιο διάχυτη και ευρύτερη αναφορά του πόνου. Στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, καμία ζώνη αναφερόμενου πόνου δεν μπορούσε να αποδοθεί σε μία μόνο άρθρωση. Καθώς οι ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις νευρώνονται μονομερώς από τον έσω κλάδο του ραχιαίου βραχίονα, ο πόνος προκλήθηκε μόνο μονομερώς και δεν διέσχισε τη μέση γραμμή. Δεν παρατηρήθηκε πόνος στο πρόσθιο ή πλάγιο θωρακικό τοίχωμα, αν και οι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι η ζώνη αναφοράς του πόνου μπορεί να είναι ευρύτερη στα συμπτωματικά άτομα σε σύγκριση με τα ασυμπτωματικά άτομα.
Fukuit et al. (1997) συνέχισε τη μελέτη των Dreyfuss et al. (1994) και εξέτασαν τα πρότυπα αναφερόμενου πόνου για την αυχενικοθωρακική συμβολή από το C7-T1 έως το T2-T3 και το T11-T12 σε ασθενείς με οσφυαλγία. Προσθέτουν τις ακόλουθες ζώνες αναφερόμενου πόνου:

Σε αντίθεση με τις ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις, οι κοστοτραχηλικές αρθρώσεις νευρώνονται από τον πλάγιο κλάδο του ραχιαίου βραχίονα. Young et al. (2009) διερεύνησαν, επομένως, τα μοτίβα αναφερόμενου πόνου για τις κοστοτραχηλικές αρθρώσεις σε ασυμπτωματικούς εθελοντές. Οι συγγραφείς διαπίστωσαν ετερόπλευρες αισθήσεις πόνου οι οποίες παρέμειναν τοπικές στη στοχευόμενη άρθρωση. Μόνο ο πόνος από τις εγχύσεις Τ2 φάνηκε να αναφέρεται σε περίπου 2 σπονδυλικά τμήματα ανώτερα και κατώτερα από την άρθρωση-στόχο.
Παρόλο που οι χάρτες αναφοράς του πόνου μπορούν να βοηθήσουν στην προσέγγιση της θέσης της νωδότητας, όλοι οι προαναφερθέντες συγγραφείς τονίζουν ότι τα πρότυπα αναφοράς του πόνου της σπονδυλικής στήλης δεν επαρκούν για τον προσδιορισμό της ακριβούς πηγής της νωδότητας, λόγω της επικάλυψής τους.

Για να εξετάσετε το τμήμα της νωδότητας, μπορείτε να εκτελέσετε μια αξιολόγηση της μεσοσπονδυλικής κίνησης σε τρισδιάστατη έκταση για την άνω θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, ώστε να προκληθεί συμπίεση των προσβεβλημένων αρθρώσεων:

Η μέση και κάτω θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης μπορεί να εξεταστεί με την ακόλουθη τεχνική:

Για τις εγκάρσιες αρθρώσεις, μπορούν να εφαρμοστούν οι ακόλουθες τεχνικές για την άσκηση πίεσης στις αρθρικές κάψουλες:

Μια εναλλακτική λύση είναι η άσκηση μονομερούς πίεσης από την οπίσθια προς την πρόσθια κατεύθυνση (πίεση PA) με τον ασθενή σε πρηνή θέση.
Εάν ο οικείος πόνος του ασθενούς δεν αναπαράγεται κατά τη διάρκεια της προκλητικής δοκιμασίας, η πηγή της νωδότητας μπορεί να μην βρίσκεται εντός των αρθρώσεων των πλαγίων ή των εγκάρσιων αρθρώσεων, συμπεριλαμβανομένης της συσκευής της κάψας τους.

