Εισαγωγή

Το σύνδρομο ινομυαλγίας και η νευροπάθεια των μικρών ινών είναι δύο διαφορετικές καταστάσεις πόνου, αλλά μπορεί να είναι δύσκολο να διακριθούν. Οι ηλεκτροφυσιολογικές εξετάσεις έχουν αποκαλύψει διακριτά χαρακτηριστικά στη νευρική αγωγιμότητα, αν και οι δύο καταστάσεις παρουσιάζουν ομοιότητες στην κλινική εικόνα. Το σύνδρομο ινομυαλγίας περιγράφεται συχνά ως μια βαθιά τοποθετημένη κατάσταση χρόνιου εκτεταμένου πόνου που συχνά συνοδεύεται από κατάθλιψη και κόπωση. Από την άλλη πλευρά, η νευροπάθεια των μικρών ινών οδηγεί σε πιο επιφανειακό πόνο καύσου στα άκρα (και στα νύχια, τη μύτη και τα αυτιά) που συχνά συνοδεύεται από αισθητηριακές διαταραχές και αυτόνομη δυσλειτουργία. Με βάση αυτές τις περιγραφές, φαίνεται ότι τα δύο αυτά είδη μπορούν εύκολα να διακριθούν. Ωστόσο, η διαφορική διάγνωση μπορεί να αποτελέσει πρόκληση λόγω των κοινών χαρακτηριστικών και των επικαλυπτόμενων συμπτωμάτων. Και οι δύο παθήσεις περιλαμβάνουν χρόνιο πόνο, γεγονός που μπορεί να καταστήσει δύσκολη τη διαφοροποίησή τους με βάση αποκλειστικά τις υποκειμενικές αναφορές των ασθενών. Επιπλέον, υπάρχει έλλειψη ειδικών διαγνωστικών δοκιμών, γεγονός που περιπλέκει περαιτέρω τη διαδικασία διαφοροποίησης. Η παρούσα μελέτη που εξετάζουμε εδώ θέλησε να διερευνήσει αν υπάρχουν ευρήματα κλινικής εξέτασης για τη διάκριση της ινομυαλγίας από τη νευροπάθεια των μικρών ινών.

Μέθοδοι

Σε αυτή την αναδρομική μελέτη, αναλύθηκαν δύο διαφορετικές κλινικές ομάδες. Αυτές περιλάμβαναν 158 γυναίκες με σύνδρομο ινομυαλγίας και 53 με νευροπάθεια μικρών ινών. Οι συμμετέχοντες δεν είχαν πολυνευροπάθεια, βάσει φυσιολογικών νευρολογικών εξετάσεων και εξετάσεων νευρικής αγωγιμότητας.

Η διάγνωση του συνδρόμου ινομυαλγίας βασίστηκε στα διαγνωστικά κριτήρια του Αμερικανικού Κολλεγίου Ρευματολογίας και τα διαγνωστικά κριτήρια για τη νευροπάθεια των μικρών ινών βασίστηκαν στους Devigili et al. (2008).

Τα χαρακτηριστικά του πόνου περιγράφηκαν ως προς τον χαρακτήρα, την ένταση, τη θέση, την ακτινοβολία, την έναρξη, την ανακούφιση και τους επιβαρυντικούς παράγοντες. Η ένταση του πόνου αξιολογήθηκε με αριθμητική κλίμακα αξιολόγησης 0-10. Συμπληρώθηκαν και συμπεριλήφθηκαν ερωτηματολόγια πόνου:

• Απογραφή συμπτωμάτων νευροπαθητικού πόνου (NPSI)
• Κλίμακα διαβαθμισμένου χρόνιου πόνου (GCPS)
• Κλίμακα καταστροφοποίησης του πόνου (PCS)
• Η χρονιότητα του πόνου αξιολογήθηκε με βάση το σύστημα σταδιοποίησης πόνου του Mainz (MPSS).
• Για τα καταθλιπτικά συμπτώματα, χορηγήθηκε η "Allgemeine Depressionsskala" (ADS).

