Η οσφυαλγία αποτελεί κύρια αιτία αναπηρίας παγκοσμίως, επηρεάζοντας εκατομμύρια άτομα σε διάφορες ηλικιακές ομάδες. Παρά τις δεκαετίες έρευνας, η πολυπλοκότητα της ΜΣΠ παραμένει μια πρόκληση τόσο για την κατανόηση των μηχανισμών της όσο και για την παροχή αποτελεσματικής θεραπείας. Μεταξύ των πολλών παραγόντων που συμβάλλουν στην ΠΧΣ, οι δισκοκήλες, η μηχανική φόρτιση και τα ψυχοκοινωνικά στοιχεία διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο. Με βάση το πρόσφατο podcast μας με τον Dr. Daniel Belavy, αυτό το ιστολόγιο διερευνά την πιο πρόσφατη έρευνα σχετικά με τη εμβιομηχανική της υγείας του δίσκου, τις προκλήσεις της διάγνωσης της μη ειδικής ΠΧΣ, την επίδραση των παραγόντων του περιβάλλοντος στα αποτελέσματα της θεραπείας και το ρόλο της άσκησης στη διαχείριση της χρόνιας ΠΧΣ. Με έμφαση στις τεκμηριωμένες γνώσεις, στοχεύουμε να αναδείξουμε πώς η έρευνα αυτή ενημερώνει την κλινική πρακτική και παρέχει μονοπάτια για αποτελεσματικότερες παρεμβάσεις.
Η μη ειδική οσφυαλγία αντιπροσωπεύει έως και το 95% όλων των περιπτώσεων οσφυαλγίας, αλλά δεν υπάρχει σαφές σύστημα ταξινόμησης ή υποομάδων.
Η πρόκληση της ταξινόμησης του μη ειδικού πόνου στη μέση
Η μη ειδική οσφυαλγία (NSLBP) παραμένει μία από τις πιο δύσκολες πτυχές της διαχείρισης της LBP. Ταξινομείται ως διάγνωση αποκλεισμού, που σημαίνει ότι χορηγείται όταν δεν μπορεί να εντοπιστεί σαφής παθολογία, όπως κήλη δίσκου, σπονδυλική στένωση ή ραχιαίος πόνος. Η NSLBP αντιπροσωπεύει έως και το 95% όλων των περιπτώσεων LBP, αλλά δεν διαθέτει ένα σαφές σύστημα ταξινόμησης ή υποομάδων, γεγονός που καθιστά πιο δύσκολη την εξατομίκευση της θεραπείας.
Οι παραδοσιακές θεραπευτικές οδηγίες για την NSLBP είναι ευρείες και προσφέρουν γενικές συστάσεις, όπως η άσκηση και η εκπαίδευση, αλλά συχνά δεν είναι συγκεκριμένες όσον αφορά τις παρεμβάσεις που λειτουργούν καλύτερα για τις διάφορες υποομάδες ασθενών. Αυτή η έλλειψη σαφήνειας έχει ωθήσει τις προσπάθειες για την εξεύρεση ακριβέστερων υποομάδων με βάση βιοψυχοκοινωνικούς παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων των απεικονιστικών δεδομένων, της ευαισθητοποίησης του πόνου και της μυϊκής σύνθεσης. Χρησιμοποιώντας προηγμένες τεχνολογίες όπως η τεχνητή νοημοσύνη, οι ερευνητές συλλέγουν μεγάλα σύνολα δεδομένων για να βοηθήσουν στον εντοπισμό πιθανών υποομάδων στον πληθυσμό του NSLBP. Αυτές οι υποομάδες, εάν εντοπιστούν, θα μπορούσαν να επιτρέψουν πιο εξατομικευμένες και αποτελεσματικές θεραπείες που στοχεύουν σε συγκεκριμένους μηχανισμούς που συμβάλλουν στον πόνο.
Η πρόκληση του εντοπισμού υποομάδων στον πληθυσμό της NSLBP είναι σημαντική, δεδομένης της πολυπαραγοντικής φύσης της οσφυαλγίας. Παράγοντες όπως οι ψυχοκοινωνικές επιδράσεις, οι αλλαγές στο κεντρικό νευρικό σύστημα και οι διαφοροποιήσεις στον τρόπο επεξεργασίας του πόνου περιπλέκουν περαιτέρω την αναζήτηση ουσιαστικών υποομάδων και την εξατομίκευση της θεραπείας.
