Τελευταία, κατηγορηθήκαμε (ψευδώς) από έναν γνωστό φυσιοθεραπευτή στα μέσα κοινωνικής δικτύωσης ότι "προωθούσαμε ξεκάθαρα τις ειδικές ορθοπεδικές δοκιμές". Και ναι, για έναν εξωτερικό θεατή μπορεί να φαίνεται έτσι, καθώς το κανάλι μας στο YouTube περιλαμβάνει βασικά όλες τις ορθοπεδικές εξετάσεις που υπάρχουν εκεί έξω. Σε αυτό το ιστολόγιο, θα εξηγήσουμε τη στάση μας σχετικά με τις ειδικές ορθοπεδικές εξετάσεις, το νόημα και το μη νόημα και πώς να τις χρησιμοποιήσετε στην πράξη!
Αν προτιμάτε να παρακολουθείτε αντί να διαβάζετε, μπορείτε επίσης να δείτε το βίντεο στο οποίο βασίζεται αυτή η ανάρτηση στο blog εδώ, το οποίο δημοσιεύσαμε ήδη το 2019:
Πώς ξεκίνησαν όλα
Ο Andreas και εγώ ξεκινήσαμε το κανάλι μας στο YouTube το 2013, όταν ήμασταν δευτεροετείς φοιτητές. Ο αρχικός στόχος ήταν να βοηθήσουμε τους πρωτοετείς φοιτητές να εξασκηθούν στην ορθοπεδική αξιολόγηση, παρέχοντάς τους βίντεο υψηλής ποιότητας που κάλυπταν το περιεχόμενο που εξασκούσαμε μαζί τους κατά τη διάρκεια των διδασκαλιών. Προφανώς, είχαμε μικρή εμπειρία, αλλά καθώς σχεδόν όλες οι ορθοπεδικές εξετάσεις περιγράφονται σχολαστικά σε επιστημονικές εργασίες, μπορούσαμε να βασίσουμε το περιεχόμενο του βίντεο στη βιβλιογραφία.
Δεν γνωρίζαμε τότε ότι το κανάλι μας θα εκτοξευόταν σε τόσο γρήγορο χρόνο και ότι θα γινόμασταν ευρέως γνωστοί ως οι "τύποι των δοκιμών". Με την αυξανόμενη εμπειρία και γνώση συνειδητοποιούσαμε όλο και περισσότερο τους περιορισμούς των "ισχυρών" ειδικών δοκιμών. Ταυτόχρονα, θέσαμε ως αποστολή μας τη δημιουργία ενός εκτεταμένου αποθετηρίου που θα περιλαμβάνει ουσιαστικά όλες τις ορθοπεδικές εξετάσεις για τους ακόλουθους λόγους:
- Οι φοιτητές φυσικοθεραπείας (και άλλων επαγγελμάτων) σε όλο τον κόσμο πρέπει να τις μάθουν και να τις εξασκήσουν και θέλουμε να τους παρέχουμε μια αξιόπιστη πηγή
- Καλύπτοντας όλες τις ορθοπεδικές εξετάσεις, μπορούμε να παρέχουμε δεδομένα σχετικά με τις διαγνωστικές ιδιότητες κάθε εξέτασης (στην αρχή των βίντεο) και να εξηγήσουμε την αξία κάθε εξέτασης στην κλινική πρακτική. Με αυτόν τον τρόπο μπορούμε να αυξήσουμε την ευαισθητοποίηση σχετικά με τη χρησιμότητα και τους περιορισμούς κάθε εξέτασης.
Πόσο καλές είναι πραγματικά οι ειδικές εξετάσεις;
Στο δικό μας e-book, έχουμε δημοσιεύσει πάνω από 300 διαφορετικές ορθοπεδικές φυσικές δοκιμασίες ή "ειδικές δοκιμασίες". Ωστόσο, τα περισσότερα από αυτά τα τεστ δεν είναι τόσο ιδιαίτερα και είναι καλό να μιλήσουμε και για τους περιορισμούς τους. Μπορεί να σας εκπλήσσει, αλλά ο Αντρέας και εγώ προσωπικά δεν χρησιμοποιούμε πολλές φυσικές δοκιμασίες στην πράξη, αλλά θα έρθουμε σε αυτό σε λίγο.