Πραγματοποιήθηκε μια γενική ιατρική αξιολόγηση που κατέγραψε τις συννοσηρότητες, το οικογενειακό ιστορικό και τα εργαστηριακά δεδομένα. Επιπλέον, οι λειτουργίες των μικρών νευρικών ινών των συμμετεχόντων εξετάστηκαν με ένα ευρύ φάσμα εξειδικευμένων δοκιμών:

• Πυκνότητα ενδοεπιδερμικών νευρικών ινών (IENFD) που προσδιορίζεται ποσοτικά σε βιοψίες δέρματος 6 χιλιοστών που λαμβάνονται από το κάτω μέρος του ποδιού και το άνω μέρος του μηρού.
• Μήκος νευρικών ινών κερατοειδούς (NFL), πυκνότητα (NFD) και διακλάδωση (NFB) που προσδιορίζονται με συνεστιακή μικροσκοπία κερατοειδούς (CCM)
• Ατομικά αισθητηριακά προφίλ που καθορίστηκαν με ποσοτική αισθητηριακή δοκιμή (QST) στο ραχιαίο πόδι
• Καθυστερήσεις και πλάτη από κορυφή σε κορυφή (PPA), κατά την καταγραφή του προκλητού δυναμικού που σχετίζεται με τον πόνο (PREP) στα πόδια

Αποτελέσματα

Τα χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων φαίνονται στον παρακάτω πίνακα. Αυτό που προκύπτει εδώ είναι ότι η έναρξη των συμπτωμάτων συμβαίνει σε μικρότερη ηλικία και η διάγνωση του συνδρόμου ινομυαλγίας τίθεται σε μικρότερη ηλικία σε σύγκριση με τη διάγνωση της νευροπάθειας των μικρών ινών.

Τα αποτελέσματα δείχνουν ότι η διάκριση της ινομυαλγίας από τη νευροπάθεια των μικρών ινών μπορεί να είναι δυνατή με βάση τα ακόλουθα ευρήματα:

• Τα άτομα με σύνδρομο ινομυαλγίας ανέφεραν λιγότερο συχνά καύσο (41,8% έναντι 84,9%) και αιχμηρό πόνο (24,7% έναντι 66%) σε σύγκριση με τα άτομα με νευροπάθεια μικρών ινών.
• Οι ασθενείς με ινομυαλγία περιέγραψαν τον πόνο τους ως εκτεταμένο μυϊκό άλγος, ενώ ο πόνος σε εκείνους με νευροπάθεια μικρών ινών είχε περισσότερο απομακρυσμένο πόνο.
• Η ζέστη, η ανάπαυση και η σωματική δραστηριότητα ανακούφισαν τον πόνο στο σύνδρομο ινομυαλγίας, ενώ το κρύο και το στρες προκάλεσαν πόνο. Αντίθετα, τα άτομα με νευροπάθεια μικρών ινών ανέφεραν ότι το κρύο, η ζεστασιά και το άγγιγμα μπορεί να είναι τόσο επώδυνα όσο και ανακουφιστικά. Τα άτομα με σύνδρομο ινομυαλγίας ανέφεραν περισσότερους επιβαρυντικούς παράγοντες σε σύγκριση με τα άτομα με νευροπάθεια μικρών ινών.

Χρησιμοποιώντας τα ερωτηματολόγια, προέκυψε ότι η βαθμολογία πίεσης NPSI, η βαθμολογία προκλητού πόνου και η βαθμολογία έντασης πόνου GCPS ήταν οι καλύτερες για τη διάκριση της ινομυαλγίας από τη νευροπάθεια μικρών ινών. Παρόλο που διαπιστώθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων ασθενών, τα εύρη των βαθμολογιών συμπίπτουν σε μεγάλο βαθμό.