Ο ρόλος των παραγόντων πλαισίου στα αποτελέσματα της θεραπείας
Παράγοντες του πλαισίου, όπως οι προσδοκίες του ασθενούς, οι πεποιθήσεις του θεραπευτή και το θεραπευτικό περιβάλλον, μπορούν να επηρεάσουν τα αποτελέσματα της θεραπείας για την ΜΣΠ. Ενώ οι κλινικοί ιατροί συχνά επικεντρώνονται στις ιδιαιτερότητες των παρεμβάσεων, όπως η φυσιολογική επίδραση ενός συγκεκριμένου τρόπου θεραπείας, δεν πρέπει να παραβλέπεται το ευρύτερο πλαίσιο στο οποίο λαμβάνει χώρα η θεραπεία. Η έρευνα έχει δείξει ότι οι παράγοντες του πλαισίου, όπως η πεποίθηση του ασθενούς για την αποτελεσματικότητα μιας θεραπείας ή η σχέση μεταξύ ασθενούς και θεραπευτή, μπορεί να ευθύνονται για ένα σημαντικό μέρος του αποτελέσματος της θεραπείας.
Για παράδειγμα, μια καλά διεξαχθείσα μελέτη μπορεί να αποκαλύψει ότι μια συγκεκριμένη θεραπεία, όπως η χειροθεραπεία ή η άσκηση, είναι αποτελεσματική. Ωστόσο, όταν συνυπολογίζονται παράγοντες όπως οι πεποιθήσεις του ασθενούς, η εμπιστοσύνη του θεραπευτή και το θεραπευτικό περιβάλλον, η θεραπεία μπορεί να φανεί πιο αποτελεσματική από ό,τι θα ήταν υπό ουδέτερες συνθήκες. Μια μελέτη υποδεικνύει ότι το 70-90% του αποτελέσματος της θεραπείας στον πόνο στη μέση μπορεί να αποδοθεί σε παράγοντες του περιβάλλοντος και της φυσικής ιστορίας, παρά στους ειδικούς παράγοντες της ίδιας της θεραπείας.
Ενώ τα ευρήματα αυτά υπογραμμίζουν τη σημασία της οικοδόμησης μιας ισχυρής θεραπευτικής συμμαχίας και της αντιμετώπισης των φόβων ή των ανησυχιών των ασθενών, εγείρουν επίσης ερωτήματα σχετικά με την αξιοπιστία και τη συνέπεια των θεραπευτικών αποτελεσμάτων. Μπορούν τα αποτελέσματα ορισμένων θεραπειών να γενικευτούν σε διαφορετικούς ασθενείς ή εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τους σχετικούς παράγοντες; Η απάντηση μπορεί να μην είναι απλή, και οι κλινικοί γιατροί πρέπει να βρουν μια ισορροπία μεταξύ της παροχής τεκμηριωμένων παρεμβάσεων και του σχεδιασμού της θεραπείας με βάση αυτό που ο ασθενής μπορεί να πιστεύει ότι είναι καλύτερο γι' αυτόν.
Παρακολουθήστε αυτό το Masterclass
Παρακολουθήστε αυτό το δωρεάν Masterclass με τον ειδικό στον χρόνιο πόνο Jo Nijs αποκλειστικά στην εφαρμογή Physiotutors App.
Προκλήσεις στη διεξαγωγή τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών: Η δυσκολία των παρεμβάσεων εικονικού φαρμάκου και ελέγχου
Η διεξαγωγή υψηλής ποιότητας (RCTs) θεωρείται συχνά ο χρυσός κανόνας για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Ωστόσο, οι RCT στον τομέα της οσφυαλγίας αντιμετωπίζουν αρκετές προκλήσεις, ιδίως όταν πρόκειται για τη χρήση παρεμβάσεων εικονικού φαρμάκου ή ελέγχου. Μια βασική πρόκληση στην έρευνα για τη ΜΑΠ είναι η δυσκολία σχεδιασμού θεραπειών με εικονικό φάρμακο που να είναι τόσο αποτελεσματικές όσο και ηθικά ορθές.
