Οστεοαρθρίτιδα του γληνοβραχιονίου | Διάγνωση & Θεραπεία

Ο αρθρικός χόνδρος, το υποχόνδρινο και το περιαρθρικό οστό, καθώς και οι περιαρθρικοί μαλακοί ιστοί, όπως οι σύνδεσμοι, οι μύες και το αρθρικό υμένιο, επηρεάζονται από την εκφυλιστική ασθένεια των αρθρώσεων, την οστεοαρθρίτιδα (ΟΑ). Εκτός από τη δυσφορία των αρθρώσεων, τη δυσκαμψία και τους περιορισμούς στην κίνηση, η ΟΑ προκαλεί επίσης ακτινολογικές ανωμαλίες όπως ο σχηματισμός οστεοφύτων, οι περιαρθρικές κύστεις και η υποχόνδρια σκλήρυνση. Αυτά τα χαρακτηριστικά του τραυματισμού της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης χρησιμεύουν ως ορισμός της GHOA (Ibounig et al., 2021).

Έως και το 17% των ατόμων με πόνο στον ώμο, ένας πληθυσμός ασθενών που έχει τριπλασιαστεί σε μέγεθος τα τελευταία 40 χρόνια, έχουν εκφυλιστικές ανωμαλίες της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης (GH) (Harkness et al., 2005).

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι ο κλινικός και ο ακτινολογικός ορισμός της ΟΑ διαφέρουν. Η ακτινολογική ΟΑ δεν συνεπάγεται συμπτώματα καθαυτή. Ομοίως, η ΟΑ ως κλινική διάγνωση μπορεί να συμβαδίζει με ακτινολογικές αλλαγές που μπορεί να είναι ελαφρές ή και σοβαρές (Dieppe and Lohmander 2005). Υπάρχουν πολλές ταξινομήσεις όσον αφορά την ακτινολογική γληνοβραχιόνιο οστεοαρθρίτιδα (GHOA), οι οποίες δεν εμπίπτουν στο πεδίο εφαρμογής της παρούσας θέσης.

Παθοφυσιολογία

Ενώ και τα δύο υπάρχουν σε αφθονία στα οστά, ο χόνδρος δεν διαθέτει τόσο νεύρα όσο και αιμοφόρα αγγεία. Ο καλός χόνδρος των αρθρώσεων μειώνει την τριβή και κατανέμει τα στατικά και δυναμικά φορτία των αρθρώσεων. Μια πλούσια σε κολλαγόνο και πρωτεογλυκάνη χόνδρινη μήτρα διατηρείται από αραιά διασκορπισμένα χόνδρινα κύτταρα. Για να συνεχίσει να λειτουργεί σωστά ο χόνδρος, η ποιότητα αυτής της μήτρας είναι απαραίτητη. Η οστεοαρθρίτιδα προκαλεί αλλαγές στον αρθρικό χόνδρο που περιλαμβάνουν προοδευτική πρωτεολυτική διάσπαση της μήτρας και αυξημένη παραγωγή από τους χονδροκύτταρους των ίδιων ή ελαφρώς διαφορετικών συστατικών της μήτρας (Heinegård et al, 2004).

Η πιο συχνή οστική μεταβολή στη ΓΟΑ είναι ο σχηματισμός οστεοφύτων, λόγω της διέγερσης των χονδροκυττάρων και της ενχόνδρινης οστεοποίησης στην περιοχή μετάβασης του υαλινικού χόνδρου και του αρθρικού υμένα (Kerr et al., 1995).

Οι περιαρθρικοί ιστοί, όπως το αρθρικό υμένιο και το υποχόνδρινο οστό, νευρώνονται πυκνά και είναι οι πιο πιθανές πηγές των νοσηρών ερεθισμάτων, ενώ ο αρθρικός χόνδρος είναι γενικά αναίσθητος (Kidd et al., 2004).