Όταν ρίχνουμε μια ματιά στις αναφερόμενες συννοσηρότητες, τα άτομα με σύνδρομο ινομυαλγίας αναφέρουν συχνότερα πρόσθετα συμπτώματα (διάμεση τιμή 8) σε σύγκριση με τα άτομα με νευροπάθεια μικρών ινών (διάμεση τιμή 4). Τα συμπτώματα που αναφέρουν περισσότερο τα άτομα με σύνδρομο ινομυαλγίας σε σύγκριση με τα άτομα με νευροπάθεια μικρών ινών περιλαμβάνουν:

• Γαστρεντερικά συμπτώματα
• Ουρογεννητικά συμπτώματα
• Προβλήματα ύπνου
• Κόπωση
• Απάθεια
• Γνωστική εξασθένιση ή προβλήματα προσοχής
• Καταθλιπτική διάθεση

Αντιθέτως, τα άτομα με νευροπάθεια μικρών ινών αναφέρουν συχνότερα από ό,τι τα άτομα με σύνδρομο ινομυαλγίας παραισθησίες όπως μυρμήγκιασμα, μούδιασμα και υπερευαισθησία στην αφή.

Το οικογενειακό ιστορικό των ατόμων με σύνδρομο ινομυαλγίας αποκάλυψε ότι οι ψυχικές διαταραχές και ο χρόνιος πόνος ήταν ως επί το πλείστον παρόντα στα μέλη της οικογένειας. Από την άλλη πλευρά, είχαν λιγότερα μέλη της οικογένειάς τους που έπασχαν από νευρολογικά νοσήματα σε σχέση με τους ασθενείς που είχαν νευροπάθεια μικρών ινών.

Ένα άλλο εύρημα ήταν ότι τα άτομα με νευροπάθεια μικρών ινών είχαν συχνά μειωμένο μεταβολισμό της γλυκόζης, με αποτέλεσμα υψηλότερα επίπεδα HbA1c και υψηλότερα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα.

Τα άτομα με νευροπάθεια μικρών ινών είχαν προσπαθήσει λιγότερο συχνά να μειώσουν τα συμπτώματα με τη χρήση φαρμακολογικών και μη φαρμακολογικών μέσων σε σύγκριση με τα άτομα που έπασχαν από σύνδρομο ινομυαλγίας.

Σε άτομα με νευροπάθεια μικρών ινών, η νευρολογική εξέταση αποκάλυψε περισσότερες αισθητηριακές ανωμαλίες στη θερμική υποαισθησία. Η ποσοτική αισθητηριακή δοκιμασία έδειξε βλάβη των μικρών ινών στο 35% των ατόμων με νευροπάθεια μικρών ινών, ενώ το ποσοστό αυτό ήταν μόνο 15% στα άτομα με σύνδρομο ινομυαλγίας. Τα άτομα με νευροπάθεια μικρών ινών διέφεραν ως προς τα κατώφλια ανίχνευσης ψύχους και πόνου, τα κατώφλια μηχανικής ανίχνευσης και πόνου και το κατώφλι πίεσης πόνου.

• Τα άτομα με ινομυαλγία ανίχνευσαν ψυχρές θερμοκρασίες όταν αυτές ήταν -2,2 βαθμοί Κελσίου, ενώ τα άτομα με νευροπάθεια μικρών ινών ανίχνευσαν το κρύο μόνο στους -3,9 βαθμούς Κελσίου.
• Το κατώφλι κατά το οποίο το κρύο γίνεται πόνος ήταν 16° Κελσίου σε ασθενείς με ινομυαλγία, ενώ αυτό ήταν 11° Κελσίου σε άτομα με νευροπάθεια μικρών ινών.
• Απαιτήθηκε μεγαλύτερη πίεση πριν την ανιχνεύσουν τα άτομα με νευροπάθεια μικρών ινών (4,9 mN) σε σύγκριση με τα άτομα με ινομυαλγία (2,1 mN).
• Η πίεση αυτή έγινε επώδυνη στα 27,9 mN σε άτομα με νευροπάθεια μικρών ινών, ενώ έγινε επώδυνη μόνο στα 59,7 mN σε άτομα με σύνδρομο ινομυαλγίας.
• Χαμηλότερο κατώφλι πίεσης πόνου παρατηρήθηκε σε άτομα με σύνδρομο ινομυαλγίας (368 kPa) έναντι ατόμων με νευροπάθεια μικρών ινών (441 kPa).