Σε πολλές περιπτώσεις, οι παρεμβάσεις εικονικού φαρμάκου πρέπει να είναι αρκετά πειστικές ώστε να αναπαράγουν την εμπειρία της ενεργού θεραπείας, χωρίς όμως να παρέχουν πραγματικό θεραπευτικό όφελος. Για παράδειγμα, κατά τη δοκιμή χειροθεραπείας ή παρεμβάσεων που βασίζονται στην άσκηση, είναι δύσκολο να δημιουργηθεί μια εικονική ή εικονική έκδοση αυτών των θεραπειών στην οποία να πιστεύουν οι ασθενείς, χωρίς να εισάγεται ενδεχομένως προκατάληψη. Εάν οι ασθενείς γνωρίζουν ότι λαμβάνουν θεραπεία με εικονικό φάρμακο, αυτό θα μπορούσε να επηρεάσει τα αποτελέσματα λόγω ψυχολογικών παραγόντων, όπως η προκατάληψη προσδοκίας.
Επιπλέον, ακόμη και όταν οι θεραπείες με εικονικό φάρμακο είναι προσεκτικά σχεδιασμένες, μπορεί να μην ελέγχουν επαρκώς το πλήρες φάσμα των μεταβλητών που εμπλέκονται στην ΜΣΠ. Για παράδειγμα, ο χρόνιος πόνος στη μέση επηρεάζεται από πολλαπλούς παράγοντες, όπως συμπεριφορές αποφυγής φόβου, αλλαγές στο κεντρικό νευρικό σύστημα και συναισθηματική δυσφορία, οι οποίοι δεν λαμβάνονται πάντα εύκολα υπόψη στη διαδικασία τυχαιοποίησης και στο τελικό αποτέλεσμα. Ως αποτέλεσμα, οι ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο δοκιμές στον πόνο στη μέση μπορεί να δυσκολεύονται να παράσχουν πειστικά στοιχεία για την αποτελεσματικότητα συγκεκριμένων θεραπειών.
Η πρόκληση της απομόνωσης των πραγματικών επιδράσεων μιας παρέμβασης επεκτείνεται και στο σχεδιασμό των ομάδων ελέγχου στις RCT. Σε ορισμένες μελέτες, οι ασθενείς μπορεί να λαμβάνουν μόνο μια ελάχιστη παρέμβαση ή καθόλου θεραπεία, η οποία μπορεί να μην αποτελεί δίκαιη σύγκριση με την ενεργό θεραπεία. Αυτό δημιουργεί ένα δίλημμα: πώς μπορούν οι ερευνητές να διασφαλίσουν ότι η ομάδα σύγκρισης λαμβάνει την κατάλληλη θεραπεία που αντικατοπτρίζει με ακρίβεια το πραγματικό κλινικό πλαίσιο, απομονώνοντας παράλληλα την επίδραση της υπό δοκιμή παρέμβασης;
Αυτές οι προκλήσεις στο σχεδιασμό των RCT οδηγούν συχνά σε μικτά ή ασαφή αποτελέσματα, καθιστώντας δύσκολη την εξαγωγή οριστικών συμπερασμάτων σχετικά με τις καλύτερες θεραπείες για τον πόνο στη μέση. Καθώς οι ερευνητές συνεχίζουν να διερευνούν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας, αναγνωρίζεται ολοένα και περισσότερο η σημασία της βελτίωσης του σχεδιασμού των δοκιμών ώστε να αποτυπώνεται καλύτερα η πολυπλοκότητα του πόνου (χαμηλά στην πλάτη) και η πολυπαραγοντική φύση της θεραπείας του.
Οι ασκήσεις που δίνουν έμφαση στο χρόνο υπό φόρτιση και εκείνες που ωθούν τα άτομα να εργάζονται σε υψηλότερες εντάσεις μπορεί να είναι πιο ευεργετικές για τη μείωση του πόνου.
Άσκηση για τον πόνο στην πλάτη: Ποιος τύπος και ποια δόση;
Η άσκηση είναι μία από τις πιο συχνά συνταγογραφούμενες θεραπείες για τον χρόνιο πόνο στη μέση. Διάφοροι τύποι άσκησης έχουν αποδειχθεί ότι μειώνουν τον πόνο και βελτιώνουν τη λειτουργικότητα, συμπεριλαμβανομένης της προπόνησης ενδυνάμωσης, της αερόβιας άσκησης, του Pilates, των ασκήσεων σταθεροποίησης κ.λπ. Ωστόσο, η συζήτηση συνεχίζεται σχετικά με το ποιος τύπος άσκησης είναι ο πιο αποτελεσματικός.