Δίπλα στην αρθρογενή νοσηρότητα, ο εξεταστής θα πρέπει να εξετάσει τις τοπικές αιτίες της νοσηρότητας, όπως οι μυοπεριτονιακές δομές που μπορούν να προκληθούν από την πίεση, τη διάταση και τη συστολή. Καθώς η υψηλή ένταση του πόνου, ο εκτεταμένος πόνος και η μεγαλύτερη διάρκεια του πόνου περιγράφονται ως γενικοί αρνητικοί προγνωστικοί παράγοντες(Artus et al. 2017) στις μυοσκελετικές παθήσεις, η γνώση σχετικά με την πηγή της νοσηρότητας θα μπορούσε να επιτρέψει στον θεραπευτή να επηρεάσει πιο συγκεκριμένα την εμπειρία πόνου του ασθενούς κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

Η θωρακική περιοχή έχει ονομαστεί η "Σταχτοπούτα" της σπονδυλικής στήλης για κάποιο λόγο: δεν υπάρχουν ισχυρά στοιχεία με τη μορφή τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών για φυσιοθεραπευτικές παρεμβάσεις σε ασθενείς με πόνο στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Αυτό σημαίνει ότι θα πρέπει να βασίσουμε τη θεραπευτική μας προσέγγιση εξ ολοκλήρου στα ευρήματα και τους προγνωστικούς παράγοντες που διαπιστώσαμε κατά τη διάρκεια του ιστορικού και της αξιολόγησης του ασθενούς.

Heneghan et al.  (2018) έδειξαν ότι τα άτομα που κάθονται περισσότερες από 7 ώρες την ημέρα και που είναι σωματικά δραστήρια για λιγότερο από 150 λεπτά την εβδομάδα παρουσιάζουν μειωμένη κινητικότητα του θώρακα.
Μια ανασκόπηση από τους Joshi et al. (2019) διαπίστωσε ότι η αυξημένη θωρακική κύφωση συσχετίστηκε θετικά με την παρουσία πρόσθιας στάσης του κεφαλιού. Αν και η κινητικότητα του θώρακα ήταν μειωμένη στον πληθυσμό με αυχενικό πόνο, η στάση του σώματος δεν συσχετίστηκε ομοιόμορφα με τον αυχενικό πόνο και την αναπηρία.

Έτσι, ενώ η στάση του σώματος μπορεί να μην συσχετίζεται με τον πόνο, η βιβλιογραφία δείχνει ότι:
- Μπορεί να σχετίζεται με ψυχολογικά ζητήματα όπως η κατάθλιψη και η χρόνια κόπωση(Wilkes et al. 2017) και η ψυχική υγεία αποτελεί γενικά αρνητικό προγνωστικό παράγοντα για την αποκατάσταση σε πολλές μυοσκελετικές διαταραχές.
- Η αυξημένη κύφωση περιορίζει την κινητικότητα πάνω από το κεφάλι(Barrett et al. 2016) και, ως εκ τούτου, μπορεί να περιορίσει την ικανότητα του ασθενούς σας να ασκεί αποτελεσματικά ορισμένα αθλήματα.

Στη συνέχεια θα σας παρουσιάσουμε ένα μείγμα προσεγγίσεων κινητοποίησης και ενίσχυσης που μπορείτε να εφαρμόσετε στην πράξη:

Κινητοποίηση του θώρακα

Aiken et al. (2013) παρουσιάζουν μια αναφορά περίπτωσης σχετικά με παρεμβάσεις κινητοποίησης σε ασθενή με χρόνιο θωρακικό πόνο. Χρησιμοποίησαν διαφορετικές τεχνικές κινητοποίησης, παρέχοντας προκαταρκτική υποστήριξη για τη χειροθεραπεία στον χρόνιο θωρακικό πόνο. Στη συνέχεια, θα σας παρουσιάσουμε διάφορες τεχνικές ΜΤ και αυτοκινητοποίησης για την άνω, τη μέση και την κάτω θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, συμπεριλαμβανομένων των εγκάρσιων και των οπισθοσπονδυλικών αρθρώσεων. Παρόμοια με την περιοχή του λαιμού, οι τεχνικές αξιολόγησης PIVM μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν ως τεχνικές θεραπείας. Για τη θεραπεία, χρησιμοποιήστε τους βαθμούς κινητοποίησης Maitland I-IV ανάλογα με το στόχο σας και την αντιδραστικότητα του ασθενούς.