Από την άλλη πλευρά, η εγγύς πυκνότητα των ενδοεπιδερμικών νευρικών ινών (IENFD) μειώθηκε περισσότερο στο σύνδρομο ινομυαλγίας, αλλά η απομακρυσμένη πυκνότητα ινών δεν διέφερε μεταξύ των δύο καταστάσεων.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Η διάκριση της ινομυαλγίας από τη νευροπάθεια των μικρών ινών μπορεί να είναι εφικτή όταν λάβουμε υπόψη τους ακόλουθους κανόνες.

• Κατά την έναρξη των συμπτωμάτων, τα άτομα με σύνδρομο ινομυαλγίας τείνουν να είναι κατά μέσο όρο 10 χρόνια νεότερα από τα άτομα με νευροπάθεια μικρών ινών.
• Τα χαρακτηριστικά του πόνου αποκαλύπτουν περισσότερο καυστικό/καυστικό πόνο με τη νευροπάθεια μικρών ινών, ενώ ο πόνος στην ινομυαλγία περιγράφεται περισσότερο ως πόνος που μοιάζει με μυϊκό πόνο.
• Ο εντοπισμός του πόνου είναι εκτεταμένος στο σύνδρομο ινομυαλγίας και πιο απομακρυσμένος ή ακραίος στα άκρα στη νευροπάθεια των μικρών ινών.
• Το κρύο και το άγχος μπορούν να προκαλέσουν πόνο στο σύνδρομο ινομυαλγίας και η σωματική δραστηριότητα, η ξεκούραση και η ζεστασιά μπορούν να ανακουφίσουν τον πόνο. Αντίθετα, οι ασθενείς με νευροπάθεια μικρών ινών αναφέρουν το κρύο, τη ζεστασιά και το άγγιγμα τόσο ως παράγοντες που ανακουφίζουν από τον πόνο όσο και ως παράγοντες που προκαλούν πόνο.
• Οι παραισθησίες όπως μυρμήγκιασμα, μούδιασμα και υπερευαισθησία στην αφή είναι συχνά αναφερόμενα συμπτώματα στη νευροπάθεια των μικρών ινών, ενώ αυτό είναι σπάνιο στο σύνδρομο ινομυαλγίας.
• Οι ασθενείς με ινομυαλγία ανέφεραν συχνότερα συννοσηρότητες όπως γαστρεντερικά και ουρογεννητικά συμπτώματα, προβλήματα ύπνου και κόπωσης, απάθεια, γνωστικές διαταραχές ή προβλήματα προσοχής και καταθλιπτική διάθεση.
• Η ποσοτική αισθητηριακή δοκιμασία μπορεί να αποκαλύψει διαφορές όταν συγκρίνετε άτομα με νευροπάθεια μικρών ινών και σύνδρομο ινομυαλγίας. Αυτά είναι πιο συχνά παθολογικά σε ασθενείς με νευροπάθεια μικρών ινών και αντανακλούν προβλήματα με τις περιφερικές προσαγωγές νευρικές ίνες. Σε σύγκριση με τις φυσιολογικές τιμές, η αισθητηριακή δοκιμασία ήταν φυσιολογική σχεδόν σε όλους τους ασθενείς. Παρόλα αυτά, υπήρχαν διαφορές μεταξύ των δύο συνθηκών. Οι συγγραφείς ανέφεραν ότι αυτό μπορεί να οφείλεται στις διαφορές των ατόμων που συμπεριλήφθηκαν στις δύο ομάδες ασθενών.