Μια δικτυακή μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (RCTs) που συνέκριναν διάφορες μορφές άσκησης για τη χρόνια LBP διαπίστωσε ότι πολλές μορφές άσκησης είναι εξίσου αποτελεσματικές. Τα δεδομένα έδειξαν ότι οι ασκήσεις ενδυνάμωσης, οι ασκήσεις σταθεροποίησης και το Pilates είναι εξίσου ευεργετικές για τη μείωση του πόνου και τη βελτίωση της λειτουργίας. Ειδικότερα, το Pilates αναδείχθηκε ως το πιο σημαντικό αποτέλεσμα όσον αφορά τη μείωση του πόνου, αλλά αυτό το εύρημα αντιμετωπίστηκε με κάποιο σκεπτικισμό λόγω του περιορισμένου αριθμού RCTs που διερευνούν ειδικά το Pilates. Άλλες μορφές άσκησης, όπως η αερόβια άσκηση και η προπόνηση δύναμης, έδειξαν επίσης θετικά αποτελέσματα.
Παρά τα ευρήματα, η πραγματική πρόκληση έγκειται στον προσδιορισμό του βέλτιστου τύπου και της βέλτιστης δόσης άσκησης για τον πόνο στη μέση. Οι έρευνες δείχνουν ότι η ένταση, η διάρκεια και η συχνότητα της άσκησης παίζουν ρόλο στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Ειδικότερα, οι ασκήσεις που δίνουν έμφαση στο χρόνο υπό φόρτιση και εκείνες που ωθούν τα άτομα να εργάζονται σε υψηλότερες εντάσεις μπορεί να είναι πιο ευεργετικές για τη μείωση του πόνου. Ωστόσο, η ιδανική δόση άσκησης παραμένει ασαφής, καθώς οι έρευνες που διερευνούν τη βέλτιστη δόση άσκησης για την ΠΧΣ περιλαμβάνουν μόνο μελέτες συσχέτισης και RCT με μικρό δείγμα, χωρίς να λαμβάνονται υπόψη πιθανοί συγχυτικοί παράγοντες. Για τον προσδιορισμό της πιο αποτελεσματικής συνταγογράφησης για τον χρόνιο πόνο στη μέση απαιτείται συνεχής έρευνα που θα παρέχει υψηλότερα στοιχεία και η οποία ενδεχομένως βρίσκεται καθ' οδόν από μια ομάδα ερευνητών στη Γερμανία.
Τελικές σκέψεις
Στην κλινική πρακτική, είναι σημαντικό να προσαρμόζονται οι παρεμβάσεις στις ατομικές ανάγκες του κάθε ασθενούς, αναγνωρίζοντας ότι κανένας θεραπευτικός τρόπος δεν είναι καθολικά αποτελεσματικός. Οι προτιμήσεις, οι στόχοι και οι αντιδράσεις των ασθενών στους διάφορους τύπους άσκησης θα πρέπει να αποτελούν κεντρικό στοιχείο για την ανάπτυξη μιας εξατομικευμένης προσέγγισης για τη διαχείριση του πόνου στη μέση. Αυτό που αποδεικνύεται αποτελεσματικό για ένα άτομο μπορεί να μην έχει τα ίδια αποτελέσματα για κάποιο άλλο, γι' αυτό και η προσαρμογή των προγραμμάτων άσκησης είναι σημαντική για τη βελτιστοποίηση των μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων. Επιπλέον, είναι συχνά ωφέλιμο να ενσωματώνεται ένας συνδυασμός θεραπευτικών μεθόδων, καθώς αυτή η ολιστική προσέγγιση αντιμετωπίζει όχι μόνο τις σωματικές πτυχές του πόνου αλλά και τις ψυχολογικές συνιστώσες του. Με την ενσωμάτωση της άσκησης, της εκπαίδευσης και της ψυχολογικής υποστήριξης, οι κλινικοί γιατροί μπορούν να παρέχουν ολοκληρωμένη φροντίδα που αποφέρει τόσο σωματική αποκατάσταση όσο και βελτιωμένη συναισθηματική ευεξία. Καθώς η έρευνα συνεχίζει να αποκαλύπτει τις πιο αποτελεσματικές στρατηγικές για τη διαχείριση του πόνου στη μέση, πρέπει να διασφαλίζεται η ευελιξία στη θεραπεία, επιτρέποντας στους κλινικούς γιατρούς να προσαρμόζουν την προσέγγισή τους με βάση τις εξελισσόμενες ανάγκες και αντιδράσεις κάθε ασθενούς. Όσον αφορά τα τρέχοντα στοιχεία, ένα εξατομικευμένο, πολύπλευρο θεραπευτικό σχέδιο είναι πιθανότατα ο πιο αποτελεσματικός τρόπος για την επίτευξη βιώσιμης βελτίωσης και ποιότητας ζωής για τους ασθενείς που παλεύουν με αυτή τη διάχυτη πάθηση.
