Μελέτη περίπτωσης
Ο Κέβιν είναι ένας 48χρονος δρομέας, ο οποίος έχει ολοκληρώσει πολλούς μαραθώνιους την τελευταία δεκαετία. Εδώ και 8 μήνες έχει εμφανίσει ασαφή πόνο στην κάτω κοιλιακή χώρα και στη βουβωνική χώρα, καθώς και πόνο μπροστά από τη λεκάνη, ο οποίος ξεκίνησε κατά τη διάρκεια της προπόνησης για έναν υπερμαραθώνιο αγώνα. Τα αποτελέσματα της απεικόνισης επιβεβαίωσαν τη διάγνωση της οστεΐτιδας του εφηβαίου και η κατάστασή του δεν έχει βελτιωθεί παρά την εκτεταμένη αποκατάσταση, τη θεραπεία μαλακών μορίων, τα συμπληρωματικά μέτρα όπως η θεραπεία συμπίεσης κ.λπ.
Πώς διαχειρίζεστε λοιπόν έναν ασθενή σαν τον Κέβιν;
Τι είναι η Osteitis Pubis;
Η ηβική οστεΐτιδα αναφέρεται σε ένα μη μολυσματικό, φλεγμονώδες σύνδρομο υπερβολικής χρήσης που επηρεάζει την ηβική σύμφυση και τους γύρω μαλακούς ιστούς, όπως το μυϊκό σύστημα και τις περιτονίες, κυρίως σε άτομα που συμμετέχουν σε έντονες αθλητικές δραστηριότητες. Μπορεί επίσης να εμφανιστεί σε γυναίκες μετά τον τοκετό ή μετά από ορισμένες χειρουργικές επεμβάσεις στην κάτω κοιλιακή χώρα. Περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον ουρολόγο Beer το 1924, ως επιπλοκή των υπερηβικών επεμβάσεων.
Οι αθλητές που αναπτύσσουν ηβική οστεΐτιδα συνήθως συμμετέχουν σε αθλήματα που προκαλούν στρεπτικές/διατμητικές δυνάμεις στη λεκάνη, όπως το ποδόσφαιρο, το ράγκμπι, το χόκεϊ επί πάγου και το αμερικανικό ποδόσφαιρο. Συχνά, η κατάσταση αυτή συνοδεύεται από συνοδές παθολογικές καταστάσεις, όπως δυσλειτουργία της ιερολαγόνιας άρθρωσης, αθλητική ηπαλγία (αθλητική κήλη), μηρο-ακρωμιοκοιλιακή πρόσκρουση (FAI), τενοντοπάθεια των προσαγωγών και αδυναμία των μυών του πυρήνα και των σταθεροποιητών της πυέλου(Beatty 2012).
Συχνά ο πόνος της οστεΐτιδας χρειάζεται περισσότερο από 12 μήνες για να υποχωρήσει και αποτελεί σημαντική αιτία αναπηρίας στον αθλητικό πληθυσμό(Morelli & Weaver 2005). Εάν δεν αντιμετωπιστεί επαρκώς, η κατάσταση αυτή μπορεί να οδηγήσει σε πρόωρο τερματισμό της αθλητικής καριέρας.
Παθοφυσιολογία
Η ηβική οστεΐτιδα θεωρείται ότι είναι μια κάκωση λόγω καταπόνησης των περι-συμφυσητικών ηβικών οστών που οφείλεται σε αυξημένη καταπόνηση της πρόσθιας λεκάνης(Hiti et al. 2011). Οι βιοψίες οστού του ανώτερου ηβικού ραμμού σε ασθενείς έδειξαν το σχηματισμό νέου υφαντού οστού, οστεοβλαστών και νεοαγγείωση, με απουσία φλεγμονωδών κυττάρων και χωρίς ενδείξεις οστεονέκρωσης, γεγονός που συνάδει με τραυματισμό από οστική καταπόνηση(Verall et al. 2008). Ωστόσο, υπάρχουν επίσης αναφορές για λοιμώδεις αιτιολογίες και οστεομυελίτιδα του εφηβαίου, οι οποίες μπορεί να παρουσιάζονται με παρόμοιο τρόπο(Pham & Scot, 2007).
Οι χρόνιες περιπτώσεις οστεΐτιδας του εφηβαίου (> 6 μήνες) μπορεί να παρουσιάζουν κυστικές αλλαγές, σκλήρυνση ή διεύρυνση της σύμφυσης στις ακτινογραφίες AP της πυέλου. Μια ακτινογραφία πυέλου AP με στάση 1 ποδιού (άποψη Flamingo) μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση της σχετικής ηβικής αστάθειας. Η διεύρυνση (>7mm) ή η κατακόρυφη μετατόπιση (>2mm) υποδηλώνει αστάθεια στην ηβική σύμφυση(Garras et al. 2008).