Κινητοποίηση πλευρών

Θωρακική ενδυνάμωση

Pagé et al. (2018) συνέκριναν τη δυσκαμψία σε ασθενείς με θωρακικό πόνο με μια υγιή ομάδα. Παραδόξως, οι συγγραφείς διαπίστωσαν μείωση της συνολικής και της τελικής σπονδυλικής δυσκαμψίας στους συμμετέχοντες με θωρακικό πόνο σε σύγκριση με την υγιή ομάδα. Η ένταση του πόνου συσχετίστηκε σημαντικά και "μέτρια" μόνο με τους συντελεστές σπονδυλικής δυσκαμψίας σε ένα επίπεδο της σπονδυλικής στήλης. Θα αναφερθούμε σε αυτό με περισσότερες λεπτομέρειες στο κεφάλαιο για την οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης, αλλά μπορεί ο πόνος να μην οδηγεί αυτόματα σε αύξηση της μυϊκής δραστηριότητας και της δυσκαμψίας. Εν πάση περιπτώσει, ενώ οι προσεγγίσεις κινητοποίησης της σπονδυλικής στήλης μπορεί να μειώσουν τον πόνο μέσω νευροφυσιολογικών μηχανισμών, μπορεί να είναι απαραίτητο για ορισμένους ασθενείς να προσπαθήσουν να αυξήσουν τη δυσκαμψία. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με ασκήσεις ενδυνάμωσης. Ένα παράδειγμα διαφορετικών ασκήσεων μπορείτε να βρείτε εδώ:

Αναφορές

Aiken DL, Vaughn D. Η χρήση λειτουργικών και παραδοσιακών παρεμβάσεων κινητοποίησης σε έναν ασθενή με χρόνιο θωρακικό πόνο: μια αναφορά περίπτωσης. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2013 Aug 1;21(3):134-41.

Barrett E, O'Keeffe M, O'Sullivan K, Lewis J, McCreesh K. Σχετίζεται η στάση της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης με τον πόνο στον ώμο, το εύρος κίνησης και τη λειτουργία; Συστηματική ανασκόπηση. Χειροθεραπεία. 2016 Dec 1;26:38-46.

Boissonnault WG, Bass C. Παθολογική προέλευση του πόνου στον κορμό και τον αυχένα: μέρος ΙΙ-διαταραχές του καρδιαγγειακού και πνευμονικού συστήματος. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1990 Nov;12(5):208-15.

Bontrup C, Taylor WR, Fliesser M, Visscher R, Green T, Wippert PM, Zemp R. Ο πόνος στη μέση και η σχέση του με τη συμπεριφορά καθιστικής εργασίας μεταξύ των καθιστικών εργαζομένων γραφείου. Εφαρμοσμένη εργονομία. 2019 Nov 1;81:102894.

Briggs AM, Bragge P, Smith AJ, Govil D, Straker LM. Επιπολασμός και σχετιζόμενοι παράγοντες για τον πόνο στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης στον ενήλικο εργαζόμενο πληθυσμό: βιβλιογραφική ανασκόπηση. Περιοδικό επαγγελματικής υγείας. 2009:0903300066-.

Cho J, Lee E, Lee S. Κινητοποίηση και άσκηση κινητικότητας της άνω θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης έναντι κινητοποίησης και άσκησης σταθεροποίησης της άνω αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης σε άτομα με πρόσθια στάση του κεφαλιού: τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή. BMC μυοσκελετικές διαταραχές. 2017 Dec;18(1):525.

Christensen ST, Hartvigsen J. Σπονδυλικές καμπύλες και υγεία: συστηματική κριτική ανασκόπηση της επιδημιολογικής βιβλιογραφίας που ασχολείται με τις συσχετίσεις μεταξύ των καμπυλών της σπονδυλικής στήλης και της υγείας. Περιοδικό χειραγωγικής και φυσιολογικής θεραπευτικής. 2008 Nov 1;31(9):690-714.