Αναφορές
Adams, M. A., Dolan, P., & Hutton, W. C. (1987). Ημερήσιες διακυμάνσεις των πιέσεων στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Spine, 12(2), 130-137. https://doi.org/10.1097/00007632-198703000-00008
Apeldoorn, A. T., Swart, N. M., Conijn, D., Meerhoff, G. A., & Ostelo, R. W. (2024). Αντιμετώπιση του οσφυαλγίας και του οσφυοϊερού ραχιαίου συνδρόμου: η κατευθυντήρια γραμμή της Βασιλικής Ολλανδικής Εταιρείας Φυσικοθεραπείας (KNGF). European journal of physical and rehabilitation medicine, 60(2), 292-318. https://doi.org/10.23736/S1973-9087.24.08352-7
Belavy, D. L., Adams, M., Brisby, H. et al. (2016). Δισκοκήλες σε αστροναύτες: Τι τις προκαλεί και τι μας λέει για τις κήλες στη γη; European Spine Journal, 25, 144-154. https://doi.org/10.1007/s00586-015-3917-y
Belavý, D. L., Quittner, M. J., Ridgers, N., Ling, Y., Connell, D., & Rantalainen, T. (2017). Η άσκηση τρεξίματος ενισχύει τον μεσοσπονδύλιο δίσκο. Επιστημονικές εκθέσεις, 7, 45975. https://doi.org/10.1038/srep45975
Belavy, D. L., Quittner, M., Ridgers, N. D., Ling, Y., Connell, D., Trudel, G., & Rantalainen, T. (2019). Ευεργετικές προσαρμογές του μεσοσπονδύλιου δίσκου και των μυών σε ποδηλάτες δρόμου υψηλού όγκου. Medicine and Science in Sports and Exercise, 51(1), 211-217. https://doi.org/10.1249/MSS.0000000000001770
Hangai, M., Kaneoka, K., Hinotsu, S., Shimizu, K., Okubo, Y., Miyakawa, S., Mukai, N., Sakane, M., & Ochiai, N. (2009). Εκφύλιση οσφυϊκού μεσοσπονδύλιου δίσκου σε αθλητές. The American Journal of Sports Medicine, 37(1), 149-155. https://doi.org/10.1177/0363546508323252
Iatridis, J. C., MacLean, J. J., Roughley, P. J., & Alini, M. (2006). Επιδράσεις της μηχανικής φόρτισης στο μεταβολισμό του μεσοσπονδύλιου δίσκου in vivo. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 88 Suppl 2(0 2), 41-46. https://doi.org/10.2106/JBJS.E.01407
Lotz, J. C. (2004). Ζωικά μοντέλα εκφύλισης του μεσοσπονδύλιου δίσκου: διδάγματα. Spine, 29(23), 2742-2750. https://doi.org/10.1097/01.brs.0000146498.04628.f9
Mitchell, U. H., Bowden, J. A., Larson, R. E., Belavy, D. L., & Owen, P. J. (2020). Μακροχρόνιο τρέξιμο σε μεσήλικες άνδρες και υγεία των μεσοσπονδύλιων δίσκων, μια πιλοτική μελέτη διατομής. PLOS ONE, 15(2), e0229457. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0229457
Neason, C., Miller, C. T., Tagliaferri, S. D., Belavy, D. L., Main, L. C., Ford, J. J., Hahne, A. J., Bowe, S. J., & Owen, P. J. (2024). Οι μεταβλητές της συνταγής άσκησης προβλέπουν τη μείωση της έντασης του πόνου σε ενήλικες με χρόνιο χαμηλό πόνο στην πλάτη: δευτερογενής ανάλυση μιας τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης δοκιμής. BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 10(1), e001744. https://doi.org/10.1136/bmjsem-2023-001744
