Η οστεοαρθρίτιδα του ισχίου (ΟΑ) παραμένει μία από τις πιο συχνές πηγές πόνου και λειτουργικής έκπτωσης των κάτω άκρων που συναντώνται στη μυοσκελετική φυσιοθεραπεία. Παρά τον επιπολασμό της, διαφοροποίηση της πρακτικής παραμένει επίμονος, η οποία κυμαίνεται από ασυνεπή δοσολογία άσκησης έως υπερβολική εξάρτηση από παθητικές μεθόδους ή απεικονιστικές οδούς που προσφέρουν μικρή κλινική αξία.

Η κατευθυντήρια γραμμή κλινικής πρακτικής (CPG) 2025 των Koc et al., που δημοσιεύθηκε στο Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, παρέχει την πρώτη σημαντική ενημέρωση από το 2017 και συνθέτει νέα υψηλής ποιότητας έρευνα για την καθοδήγηση της αξιολόγησης, της συντηρητικής διαχείρισης και της παρακολούθησης των αποτελεσμάτων για ενήλικες με ΟΑ του ισχίου.

Αυτό το άρθρο συνοψίζει τις βασικές επικαιροποιήσεις μέσα από τον φακό ενός φυσιοθεραπευτή, τονίζοντας τις κλινικές επιπτώσεις κάθε σύστασης και τις αλλαγές από την κατευθυντήρια γραμμή του 2017.

Γιατί αυτή η κατευθυντήρια γραμμή έχει σημασία

Αναπτυγμένη από διεπιστημονική ομάδα που εκπροσωπεί την ορθοπεδική φυσικοθεραπευτική πρακτική, τη χειροθεραπεία, την επιστήμη της κίνησης, τη χειρουργική, την εκπαίδευση ειδικευομένων, την έρευνα αποτελεσμάτων και τη μεθοδολογία κατευθυντήριων γραμμών, η CPG 2025 αντανακλά μια ολοκληρωμένη, διεπιστημονική ανασκόπηση των βέλτιστων σημερινών στοιχείων.

Είναι σημαντικό ότι στη διαδικασία αναθεώρησης συμμετείχαν επίσης άτομα που ζουν με οστεοαρθρίτιδα του ισχίου, οι απόψεις των οποίων συνέβαλαν στη βελτίωση των συστάσεων. Επιπλέον, η κατευθυντήρια γραμμή αναρτήθηκε για δημόσιο σχολιασμό μέσω της APTA Orthopedics, επιτρέποντας σε ασθενείς, κλινικούς ιατρούς και άλλους ενδιαφερόμενους να παράσχουν ανατροφοδότηση η οποία ενσωματώθηκε στην τελική έκδοση πριν από τη δημοσίευση.

Επεξήγηση των βαθμών αποδεικτικών στοιχείων

Σε κάθε σύσταση αποδίδεται βαθμός τεκμηρίωσης που υποδεικνύει την ισχύ και τη βεβαιότητα της υποστηρικτικής έρευνας:

• Βαθμός Α - Ισχυρά αποδεικτικά στοιχεία: Υποστηρίζεται από ένα σύνολο ερευνών υψηλής ποιότητας, όπως καλά σχεδιασμένες τυχαιοποιημένες δοκιμές, προοπτικές μελέτες ή συστηματικές ανασκοπήσεις, που παρέχουν ισχυρή εμπιστοσύνη στη σύσταση.
• Βαθμός Β - Μέτρια τεκμηρίωση: Υποστηρίζεται από τουλάχιστον μία υψηλής ποιότητας τυχαιοποιημένη δοκιμή ή πολλαπλές μετρίως αυστηρές μελέτες, καθιστώντας τη σύσταση αξιόπιστη στις περισσότερες κλινικές καταστάσεις.
• Βαθμός Γ - Αδύναμη απόδειξη: Υποστηρίζεται από μία μόνο μέτρια αυστηρή μελέτη ή αρκετές μελέτες χαμηλότερης ποιότητας (π.χ. αναδρομικά σχέδια ή σειρές περιπτώσεων), μερικές φορές συμπληρωμένες από τη συναίνεση των εμπειρογνωμόνων.
• Βαθμός D - Αντιφατικά στοιχεία: Υπάρχουν μελέτες υψηλότερης ποιότητας αλλά δεν συμφωνούν στα συμπεράσματά τους, γεγονός που απαιτεί από τους κλινικούς ιατρούς να ερμηνεύσουν τα ευρήματα στο πλαίσιο.
• Βαθμός E - Θεωρητικά/θεμελιωτικά στοιχεία: Βασίζεται κυρίως σε βασικές επιστημονικές, εμβιομηχανικές, εννοιολογικές ή πτωματικές έρευνες και όχι σε κλινικές δοκιμές.
• Βαθμός F - Γνώμη εμπειρογνωμόνων: Υποστηρίζεται κυρίως από την κλινική εμπειρία και τη συναίνεση της ομάδας ανάπτυξης κατευθυντήριων γραμμών όταν δεν υπάρχουν ερευνητικά στοιχεία.