Dreyfuss P, Tibiletti C, Dreyer SJ. Μοτίβα πόνου στις θωρακικές ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις. Μελέτη σε φυσιολογικούς εθελοντές. Σπονδυλική στήλη. 1994 Apr;19(7):807-11.

Ekstrom RA, Donatelli RA, Soderberg GL. Επιφανειακή ηλεκτρομυογραφική ανάλυση ασκήσεων για τον τραπεζοειδή και τον πρόσθιο σηραγγώδη μυ. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2003 May;33(5):247-58.

Fjellner A, Bexander C, Faleij R, Strender LE. Αξιοπιστία μεταξύ των εξεταστών στη φυσική εξέταση της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Περιοδικό χειραγωγικής και φυσιολογικής θεραπευτικής. 1999 Oct 1;22(8):511-6.

Fukui S, Ohseto K, Shiotani M. Μοτίβα πόνου που προκαλούνται από τη διάταση των θωρακικών ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων. Περιφερειακή αναισθησία και ιατρική του πόνου. 1997 Jul 1;22(4):332-6.

Goodman CC, Snyder TE. Διαφορική διάγνωση στη φυσικοθεραπεία. Εταιρεία WB Saunders, 2000. (Δεν υπάρχει άμεσος σύνδεσμος)

Heneghan NR, Rushton A. Κατανοώντας γιατί η θωρακική περιοχή είναι η περιοχή "Σταχτοπούτα" της σπονδυλικής στήλης. Χειροθεραπεία. 2016 Feb 1;21:274-6.

Heneghan NR, Baker G, Thomas K, Falla D, Rushton A. Ποια είναι η επίδραση της παρατεταμένης καθιστής εργασίας και της σωματικής δραστηριότητας στην κινητικότητα της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης; Μια μελέτη παρατήρησης σε νέους ενήλικες σε πανεπιστημιακό περιβάλλον του Ηνωμένου Βασιλείου. BMJ open. 2018 May 1;8(5):e019371.

Holder L. The effect of lumbar posture and pelvis fixation on back extensor torque and paravertebral muscle activation (Διδακτορική διατριβή, Auckland University of Technology).

Joshi S, Balthillaya G, Neelapala YR. Θωρακική στάση και κινητικότητα σε πληθυσμό με μηχανικό πόνο στον αυχένα: Ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Ασιατικό περιοδικό σπονδυλικής στήλης. 2019 Oct;13(5):849.

Langdon J, Way A, Heaton S, Bernard J, Molloy S. Σπονδυλικά κατάγματα συμπίεσης - νέα κλινικά σημεία που βοηθούν στη διάγνωση. The Annals of The Royal College of Surgeons of England. 2010 Mar;92(2):163-6.

Leboeuf-Yde C, Nielsen J, Kyvik KO, Fejer R, Hartvigsen J. Πόνος στην οσφυϊκή, θωρακική ή αυχενική περιοχή: έχουν σημασία η ηλικία και το φύλο; Μια πληθυσμιακή μελέτη 34.902 Δανών διδύμων ηλικίας 20-71 ετών. BMC μυοσκελετικές διαταραχές. 2009 Dec;10(1):39.

Lee DG. Βιομηχανική του θώρακα - ερευνητικά στοιχεία και κλινική εμπειρογνωμοσύνη. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2015 Jul 1;23(3):128-38.

Lindgren KA, Leino E, Manninen H. Δοκιμασία πλευρικής κάμψης με περιστροφή του αυχένα στη βραχιόνιο. Αρχεία φυσικής ιατρικής και αποκατάστασης. 1992 Aug 1;73(8):735-7.

Pagé I, Nougarou F, Lardon A, Descarreaux M. Μεταβολές στη σπονδυλική δυσκαμψία με χρόνιο θωρακικό πόνο: Συσχέτιση με τον πόνο και τη μυϊκή δραστηριότητα. PloS one. 2018;13(12).

Pan F, Firouzabadi A, Reitmaier S, Zander T, Schmidt H. Το σχήμα και η κινητικότητα της θωρακικής σπονδυλικής στήλης σε ασυμπτωματικούς ενήλικες - Μια συστηματική ανασκόπηση των in vivo μελετών. Περιοδικό εμβιομηχανικής. 2018 Sep 10;78:21-35.