Συμπτώματα όπως ο νυχτερινός πόνος και ο πόνος ανάπαυσης θα μπορούσαν ενδεχομένως να οφείλονται σε τροποποιημένη εμβιομηχανική ή σε κατεστραμμένο χόνδρο, γεγονός που θα αύξανε την ενδοοστική πίεση στο υποχόνδρινο οστό, αλλά δεν υπάρχει καμία αποδεδειγμένη θεωρία. Η αντίληψη του πόνου από ένα άτομο επηρεάζεται από τις τοπικές και κεντρικές οδούς του πόνου, καθώς και από ψυχοκοινωνικούς και κοινωνικοοικονομικούς παράγοντες του περιβάλλοντος, εκτός από τα τοπικά ανατομικά στοιχεία μέσα και γύρω από την άρθρωση. Όπως παρατηρείται περιστασιακά σε περιπτώσεις αποζημίωσης εργαζομένων, όπου οι αιτήσεις αποζημίωσης συχνά συνδέονται με χειρότερη έκβαση, παράγοντες του περιβάλλοντος, όπως η κατάθλιψη, το άγχος, οι μηχανισμοί αντιμετώπισης και το επίπεδο εκπαίδευσης του ασθενούς, μπορεί να εξηγούν ορισμένες από τις συχνά παρατηρούμενες αποκλίσεις μεταξύ υποκειμενικών συμπτωμάτων και αντικειμενικών ακτινολογικών ευρημάτων βλάβης των αρθρώσεων (Summers et al., 1988, Creamer et al., 1998, Koljonen et al., 2009).

Κλινική παρουσίαση & εξέταση

Γνωστοί παράγοντες κινδύνου

Σύμφωνα με τους Ibounig et al (2021) και Michener et al (2023):

• Ηλικία
• Γενετική
• Γληνοειδής δυσπλασία
• Παχυσαρκία (ασαφής)
• Υπερβολική άσκηση
• Χαλάρωση των αρθρώσεων
• Τραύμα αρθρώσεων: εξάρθρωση, κατάγματα
• Αρθροπάθεια του στροφικού πετάλου
• Εναέριες κατασκευαστικές εργασίες
• Πρώην αρσιβαρίστες και αθλητές ρίψεων
• Φλεγμονώδης αρθρίτιδα
• Αβλαβής νέκρωση

Κλινική εικόνα

Ένας βαθύς πόνος στις αρθρώσεις που σχετίζεται με τη δραστηριότητα, συνήθως οπίσθιος, σε έναν ηλικιωμένο ασθενή, συνήθως 60 ετών και άνω, αν και μπορεί να εμφανιστεί και πριν από αυτό. Ο παθητικός περιορισμός της ROM αποτελεί σημαντικό δείκτη της GHOA. Μπορεί επίσης να υπάρχει νυχτερινός πόνος και πόνος ανάπαυσης. Μηχανικά συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν μετά την εξέλιξη της νόσου, όπως πιάσιμο και κλείδωμα.

Τα αποτελέσματα της κλινικής εξέτασης σε πρώιμο στάδιο της GHOA μπορεί να είναι ανεπαίσθητα, αλλά καθώς η νόσος εξελίσσεται, γίνονται πιο εμφανή. Τα κλινικά σημεία περιλαμβάνουν περιορισμένο παθητικό εύρος κίνησης, ιδίως εξωτερική στροφή, καθώς και πόνο στην αρθρική γραμμή κατά την ψηλάφηση, τριγμούς και πόνο κατά την κίνηση της άρθρωσης. Μια αρθροπάθεια του στροφικού πετάλου μπορεί να διαγνωστεί εάν η εξέταση αποκαλύψει μυϊκή ατροφία ή συσσώρευση υγρού (επίσης γνωστή ως "σημείο του υγρού" ή "σημείο του γκέιζερ", το οποίο συμβαίνει όταν αρθρικό υγρό από την γληνοβραχιόνιο άρθρωση διαρρέει στον υποακρωμιαίο-υποδελτιοειδή θύλακο)(Ibounig et al., 2021).

Διάγνωση

Η διάγνωση τίθεται συνδυάζοντας την κλινική εικόνα με ένα λεπτομερές ιστορικό του ασθενούς σε συνδυασμό με τη φυσική εξέταση και τις απεικονιστικές μελέτες(Michener et al., 2023).

Η British Elbow and Shoulder Society (BESS) πρότεινε τα ακόλουθα κριτήρια: πόνος για περισσότερο από 3 μήνες, όχι αστάθεια, όχι εντοπισμένος πόνος στην ΑΚ άρθρωση κατά τη χειροκίνητη εξέταση, συνολική μείωση της ROM, ιδιαίτερα στην παθητική εξωτερική στροφή με το χέρι στο πλάι, και ακτινογραφίες για την επιβεβαίωση της διάγνωσης(Rees et al., 2021).

Απεικόνιση

Η προσθιοπίσθια ή μασχαλιαία RX είναι η πιο συνηθισμένη απεικονιστική τεχνική για τη διάγνωση της GHOA. Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να είναι χρήσιμη για τον αποκλεισμό των παρακάτω διαφορικών διαγνώσεων(Michener et al., 2023).