Αν εξετάσουμε την κλινική αξία αυτών των δοκιμών, έχουμε χαρακτηρίσει σχεδόν τα δύο τρίτα ως αδύναμα ή άγνωστα. Μόνο το 7% του συνόλου των δοκιμών έχει λάβει ισχυρή τιμή ως μεμονωμένη δοκιμή. Οι συνάδελφοί μας Chad Cook και Eric Hegedus κατέληξαν σε ένα ελαφρώς αυστηρότερο συμπέρασμα και διαπίστωσαν ότι μόνο το 4% των εξετάσεων που αξιολόγησαν έχουν υψηλή κλινική χρησιμότητα.
Καθώς το ζήτησαν πολλοί οπαδοί, δημιουργήσαμε μια λίστα αναπαραγωγής στο YouTube με εξετάσεις με υψηλή κλινική αξία.
Μόνο το 7% όλων των δοκιμών έχει λάβει ισχυρή τιμή ως μεμονωμένη δοκιμή
Γιατί, λοιπόν, οι περισσότερες δοκιμές έχουν τόσο αδύναμες επιδόσεις; Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι ειδικές δοκιμές δεν είναι αρκετά συγκεκριμένες για να προκαλέσουν μόνο μία δομή. Στη δοκιμασία του άδειου κουτιού, για παράδειγμα, 8 άλλοι μύες είναι εξίσου ενεργοί με τον υπερακάνθιο(Boettcher et al. 2009). Έτσι, όταν προκαλείται πόνος, το τεστ δεν σας λέει απαραίτητα ποια είναι η πηγή του, διότι θα μπορούσε να είναι οποιοσδήποτε από τους ενεργοποιημένους μύες. Εκτός από το γεγονός ότι πολλά τεστ δεν έχουν αξιολογηθεί καθόλου ως προς την αξιοπιστία ή την ακρίβειά τους, πολλές μελέτες ακρίβειας ενέχουν υψηλό κίνδυνο μεροληψίας. Το πρόβλημα στις περισσότερες περιπτώσεις είναι ότι ο χρυσός κανόνας ήταν ανεπαρκής ή οι μελέτες έγιναν με αναδρομικό τρόπο, όπως αναφέρουν οι Cook et al. (2017).
Οι ειδικές εξετάσεις είναι άχρηστες;
Εάν είστε ενεργός στα μέσα κοινωνικής δικτύωσης, πιθανώς έχετε δει ότι οι ορθοπεδικές εξετάσεις δαιμονοποιούνται και χαρακτηρίζονται ως άχρηστες. Όπως και με τη χειροθεραπεία, το εκκρεμές έχει ταλαντευθεί εντελώς προς την αντίθετη κατεύθυνση. Το πρόβλημα που βλέπουμε με τις ειδικές εξετάσεις (όπως και με τη χειροθεραπεία παρεμπιπτόντως) είναι ότι οι προσδοκίες που έχουν οι φοιτητές και οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης από τις ορθοπεδικές εξετάσεις είναι μη ρεαλιστικές. Αυτές οι προσδοκίες μπορεί να προέρχονται από τον τρόπο με τον οποίο διδαχθήκαμε αυτές τις εξετάσεις στο σχολείο: "Κάνετε ένα τεστ McMurray και σε περίπτωση που είναι θετικό, ο ασθενής έχει ρήξη μηνίσκου". Κατά τις πρώτες ημέρες του σχολείου, η έμφαση δίνεται στην εκμάθηση του τρόπου ορθής εκτέλεσης αυτών των εξετάσεων και όχι τόσο στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων των εξετάσεων υπό το πρίσμα των διαγνωστικών μελετών, συμπεριλαμβανομένης της ευαισθησίας, της ειδικότητας, των λόγων πιθανότητας και ούτω καθεξής. Αυτά τα πράγματα συχνά καλύπτονται αργότερα στην εκπαιδευτική καριέρα ενός φυσιοθεραπευτή (στην περίπτωσή μας στο μεταπτυχιακό μας) και ας είμαστε ειλικρινείς: οι περισσότεροι θεραπευτές μισούν τη στατιστική! (Αν ναι, αλλά θα θέλατε να μάθετε περισσότερα για τις στατιστικές, ανατρέξτε σε αυτό το άρθρο του ιστολογίου!)
Η διάγνωση είναι μια τόσο πολύπλοκη διαδικασία, οπότε γιατί περιμένουμε ότι ένα ειδικό τεστ θα μας δώσει όλες τις απαντήσεις; Δεν είναι λογικό, αλλά αυτό είναι το πρότυπο με το οποίο συγκρίναμε τις ειδικές δοκιμές. Αν αυτό συνέβαινε, τότε οι ασθενείς θα μπορούσαν απλά να μπουν στο διαδίκτυο, να δουν τα βίντεο μας στο YouTube και να κάνουν διάγνωση μόνοι τους (πράγμα που δυστυχώς συμβαίνει).