Κλινικά συμπτώματα
Το πιο συνηθισμένο σύμπτωμα της ηβικής οστεΐτιδας είναι ο πόνος στο μπροστινό μέρος της λεκάνης. Ο πόνος είναι συχνά κεντρικός, αν και μπορεί να είναι χειρότερος στη μία πλευρά από την άλλη. Μπορεί επίσης να ακτινοβολεί στον ένα μηρό ή στη βουβωνική χώρα. Τα συνήθη παράπονα περιλαμβάνουν τα εξής:
- Πόνος που εντοπίζεται πάνω από τη σύμφυση και ακτινοβολεί προς τα έξω
- Πόνος στους προσαγωγούς ή πόνος στην κάτω κοιλιακή χώρα που στη συνέχεια εντοπίζεται στην ηβική περιοχή
- Ο πόνος επιδεινώνεται από δραστηριότητες όπως το τρέξιμο, η περιστροφή σε 1 πόδι, η κλοτσιά ή η ώθηση για αλλαγή κατεύθυνσης, καθώς και από την πλάγια κατάκλιση.
- Πόνος που εμφανίζεται με το περπάτημα, το ανέβασμα σκαλοπατιών, το βήχα ή το φτέρνισμα
- Αίσθηση κλικ ή σκάσιμο κατά την έγερση από καθιστή θέση ή κατά την ανατροπή στο κρεβάτι.
- Οι ασθενείς θα έχουν σημειακή ευαισθησία στην ψηλάφηση ακριβώς πάνω από την ηβική σύμφυση.
Ειδικές δοκιμασίες φυσικής εξέτασης που μπορεί να προκαλέσουν τον κλασικό πόνο περιλαμβάνουν τη δοκιμασία "ηβικό ελατήριο" και τη δοκιμασία "πλευρική συμπίεση", όπως φαίνεται στον πίνακα 1. Ένα θετικό εύρημα είναι ο πόνος που αναπαράγεται στην ηβική σύμφυση κατά τον ελιγμό πρόκλησης.
Πίνακας 1 (Εξετάσεις φυσικής εξέτασης στην Osteitis Pubis)
Διαφορική διάγνωση
Υπάρχουν πολλαπλές αιτίες βουβωνικού πόνου στους δρομείς, όπως βουβωνοκήλη, κάταγμα καταπόνησης του ηβικού ραχίου, ενδοαρθρική νόσος του ισχίου, ουρογεννητική νόσος και οστεομυελίτιδα. Μια βασική διαφορική διάγνωση για τον πόνο στη βουβωνική χώρα είναι η αθλητική κήλη (που ονομάζεται επίσης βουβωνοκήλη Gilmore, αθλητική ηπαλγία ή διαταραχή της βουβωνικής χώρας). Ο όρος "αθλητική κήλη" έχει αποκτήσει ευρεία αποδοχή στο γενικό πληθυσμό λόγω της συχνής χρήσης του στα μέσα ενημέρωσης για την περιγραφή χρόνιου βουβωνοκήλης σε αθλητές. Ωστόσο, ο όρος "αθλητική κήλη" είναι παραπλανητικός, καθώς δεν πρόκειται για πραγματική κήλη αλλά για τραυματισμό του μυϊκού πυρήνα και υποδηλώνει ένα ελάττωμα των μαλακών μορίων του οπίσθιου κοιλιακού τοιχώματος και τον πόνο που το συνοδεύει. Συνήθως, εμπλέκονται οι τένοντες των λοξών μυών, ο τένοντας του συνδέσμου ή η εγκάρσια περιτονία. Για να αναπαραχθεί ο πόνος της αθλητικής κήλης, ο ασθενής πρέπει να εκτελέσει ένα κάθισμα με αντίσταση, ενώ ο εξεταστής ψηλαφεί το σημείο που εισέρχεται ο ορθός κοιλιακός μυς.
ΤΡΈΞΙΜΟ ΑΠΟΤΟΞΊΝΩΣΗΣ 2.0: ΑΠΌ ΤΟΝ ΠΌΝΟ ΣΤΗΝ ΑΠΌΔΟΣΗ
Ο ΑΠΌΛΥΤΟΣ ΠΌΡΟΣ ΓΙΑ ΚΆΘΕ ΘΕΡΑΠΕΥΤΉ ΠΟΥ ΕΡΓΆΖΕΤΑΙ ΜΕ ΔΡΟΜΕΊΣ
Απεικόνιση
Οι ακτινογραφίες ασθενών με οστεϊτιδα του εφηβαίου δείχνουν συνήθως μια ακανόνιστη ηβική σύμφυση με σκληρωτικά (παχιά) οστικά άκρα και ενδείξεις χρόνιας φλεγμονής. Η μαγνητική τομογραφία συνήθως δεν είναι απαραίτητη για τη διάγνωση, αλλά θα δείξει φλεγμονή της άρθρωσης και του περιβάλλοντος οστού.