Pecos-Martín D, de Melo Aroeira AE, Silva RV, de Tejada Pozo GM, Solano LR, Plaza-Manzano G, Gallego-Izquierdo T, Falla D. Άμεσες επιδράσεις της κινητοποίησης της θωρακικής σπονδυλικής στήλης στη δραστηριότητα των μυών της σπονδυλικής στήλης και στον πόνο σε ασθενείς με πόνο στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης: μια προκαταρκτική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή. Φυσικοθεραπεία. 2017 Mar 1;103(1):90-7.

Proulx AM, Zryd TW. Κωστοχονδρίτιδα: διάγνωση και θεραπεία. Αμερικανός οικογενειακός γιατρός. 2009 Sep 15;80(6).

Puentedura EJ, Cleland JA. Προς μια μεγαλύτερη εκτίμηση των προκλήσεων της χειροθεραπείας στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. The Journal of manual & manipulative therapy. 2015 Jul;23(3):121.

Roquelaure Y, Bodin J, Ha C, Le Marec F, Fouquet N, Ramond-Roquin A, Goldberg M, Descatha A, Petit A, Imbernon E. Επίπτωση και παράγοντες κινδύνου για πόνο στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης στον εργαζόμενο πληθυσμό: η γαλλική μελέτη Pays de la Loire. Φροντίδα και έρευνα για την αρθρίτιδα. 2014 Nov;66(11):1695-702.

Sikandar S, Dickenson AH. Σπλαχνικός πόνος - τα μέσα και τα έξω, τα πάνω και τα κάτω. Σύγχρονη άποψη στην υποστηρικτική και παρηγορητική φροντίδα. 2012 Mar;6(1):17.

Stochkendahl MJ, Christensen HW. Θωρακικός πόνος σε εστιακές μυοσκελετικές διαταραχές. Ιατρικές κλινικές. 2010 Mar 1;94(2):259-73.

Svavarsdottir AE, Jónasson MR, Gudmundsson GH, Fjeldsted K. Chest pain in family practice. Διάγνωση και μακροχρόνια έκβαση σε κοινοτικό περιβάλλον. Καναδός οικογενειακός γιατρός. 1996 Jun;42:1122.

Van Kleef M, Stolker RJ, Lataster A, Geurts J, Benzon HT, Mekhail N. 10. Θωρακικός πόνος. Πρακτική του πόνου. 2010 Jul;10(4):327-38.

Verdon F, Herzig L, Burnand B, Bischoff T, Pecoud A, Junod M, Mühlemann N, Favrat B. Θωρακικός πόνος στην καθημερινή πρακτική: εμφάνιση, αιτίες και αντιμετώπιση. Swiss Medical Weekly. 2008;138(23-24):340-7.

Walker BF, Koppenhaver SL, Stomski NJ, Hebert JJ. Αξιοπιστία μεταξύ των διαγωνιζομένων στην ψηλάφηση της κίνησης στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Συμπληρωματική και εναλλακτική ιατρική βασισμένη σε στοιχεία. 2015;2015.

Winzenberg T, Jones G, Callisaya M. Μυοσκελετικός πόνος στο θωρακικό τοίχωμα. Αυστραλός οικογενειακός γιατρός. 2015 Aug;44(8):540.

Wilkes C, Kydd R, Sagar M, Broadbent E. Η όρθια στάση βελτιώνει την επίδραση και την κόπωση σε άτομα με καταθλιπτικά συμπτώματα. Εφημερίδα της θεραπείας συμπεριφοράς και της πειραματικής ψυχιατρικής. 2017 Mar 1;54:143-9.

Young BA, Gill HE, Wainner RS, Flynn TW. Μοτίβα πόνου στις θωρακικές κοστοτραχηλικές αρθρώσεις: μελέτη σε φυσιολογικούς εθελοντές. BMC μυοσκελετικές διαταραχές. 2008 Dec;9(1):140.