Η μελέτη αυτή ήταν σημαντική επειδή η ακριβής διάκριση της ινομυαλγίας από τη νευροπάθεια των μικρών ινών είναι ζωτικής σημασίας για την κατάλληλη θεραπεία και αντιμετώπιση. Ενώ η ινομυαλγία είναι κυρίως μια διαταραχή κεντρικής ευαισθητοποίησης που χαρακτηρίζεται από εκτεταμένο πόνο και ευαισθησία, η νευροπάθεια των μικρών ινών είναι μια περιφερική νευροπάθεια που επηρεάζει τις μικρές νευρικές ίνες που είναι υπεύθυνες για τη μετάδοση των σημάτων πόνου. Οι υποκείμενοι μηχανισμοί και οι θεραπευτικές προσεγγίσεις αυτών των καταστάσεων διαφέρουν, καθιστώντας την ακριβή διάγνωση απαραίτητη για την παροχή στοχευμένων και αποτελεσματικών παρεμβάσεων.

Η μέση διάρκεια της νόσου διέφερε σε μεγάλο βαθμό μεταξύ των ατόμων με σύνδρομο ινομυαλγίας και νευροπάθεια μικρών ινών, όπως φαίνεται στα βασικά χαρακτηριστικά. Αυτό είναι λογικό, δεδομένου ότι τα συμπτώματα της ινομυαλγίας εμφανίζονται σχεδόν 10 χρόνια πριν από την έναρξη των συμπτωμάτων που προκύπτουν από τη νευροπάθεια των μικρών ινών. Αυτό που προκαλεί εντύπωση είναι η μεγάλη καθυστέρηση στη διάγνωση της ινομυαλγίας. Χρειάστηκαν σχεδόν 8 χρόνια για να διαγνωστούν οι γυναίκες αυτές με ινομυαλγία. Αν και ο χρόνος διάγνωσης ήταν ταχύτερος στη νευροπάθεια των μικρών ινών, χρειάστηκαν επίσης σχεδόν 3 χρόνια μέχρι να διαγνωστεί. Η φυσικοθεραπεία μπορεί πιθανώς να επιταχύνει αυτή τη διαδικασία παραπέμποντας τα άτομα που παρουσιάζουν αυτά τα χαρακτηριστικά σε εξειδικευμένη φροντίδα. Επομένως, όταν αναγνωρίζετε αυτά τα συμπτώματα, θα πρέπει να παραπέμπετε αυτούς τους ανθρώπους.

Μίλα μου για σπασίκλες

Η μελέτη διεξήγαγε ανάλυση υποομάδων με βάση τη διάρκεια των συμπτωμάτων. Μπορεί να υποτεθεί ότι κάποιος με μεγαλύτερο ιστορικό νόσου μπορεί να αναφέρει περισσότερα συμπτώματα από κάποιον που μόλις εμφάνισε συμπτώματα. Επίσης, επειδή οι συμμετέχοντες ήταν μεγαλύτερης ηλικίας όταν διαγνώστηκαν με νευροπάθεια μικρών ινών, θα μπορούσατε να υποθέσετε σχετικά με αυτό. Από την άλλη πλευρά, όσοι έπασχαν από ινομυαλγία σε αυτή τη συνομοταξία έζησαν με τη νόσο για περισσότερα από 15 χρόνια, ενώ όσοι έπασχαν από νευροπάθεια μικρών ινών μόνο 4 χρόνια. Αυτές οι διαφορές θα μπορούσαν πιθανώς να αντανακλούν στα αποτελέσματα. Ως εκ τούτου, ήταν σημαντικό να γίνει αυτή η ανάλυση υποομάδων. Η ανάλυση αυτή αποκάλυψε ότι μετά τη λήψη φαρμάκων για τον πόνο, τα άτομα με ινομυαλγία εξακολουθούσαν να έχουν περισσότερο πόνο από εκείνους που είχαν διαγνωστεί με νευροπάθεια μικρών ινών. Είχαν επίσης περισσότερα πρόσθετα συμπτώματα και παράγοντες που επιδεινώνουν τον πόνο, αλλά και παράγοντες που ανακουφίζουν από τον πόνο. Τα άτομα με ινομυαλγία είχαν επιχειρήσει συχνότερα μη φαρμακευτικές θεραπείες και ψυχοθεραπείες στο παρελθόν. Τα άτομα με νευροπάθεια μικρών ινών είχαν μικρότερη πυκνότητα ενδοεπιδερμικών νευρικών ινών (IENFD) στο κάτω μέρος του ποδιού.

Ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελούσε κριτήριο αποκλεισμού, αλλά αυτό μπορεί επίσης να οδηγήσει στην ανάπτυξη νευροπάθειας μικρών ινών. Τα άτομα με νευροπάθεια μικρών ινών είχαν συχνότερα διαταραχή του μεταβολισμού της γλυκόζης. Ωστόσο, οι συγγραφείς παρατήρησαν ότι τα δεδομένα τους σχετικά με τον επιπολασμό του διαταραγμένου μεταβολισμού της γλυκόζης μπορεί να είναι μεροληπτικά, επειδή ο προηγουμένως διαγνωσμένος σακχαρώδης διαβήτης αποτελούσε κριτήριο αποκλεισμού.

Τα άτομα με ινομυαλγία και νευροπάθεια μικρών ινών σε αυτές τις ομάδες έλαβαν αναλγητικά φάρμακα που ήταν σύμφωνα με τις εθνικές και διεθνείς κατευθυντήριες γραμμές, ωστόσο, τα άτομα με ινομυαλγία συχνά δεν έβρισκαν ανακούφιση, με αποτέλεσμα πολλές ανεπαρκείς προσπάθειες αναλγητικής θεραπείας. Τα άτομα με νευροπάθεια μικρών ινών, από την άλλη πλευρά, ως επί το πλείστον μπορούσαν να ανακουφίσουν αποτελεσματικά τον πόνο όταν τους συνταγογραφούνταν αντι-νευροπαθητική θεραπεία πόνου.

Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης δεν μπορούν να γενικευτούν στους άνδρες, δεδομένου ότι συμπεριλήφθηκαν μόνο γυναίκες.

Μηνύματα για το σπίτι

Τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης για τη διάκριση της ινομυαλγίας από τη νευροπάθεια των μικρών ινών περιλαμβάνουν περισσότερο πόνο που μοιάζει με μυϊκό άλγος και εκτεταμένο πόνο στην ινομυαλγία, ο οποίος συχνά συνοδεύεται από προβλήματα ύπνου, κόπωση, προβλήματα συγκέντρωσης και καταθλιπτική διάθεση.  Η νευροπάθεια των μικρών ινών οδηγεί σε έναν πιο νευροπαθητικό φαινότυπο πόνου και σε πόνο στην άπω περιοχή που συνοδεύεται από πρόσθετες παραισθησίες.

Αναφορά

Jänsch S, Evdokimov D, Egenolf N, Meyer Zu Altenschildesche C, Kreß L, Üçeyler N. Διάκριση του συνδρόμου ινομυαλγίας από τη νευροπάθεια μικρών ινών: ένας κλινικός οδηγός. Pain Rep. 2024 Jan 24;9(1):e1136. doi: 10.1097/PR9.0000000000001136. PMID: 38283649; PMCID: PMC10811691.  

Devigili G, Tugnoli V, Penza P, Camozzi F, Lombardi R, Melli G, Broglio L, Granieri E, Lauria G. Τα διαγνωστικά κριτήρια για τη νευροπάθεια των μικρών ινών: από τα συμπτώματα στη νευροπαθολογία. Εγκέφαλος. 2008 Jul;131(Pt 7):1912-25. doi: 10.1093/brain/awn093. Epub 2008 Jun 4. PMID: 18524793; PMCID: PMC2442424.