Ορθοπεδική φυσικοθεραπεία των άνω και κάτω άκρων

Στο τέλος αυτού του μαθήματος, θα νιώθετε μεγαλύτερη αυτοπεποίθηση και θα είστε καλύτερα προετοιμασμένοι να χειρίζεστε ασθενείς με μεγάλη ποικιλία ορθοπεδικών παθήσεων, είτε κατά τη διάρκεια της πρακτικής σας άσκησης είτε στην καθημερινή σας πρακτική.

Λεπτομέρειες μαθήματος

Βασικές κλινικές συστάσεις

1. Αξιολόγηση και διάγνωση

Συνολική υποκειμενική και φυσική εξέταση:
Οι κλινικοί ιατροί θα πρέπει να διενεργούν λεπτομερές ιστορικό και φυσική εξέταση αξιολογώντας τη συμπεριφορά των συμπτωμάτων, την ευερεθιστότητα, τη βάδιση, τη ROM, τη δύναμη και τους λειτουργικούς περιορισμούς, με δοκιμασίες πρόκλησης (π.χ. FABER) που χρησιμοποιούνται με σύνεση.

Διαγνωστικά κριτήρια:
Η διάγνωση υποστηρίζεται από:

• Πόνος στο ισχίο σε ενήλικες >50 ετών
• Πρωινή δυσκαμψία <60 λεπτά
• Επώδυνη και περιορισμένη παθητική IR
• IR <24° ή ≥15° λιγότερο από την αντίθετη πλευρά

Απεικόνιση :
Ακολουθήστε τα κριτήρια του Αμερικανικού Κολλεγίου Ακτινολογίας:

• Πρώτης γραμμής: Ακτινογραφίες AP λεκάνης και ισχίου
• Εάν υπάρχει υποψία ασαφούς ή εξωαρθρικής παθολογίας: διαγνωστικό υπερηχογράφημα
• MRI/CT μόνο όταν οι ακτινογραφίες + υπέρηχοι δεν είναι διαγνωστικές
  

Σετ εξετάσεων βέλτιστης πρακτικής:
Για την τυποποίηση της αξιολόγησης, οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να συλλέγουν:

• Ένα μέτρο αυτοαναφοράς: WOMAC, HOOS ή PROMIS
• Ένα μέτρο απόδοσης: 6MWT, στάση σε καρέκλα για 30 δευτερόλεπτα, TUG ή δοκιμασία σκαλοπατιών
• Διαταραχές: ROM ισχίου, δύναμη ισχίου (όλα τα επίπεδα), FABER, NPRS

2. Αρχές αποκατάστασης

Θεραπεία άσκησης (βαθμός Α): Η πρωταρχική παρέμβαση για την ΟΑ του ισχίου. Συνταγή εξατομικευμένων προγραμμάτων ενδυνάμωσης και κινητικότητας, 1-5 συνεδρίες/εβδομάδα για 5-16 εβδομάδες, 30-120 λεπτά ανά συνεδρία. Η υδατοθεραπεία είναι αποτελεσματική για τον πόνο, τη ROM, τη βάδιση, την ισορροπία και τη λειτουργία.

Χειροκίνητη θεραπεία (Βαθμός Α): Χρησιμοποιήστε τεχνικές κινητοποίησης της άρθρωσης του ισχίου -συμπεριλαμβανομένης της απόσπασης μακρού άξονα υψηλής δύναμης για τη βελτίωση της ROM, της απόσπασης χαμηλής δύναμης για τη μείωση του πόνου και της κινητοποίησης με κίνηση για γρήγορα λειτουργικά οφέλη.