Διαφορικές διαγνώσεις

Αυτά είναι κοινά παράπονα που πρέπει να έχετε κατά νου ως διαφορικό:

• Ρήξη πλήρους πάχους περιστροφικού πετάλου
• Πόνος στον ώμο που σχετίζεται με το στροφικό πέταλο
• Πόνος στην άρθρωση AC
• Κατεψυγμένος ώμος
• Αστάθεια ώμου
• Σύνδρομο Turner
• Οστεονέκρωση
• RA
• Σηπτική αρθρίτιδα
• Κρυσταλλικές αρθροπάθειες
• Ακρωμιοκλειδική ΟΑ
• Νεόπλασμα
• Βραχιόνια πλεξίτιδα

ΒΕΛΤΙΏΣΤΕ ΤΙΣ ΓΝΏΣΕΙΣ ΣΑΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΉ ΤΟΥ ΣΤΡΟΦΙΚΟΎ ΠΕΤΆΛΟΥ - ΔΩΡΕΆΝ!

• • Όνομα*
• • Ηλεκτρονικό ταχυδρομείο*

Δ

Θεραπεία

Φάρμακο

Ισχυρά στοιχεία υποστηρίζουν τη συχνή χορήγηση παρακεταμόλης από το στόμα για τη μείωση του πόνου που σχετίζεται με την οστεοαρθρίτιδα γενικά(Bijlsma et al., 2002). Δεν ενέχει κινδύνους και έχει χαμηλή συχνότητα εμφάνισης παρενεργειών. Επειδή μειώνουν τον πόνο που προκαλείται από τη φλεγμονή και την αρθρίτιδα, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα έχουν επίσης αποδειχθεί ευεργετικά στη θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας γενικά. Ωστόσο, λόγω του μεγάλου προφίλ παρενεργειών τους, δεν συνιστώνται ως θεραπείες πρώτης γραμμής(Seed et al., 2009). Ομοίως, η αναλγησία με βάση τα οπιούχα δεν συνιστάται για μακροχρόνια χρήση λόγω του δυσμενούς προφίλ επιπτώσεων και του κινδύνου εξάρτησης, ακόμη και αν έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματική για τη μείωση του πόνου(Jawad et al., 2005).

Ενέσεις κορτικοστεροειδών

Δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν τη συνήθη χρήση ενέσεων κορτικοστεροειδών(Gross et al., 2013).

Αποκλεισμός του υπερακάνθιου νεύρου

Οι προσαγωγές ίνες του υπερακάνθιου νεύρου μπορεί να παγιδευτούν από κατεστραμμένους ιστούς ή να γίνουν υπερευαίσθητες ως αποτέλεσμα του επίμονου, ανεπίλυτου πόνου σε ασθενείς με χρόνιες ενοχλήσεις στον ώμο. Αρκετοί κλινικοί ιατροί χρησιμοποιούν τον αποκλεισμό του υπερακάνθιου νεύρου (SSNB) για τη θεραπεία τόσο οξέων όσο και επίμονων ενοχλήσεων στον ώμο(Chang et al., 2016).

Χειρουργική επέμβαση

Υπάρχουν διάφορες χειρουργικές τεχνικές για τη θεραπεία της GHOA. Οι πιο συνηθισμένες αναφέρονται παρακάτω.

Αρθροσκόπηση

Η αφαίρεση χαλαρών σωμάτων, η εκτομή οστεοφύτων, ο καθαρισμός χονδροειδών πτερυγίων ή εκφυλιστικού ιστού, η απελευθέρωση της κάψας, η τενοτομή ή η τενοδεσία του δικεφάλου, η υποακρωμιαία αποσυμπίεση και η πλύση της άρθρωσης είναι μεταξύ των διαδικασιών που μπορεί να εμπλέκονται εδώ. Μία ή περισσότερες από αυτές τις τεχνικές μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε νεότερους ασθενείς στους οποίους η αρθροπλαστική μπορεί να μην είναι κατάλληλη.

Οι πολλαπλές τεχνικές που εμπλέκονται καθιστούν δύσκολη την εξαγωγή συμπερασμάτων σχετικά με την αποτελεσματικότητα των διαδικασιών.

Ημι-αρθροπλαστική

Η ημιαρθροπλαστική είναι μια χειρουργική επέμβαση κατά την οποία η κατεστραμμένη κεφαλή του βραχιονίου αντικαθίσταται με ένα προσθετικό εμφύτευμα, ενώ διατηρείται η φυσική γληνοειδής υποδοχή του ασθενούς. Η τεχνική αυτή χρησιμοποιείται συχνά σε κατάγματα του εγγύς βραχιονίου, ωστόσο, η αντίστροφη ολική αρθροπλαστική ώμου μπορεί να οδηγήσει σε ανώτερα αποτελέσματα σε σύγκριση με αυτή(Shukla et al., 2016, Ferrel et al., 2017).