Pedersen, J. R., Strijkers, R., Gerger, H., Koes, B., & Chiarotto, A. (2024). Κλινικές βελτιώσεις που οφείλονται σε ειδικές επιδράσεις και επιδράσεις placebo σε συντηρητικές παρεμβάσεις και αλλαγές που παρατηρήθηκαν χωρίς θεραπεία σε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές σε ασθενείς με χρόνιο μη ειδικό χαμηλό οσφυαλγία: συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση. Pain, 165(6), 1217-1232. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000003151
Saueressig, T., Owen, P. J., Diemer, F., Zebisch, J., & Belavy, D. L. (2021). Διαγνωστική ακρίβεια των ομάδων δοκιμών πρόκλησης πόνου για την ανίχνευση του πόνου στην ιερολαγόνια άρθρωση: Συστηματική ανασκόπηση με μετα-ανάλυση. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 51(9), 422-431. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.10469
Saueressig, T., Braun, T., Steglich, N., Diemer, F., Zebisch, J., Herbst, M., Zinser, W., Owen, P. J., & Belavy, D. L. (2022). Πρωτογενής χειρουργική επέμβαση έναντι πρωτογενούς αποκατάστασης για την αντιμετώπιση των τραυματισμών του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου: μια ζωντανή συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση. British Journal of Sports Medicine, 56(21), 1241-1251. https://doi.org/10.1136/bjsports-2021-105359
Saueressig, T., Owen, P. J., Pedder, H., Arora, N. K., Simons, M., Kaczorowski, S., Miller, C. T., Donath, L., & Belavy, D. L. (2024). Ενίσχυση των θεραπευτικών αποτελεσμάτων μέσω της σχέσης ασθενούς-θεραπευτή, των θεραπευτικών πεποιθήσεων ή του θεραπευτικού περιβάλλοντος. Μια συστηματική ανασκόπηση με μετα-ανάλυση των επιδράσεων του πλαισίου στον χρόνιο μυοσκελετικό πόνο. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 54(7), 440-456. https://doi.org/10.2519/jospt.2024.12259
Swain, C. T. V., Pan, F., Owen, P. J., Schmidt, H., & Belavy, D. L. (2020). Δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με την αιτιώδη συνάφεια των στάσεων της σπονδυλικής στήλης ή της σωματικής έκθεσης και του πόνου στη μέση: Μια συστηματική ανασκόπηση των συστηματικών ανασκοπήσεων. Περιοδικό εμβιομηχανικής, 102, 109312. https://doi.org/10.1016/j.jbiomech.2019.08.006
Tagliaferri, S. D., Armbrecht, G., Miller, C. T., Owen, P. J., Mundell, N. L., Felsenberg, D., Thomasius, F., & Belavy, D. L. (2020). Δοκιμή της υπόθεσης της αποκατάστασης της οσφυαλγίας: Μελέτη σε 1182 ηλικιωμένες γυναίκες. European Journal of Sport Science, 20(1), 17-23. https://doi.org/10.1080/17461391.2019.1606942
Tagliaferri, S. D., Mitchell, U. H., Saueressig, T., Owen, P. J., Miller, C. T., & Belavy, D. L. (2022). Οι προσεγγίσεις ταξινόμησης για τη θεραπεία του πόνου στη μέση έχουν μικρές επιδράσεις που δεν έχουν κλινικό νόημα: Συστηματική ανασκόπηση με μετα-ανάλυση. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 52(2), 67-84. https://doi.org/10.2519/jospt.2022.10761
Videman, T., Nurminen, M., & Troup, J. D. (1990). Βραβείο Volvo 1990 στις κλινικές επιστήμες. Παθολογία της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης σε πτωματικό υλικό σε σχέση με το ιστορικό οσφυαλγίας, το επάγγελμα και τη σωματική επιβάρυνση. Spine, 15(8), 728-740.