Dry Needling (Βαθμός Α): Συνιστάται για ΟΑ ισχίου βαθμών II-III για βραχυπρόθεσμες βελτιώσεις στον πόνο, τη ROM, τη δύναμη και τη λειτουργία. Στόχευση του λαγονοψοΐτη, του ορθού μηριαίου, του TFL και του μέσου γλουτιαίου/μικρού γλουτιαίου χρησιμοποιώντας μια τεχνική fast-in fast-out.

Εκπαίδευση ασθενών (Βαθμός Β): Συμπεριλάβετε καθοδήγηση σχετικά με τις αρχές της άσκησης, την τροποποίηση της δραστηριότητας, την αποφόρτιση των αρθρώσεων και τις στρατηγικές υποστήριξης με βάρος. Νέα στοιχεία υποστηρίζουν την αυτοματοποιημένη κατάρτιση δεξιοτήτων αντιμετώπισης του πόνου μέσω διαδικτύου ως συμπληρωματικό μέσο.

Λειτουργική εκπαίδευση βάδισης και ισορροπίας (βαθμός C): Παροχή επανεκπαίδευσης βάδισης και ισορροπίας με βάση τις βλάβες και καθοδήγηση σε βοηθητικές συσκευές όταν ενδείκνυται.

Απώλεια βάρους (Βαθμός Β): Συνεργασία με γιατρούς/διαιτολόγους προς την κατεύθυνση της μείωσης του σωματικού βάρους κατά 5-7,5% για άτομα με ΔΜΣ >25-30 kg/m².

3. Συμπληρωματικές μέθοδοι

Θεραπευτικός υπέρηχος (Υποβαθμισμένος - Βαθμός D): Η θεραπευτική υπερηχογραφία (υποβαθμισμένος - βαθμός D):
Νέα στοιχεία RCT δεν δείχνουν κανένα πρόσθετο όφελος του συνεχούς, παλμικού ή συνδυασμένου υπερήχου πέραν του εικονικού φαρμάκου, αντιστρέφοντας τη σύσταση του 2017.

Υποστήριξη (βαθμός F):
Δεν αποτελεί θεραπεία πρώτης γραμμής. Μπορεί να εξεταστεί μετά την αποτυχία της άσκησης και της χειροθεραπείας, ιδίως σε αμφοτερόπλευρη ΟΑ που απαιτεί περιστροφή ή στροφή.

4. Φαρμακολογική θεραπεία

Η κατευθυντήρια γραμμή επαναδιατυπώνει τα ευρήματα του 2017 σχετικά με τα ΜΣΑΦ, τους αναστολείς COX-2 και τις ενέσεις κορτικοστεροειδών για την ανακούφιση των συμπτωμάτων, με προσοχή όσον αφορά τις γαστρεντερικές παρενέργειες και τις πιθανές (αλλά ανεπιβεβαίωτες) ανησυχίες για την εξέλιξη της ΟΑ.

5. Πρόοδος

Η λειτουργική εξέλιξη θα πρέπει να παρακολουθείται μέσω:

• Βελτιώσεις σε επικυρωμένα μέτρα έκβασης
• Σταδιακή εξέλιξη του φορτίου με βάση την ευερεθιστότητα των συμπτωμάτων
• Αποκατάσταση της ROM και της δύναμης του ισχίου
• Επιδόσεις σε λειτουργικές δοκιμασίες όπως η απόσταση βάδισης, το ανέβασμα σκαλοπατιών και η καθιστή στάση

Περίληψη

Το 2025 Hip OA CPG ενισχύει την έμφαση στην ενεργητική αποκατάσταση, την προοδευτική φόρτιση, τη χειροθεραπεία και το dry needling, ενώ παράλληλα βελτιώνει τις διαγνωστικές οδούς και τυποποιεί την αξιολόγηση. Ενσωματώνει νέες έρευνες σε πολλαπλούς τομείς και αποσαφηνίζει πού έχουν εξελιχθεί τα αποδεικτικά στοιχεία από το 2017.

Αλλαγές από την κατευθυντήρια γραμμή του 2017:

• Αλλαγές από την κατευθυντήρια γραμμή του 2017:
• Ενσωμάτωση νέων αποδεικτικών στοιχείων (2016-2023): Ενσωματώθηκαν πολλαπλές νέες RCTs, συστηματικές ανασκοπήσεις και μετα-αναλύσεις σε όλους τους βασικούς τομείς παρέμβασης.
• Προστέθηκε το dry needling (βαθμός Α): Μια νέα ισχυρή σύσταση που υποστηρίζεται από υψηλής ποιότητας αποδεικτικά στοιχεία για βραχυπρόθεσμες βελτιώσεις στον πόνο, τη ROM, τη δύναμη και τη λειτουργία.
• Επικαιροποιημένη πορεία απεικόνισης: Υιοθέτηση των κριτηρίων ACR για την κατάλληλη χρήση των ακτινογραφιών, του διαγνωστικού υπερήχου και της μαγνητικής τομογραφίας/CT.
• Τυποποιημένο σύνολο εξετάσεων "βέλτιστης πρακτικής": Εισαγωγή ενός βασικού συνόλου μέτρων έκβασης, δοκιμασιών σωματικής απόδοσης και μέτρων εξασθένισης για τη βελτίωση της συνοχής μεταξύ των κλινικών ιατρών.
• Η θεραπεία με άσκηση ενισχύεται: Νέες μετα-αναλύσεις ενισχύουν την εξατομικευμένη προοδευτική ενδυνάμωση και την υδρόβια θεραπεία, με σαφέστερες παραμέτρους δοσολογίας.
• Τα στοιχεία της χειροθεραπείας διευρύνθηκαν: Πρόσφατες δοκιμές αποσαφηνίζουν τα οφέλη της απόσπασης του ισχίου με υψηλή έναντι χαμηλής δύναμης και της κινητοποίησης με κίνηση.
• Ενημέρωση της εκπαίδευσης των ασθενών: Περιλαμβάνει τώρα στοιχεία για την αυτοματοποιημένη εκπαίδευση δεξιοτήτων αντιμετώπισης του πόνου μέσω διαδικτύου παράλληλα με την άσκηση ή/και τη χειροθεραπεία.
• Ο θεραπευτικός υπέρηχος υποβαθμίστηκε (τώρα βαθμός D): Μια νέα υψηλής ποιότητας RCT δεν καταδεικνύει πρόσθετο όφελος σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, αντιστρέφοντας την προηγούμενη βραχυπρόθεσμη σύσταση του 2017.

Περιορισμοί και συμπεράσματα

Παρά τις ουσιαστικές επικαιροποιήσεις, η κατευθυντήρια γραμμή του 2025 υπογραμμίζει αρκετούς συνεχιζόμενους περιορισμούς. Σε πολλούς τομείς παρέμβασης εξακολουθούν να λείπουν μελέτες υψηλής ποιότητας, ιδίως για τη λειτουργική εκπαίδευση, την επανεκπαίδευση βάδισης, τις παρεμβάσεις ισορροπίας και την υποστήριξη. Τα στοιχεία για την εκπαίδευση των ασθενών πέραν της αυτοματοποιημένης εκπαίδευσης σε δεξιότητες αντιμετώπισης του πόνου παραμένουν περιορισμένα και η έρευνα για τους θεραπευτικούς υπερήχους εξακολουθεί να συγκρούεται. Αρκετές συστάσεις παραμένουν αμετάβλητες από το 2017 απλώς και μόνο επειδή δεν έχουν δημοσιευτεί νέες μελέτες.

Όπως τονίζεται στη δήλωση προθέσεων της κατευθυντήριας γραμμής, αυτές οι συστάσεις χρησιμεύουν ως τεκμηριωμένη καθοδήγηση (και όχι ως κανονιστικά πρότυπα) και πρέπει να εφαρμόζονται με βάση την κλινική λογική, τους στόχους του ασθενούς και την ατομική παρουσίαση. Οι συγγραφείς υπογραμμίζουν την ανάγκη οι κλινικοί γιατροί να τεκμηριώνουν τις αποκλίσεις όταν χρειάζεται και να συνεισφέρουν μελλοντικά αποτελέσματα για την ενίσχυση της βάσης τεκμηρίωσης. Η CPG 2025 παρέχει ένα επικαιροποιημένο, ανταποκρινόμενο στον ασθενή και μεθοδολογικά αυστηρό πλαίσιο που ενισχύει την ενεργητική αποκατάσταση και υποστηρίζει τη συνεπή, βασισμένη σε αποδείξεις φροντίδα για ενήλικες με οστεοαρθρίτιδα ισχίου.

Αναφορά

Koc, T. A., Jr, Cibulka, M., Enseki, K. R., Gentile, J. T., MacDonald, C. W., Kollmorgen, R. C., & Martin, R. L. (2025). Hip Πόνος and Mobility Deficits-Hip Osteoarthritis: Αναθεώρηση 2025. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 55(11), CPG1-CPG31. https://doi.org/10.2519/jospt.2025.0301