Στην ουσία, οι ειδικές εξετάσεις δεν διαφέρουν από μια ερώτηση που κάνετε κατά τη λήψη του ιστορικού του ασθενούς. Είναι ένα κομμάτι του παζλ που σας οδηγεί προς ή μακριά από μια συγκεκριμένη υπόθεση. Όπως και ορισμένες ερωτήσεις, ορισμένες εξετάσεις μπορεί να έχουν μεγαλύτερη επιρροή από άλλες.
Τα ειδικά τεστ είναι μόνο ένα κομμάτι του παζλ που σας οδηγεί προς ή μακριά από μια συγκεκριμένη υπόθεση.
Η διαγνωστική διαδικασία
Πώς πρέπει λοιπόν να χρησιμοποιείτε τις ειδικές δοκιμές στην πράξη και τι κάνουμε εμείς οι ίδιοι;
Πρώτα απ' όλα, πρέπει να πούμε ότι υπάρχει και θα υπάρχει πάντα ένας ορισμένος βαθμός αβεβαιότητας στην ιατρική διάγνωση, τον οποίο θα πρέπει να μάθετε να αντιμετωπίζετε κατά τη διάρκεια της καριέρας σας ως κλινικός ιατρός. Simpkin et al. (2016) έχουν γράψει ένα σπουδαίο άρθρο σχετικά με αυτό το δίλημμα. Έτσι, παρόλο που οι ασθενείς επιθυμούν πάντα μια οριστική διάγνωση, συχνά δεν είναι δυνατή και μερικές φορές δεν είναι απαραίτητη σε δομική βάση.
Αν ξεκινήσετε τη διαγνωστική σας διαδικασία, τα δεδομένα από επιδημιολογικά δεδομένα μπορούν να σας βοηθήσουν εξαιρετικά να οδηγηθείτε προς μια συγκεκριμένη κατεύθυνση. Για παράδειγμα, η τενοντοπάθεια της επιγονατίδας είναι μια παθολογία που επικρατεί σχεδόν αποκλειστικά σε νεαρούς άνδρες που κάνουν άλματα, ενώ η τενοντοπάθεια των γλουτών παρατηρείται σχεδόν μόνο σε ηλικιωμένες καθιστικές γυναίκες. Έτσι, η γνώση της επιδημιολογίας μπορεί να είναι πολύ χρήσιμη, γι' αυτό και έχουμε συμπεριλάβει επιδημιολογική έρευνα για κάθε παθολογία που καλύπτουμε στα διαδικτυακά μας μαθήματα.
Ως δεύτερο βήμα, τα σημεία και τα συμπτώματα που ζητάτε συγκεκριμένα κατά τη λήψη του ιστορικού σας θα κάνουν μια συγκεκριμένη διάγνωση περισσότερο ή λιγότερο πιθανή. Εάν, για παράδειγμα, ένας ασθενής αναφέρει έναν ήχο που σκάει και άμεσο πρήξιμο στο γόνατο εντός 1 ώρας με αιμάρθρωση μετά από μια περιστροφική κίνηση σε έναν αγώνα ποδοσφαίρου ή μπάσκετ, η πιθανότητα να έχει υποστεί ρήξη χιαστού συνδέσμου γίνεται πολύ πιο πιθανή.
Πώς να χρησιμοποιείτε πραγματικά τις ειδικές ορθοπεδικές εξετάσεις
Τώρα, μόνο ως τελευταίο βήμα, θα προσπαθούσατε να αποκλείσετε ή να επιβεβαιώσετε τη διάγνωσή σας με 1 ή περισσότερες ειδικές εξετάσεις τουλάχιστον μέτριας αξίας. Εάν ακολουθήσουμε τις συστάσεις των Sackett et al. (2000), οι ειδικές εξετάσεις συνήθως δεν προσθέτουν μεγάλη αξία εάν είστε σχεδόν βέβαιοι για μια διάγνωση - ας πούμε κάπου γύρω στο 80% και άνω - ή βέβαιοι για την απουσία της διάγνωσης - ας πούμε 20% ή λιγότερο. Σε αυτές τις περιπτώσεις, συχνά δεν χρειάζεται να κάνουμε καμία δοκιμή. Αυτό εξαρτάται φυσικά σε μεγάλο βαθμό από την ύποπτη παθολογία και είναι πολύ χαμηλότερο σε σοβαρές παθολογίες που θα θέλατε οπωσδήποτε να αποκλείσετε με μια διαγνωστική εξέταση.