Στρατηγικές διαχείρισης
Η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση είναι σημαντικές, καθώς ο τραυματισμός αυτός μπορεί να οδηγήσει σε υψηλό βαθμό αναπηρίας και να στερηθεί το χρόνο άσκησης ενός αθλήματος. Η αρχική θεραπεία είναι συντηρητική με σχετική ανάπαυση, τροποποίηση της δραστηριότητας, πρόγραμμα προοδευτικής φόρτισης και συστηματική θεραπεία με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα για την ανακούφιση του πόνου.
Πρόγραμμα αποκατάστασης (προοδευτική φόρτωση)
Οι ασκήσεις του πυρήνα και της οσφυϊκής μοίρας και η προοδευτική ενδυνάμωση των προσαγωγών αποτελούν βασικά συστατικά του προγράμματος αποκατάστασης. Σε περιπτώσεις ταυτόχρονης δυσλειτουργίας του πυελικού εδάφους, μπορεί επίσης να εξεταστεί το ενδεχόμενο θεραπείας του πυελικού εδάφους. Η χρήση σορτς συμπίεσης μπορεί να είναι χρήσιμη σε ορισμένους ασθενείς για τον έλεγχο του πόνου.
Focus Shockwave για την αναγέννηση των οστών
Τα κρουστικά κύματα εστίασης είναι ένας καθιερωμένος τρόπος θεραπείας για τραυματισμούς από οστική καταπόνηση(Moretti et al. 2009). Σε μια πρόσφατη RCT, φάνηκε ότι το κρουστικό κύμα εστίασης μείωσε σημαντικά τον πόνο σε αθλητές με οστεϊτιδα του ηβικού ιστού και επέτρεψε την επιστροφή στο παιχνίδι εντός 3 μηνών από τον τραυματισμό(Schoberl et al. 2017).
Για να μάθετε περισσότερα σχετικά με την τεκμηριωμένη εφαρμογή των κρουστικών κυμάτων στον κλινικό πληθυσμό, κάντε κλικ ΕΔΩ.
Θεραπεία με ενέσεις για ανακούφιση από τον πόνο
Σε χρόνιες περιπτώσεις που δεν ανταποκρίνονται στην αποκατάσταση ή στα κρουστικά κύματα FOCUS, η θεραπεία με ενέσεις, όπως τα κορτικοστεροειδή και η προλονοθεραπεία, θα μπορούσε να είναι χρήσιμη για την ανακούφιση του πόνου(Choi et al. 2011).
Χειρουργική επέμβαση ως έσχατο καταφύγιο
Στη βιβλιογραφία έχουν περιγραφεί πολλαπλές χειρουργικές επεμβάσεις, που κυμαίνονται από τον απλό καθαρισμό έως τη σύντηξη της συμφυτικής άρθρωσης. Η πλειονότητα των χειρουργικών επεμβάσεων θεωρούνται επεμβάσεις διάσωσης με περιορισμένη αποτελεσματικότητα και προορίζονται αποκλειστικά για τις πιο δύσκολες περιπτώσεις.
Για περισσότερες πληροφορίες, παρακολουθήστε αυτό το podcast με τον Matthew Boyd (Osteitis Pubis: Πόνος στο ηβικό οστό σε δρομείς):
Για να μάθετε περισσότερα σχετικά με τη διαχείριση των δρομέων με τραυματισμούς, συμπεριλαμβανομένης της αρχικής αποκατάστασης, της διαχείρισης της επιβάρυνσης, της προπόνησης ενδυνάμωσης και της επανεκπαίδευσης στο τρέξιμο, ελέγξτε το ολοκληρωμένο διαδικτυακό μάθημα αποκατάστασης δρομέων με πρόσβαση σε όλες τις πληροφορίες που σχετίζονται με την αποκατάσταση των τραυματισμών στο τρέξιμο.
Καλύπτω λεπτομερώς τη διαχείριση της Osteitis Pubis και άλλων δύσκολων τραυματισμών που σχετίζονται με το τρέξιμο στο ONLINE ΜΑΘΗΜΑ ΤΡΕΞΙΜΑΤΟΣ με δρομείς, καθώς και την επιστροφή στο τρέξιμο, μετά από τραυματισμούς στο ισχίο και τη βουβωνική χώρα.
Ευχαριστώ πολύ για την ανάγνωση!
Στην υγειά μας,
Benoy
Αναφορές
Beatty, T. (2012). Οστεΐτιδα του εφηβαίου σε αθλητές. Current sports medicine reports, 11(2), 96-98.