Έτσι, η όλη διαδικασία από τη γνώση των επιδημιολογικών δεδομένων, το ιστορικό του ασθενούς και τις ειδικές εξετάσεις μπορεί να θεωρηθεί ως ένα φίλτρο που εξαλείφει διαφορετικές υποθέσεις σε κάθε βήμα μέχρι να μείνει μια κύρια υπόθεση ICD και ενδεχομένως μια άλλη λιγότερο πιθανή ανταγωνιστική. Εάν καταλήξετε να πρέπει να κάνετε ειδικές εξετάσεις για 5 διαφορετικές παθολογίες, πρέπει να βελτιώσετε τις γνώσεις σας σχετικά με την επιδημιολογία ή τα σημεία και τα συμπτώματα των διαφόρων παθήσεων, ώστε να μπορείτε να φιλτράρετε νωρίτερα στη διαδικασία.
Επομένως, το μόνο που κάνουν αυτές οι ειδικές εξετάσεις και το μόνο για το οποίο θα πρέπει να χρησιμοποιούνται στο τέλος της διαγνωστικής διαδικασίας είναι να κάνουν την υπόθεση ICD περισσότερο ή λιγότερο πιθανή. Ακόμα και η καλύτερη εξέταση είναι πιθανώς άχρηστη χωρίς να προηγηθεί μια διεξοδική διαδικασία κλινικού συλλογισμού, γι' αυτό και η αυτοδιάγνωση με βάση μερικές εξετάσεις δεν είναι χρήσιμη και οι ασθενείς που παρακολουθούν αυτό το βίντεο θα πρέπει να επισκεφθούν έναν τοπικό φυσιοθεραπευτή ή να έρθουν σε επαφή με τον συνεργάτη μας Arjan Elshof από το yourphysio.online.
Όσο πιο ακριβής είναι μια εξέταση, τόσο μεγαλύτερη είναι η επίδρασή της στην πιθανότητα ή, με άλλα λόγια, τόσο καλύτερα μπορεί να επιβεβαιώσει ή να αποκλείσει την πάθηση. Για το λόγο αυτό, είναι απαραίτητο να έχετε γνώση των αισθητήρων και των προδιαγραφών, και ακόμη καλύτερα των λόγων πιθανότητας των δοκιμών που χρησιμοποιείτε. Όπως αναφέραμε, μόνο λίγες δοκιμές έχουν υψηλή ακρίβεια, οπότε είναι σκόπιμο να χρησιμοποιούνται ομάδες δοκιμών και όχι μεμονωμένες δοκιμές.
Και κάτι τελευταίο: Μην επικεντρώνεστε μόνο σε υποθέσεις σε επίπεδο ICD ή παθολογίας, αλλά δημιουργήστε επίσης υποθέσεις για την αξιολόγηση τροποποιήσιμων παραγόντων σε λειτουργικό, ψυχοκοινωνικό ή περιβαλλοντικό επίπεδο, όπως περιγράφεται στο μοντέλο ICF... σκεφτείτε το έντυπο RPS. Για παράδειγμα, η διάγνωση ICD για ΟΑ του ισχίου δεν καθοδηγεί άμεσα την απόφαση θεραπείας σας, αλλά μάλλον την αξιολόγησή σας σχετικά με τον φόβο της κίνησης, τη μειωμένη δύναμη απαγωγής του ισχίου, την παθητική έκταση του ισχίου και τη διαταραχή της ισορροπίας, για παράδειγμα.
Ορθοπεδική φυσικοθεραπεία των άνω και κάτω άκρων
Ενισχύστε τις γνώσεις και τις δεξιότητές σας σχετικά με τις 23 πιο κοινές ορθοπεδικές παθήσεις των άνω και κάτω άκρων.
Συμπέρασμα
Για να το συνοψίσω: Οι προσδοκίες στις ορθοπεδικές εξετάσεις είναι μη ρεαλιστικές. Τα περισσότερα ειδικά τεστ δεν είναι καθόλου ειδικά και είναι μάλλον αδύναμα τεστ πρόκλησης. Έχουν τη θέση τους, αλλά η γνώση της επιδημιολογίας και το καλό ιστορικό του ασθενούς είναι πολύ πιο σημαντικά στις περισσότερες περιπτώσεις.
Ευχαριστώ πολύ για την ανάγνωση!
Kai