Επαναφορά της κεφαλής του βραχιονίου

Έτσι αντικαθίσταται η κατεστραμμένη επιφάνεια της κεφαλής του βραχιονίου με ένα λείο προσθετικό εμφύτευμα, διατηρώντας όσο το δυνατόν περισσότερο υγιές οστό και αποκαθιστώντας παράλληλα τη λειτουργία της άρθρωσης στον ώμο. Σύμφωνα με τους Soudy et al. (2017), τα αποτελέσματα αυτής της τεχνικής είναι ευνοϊκά.

Ανατομική ολική αρθροπλαστική ώμου

Αυτή η τεχνική τοποθετεί ένα προσθετικό στο γληνοειδές και την κεφαλή του βραχιονίου, δημιουργώντας τεχνητές αρθρικές επιφάνειες. Αυτή η χειρουργική τεχνική οδηγεί σε καλά αποτελέσματα όσον αφορά τη λειτουργικότητα και τον πόνο(Flurin et al., 2013).

Αντίστροφη ολική αρθροπλαστική ώμου

Χειρουργική επέμβαση που περιλαμβάνει την αντικατάσταση μιας κατεστραμμένης άρθρωσης του ώμου με ένα προσθετικό εμφύτευμα στο οποίο ανταλλάσσονται τα εξαρτήματα της σφαίρας και της υποδοχής, επιτρέποντας στον δελτοειδή μυ να αντισταθμίσει την απώλεια της λειτουργίας του στροφικού πετάλου και να αποκαταστήσει την κινητικότητα του βραχίονα. Η τεχνική αυτή χρησιμοποιείται συχνά όταν η λειτουργία του στροφικού πετάλου είναι σοβαρά μειωμένη. Η διαδικασία συγκρίνεται αρκετά καλά με τα λειτουργικά και επώδυνα αποτελέσματα των ανατομικών ολικών αρθροπλαστικών ώμου(Burden et al., 2021- Flurin et al., 2013).

Συντηρητική φροντίδα

Παρόλο που περιγράφονται πολλές χειρουργικές επιλογές παραπάνω, μια συστηματική ανασκόπηση Cochrane που διερεύνησε διάφορες τεχνικές (ολική αρθροπλαστική ώμου, ημι-αρθροπλαστική, αρθροσκοπική απομάκρυνση, αρθροπλαστική παρεμβολής και αποκατάσταση χόνδρου/εμφύτευμα) κατέληξε στο συμπέρασμα ότι δεν είναι γνωστό αν η χειρουργική επέμβαση για την GHOA παρέχει οφέλη έναντι της συνήθους φροντίδας ή της μη χειρουργικής θεραπείας(Singh et al., 2011).

Η αποτελεσματικότητα της φυσικοθεραπείας ως αυτόνομης θεραπείας δεν έχει εξεταστεί από καμία μελέτη. Σε μια δοκιμή των Guo και συν., (2016), στην οποία συμμετείχαν 129 ασθενείς ηλικίας 65 ετών και άνω, παρατηρήθηκαν διαρκείς βελτιώσεις στον πόνο και τη λειτουργία μετά από 3 χρόνια παρακολούθησης στο πλαίσιο μιας πολυτροπικής θεραπευτικής στρατηγικής.

Αναφορές

Harkness, E. F., MacFarlane, G. J., Silman, A. J., & McBeth, J. (2005). Είναι ο μυοσκελετικός πόνος πιο συχνός σήμερα από ό,τι πριν από 40 χρόνια;: Δύο πληθυσμιακές μελέτες διατομής. Rheumatology, 44(7), 890-895.

Ibounig, T., Simons, T., Launonen, A., & Paavola, M. (2021). Γληνοβραχιόνιος οστεοαρθρίτιδα: επισκόπηση της αιτιολογίας και της διάγνωσης. Scandinavian Journal of Surgery, 110(3), 441-451.

Dieppe, P. A., & Lohmander, L. S. (2005). Παθογένεια και αντιμετώπιση του πόνου στην οστεοαρθρίτιδα. The Lancet, 365(9463), 965-973.

Rees, J. L., Kulkarni, R., Rangan, A., Jaggi, A., Brownson, P., Thomas, M., Clark, D., Jenkins, P., Candal-Couto, J., Shahane, S., Peach, C., Falworth, M., Drew, S., Trusler, J., Turner, P., & Molloy, A. (2021). Οδηγίες διάγνωσης, θεραπείας και παραπομπής του πόνου στον ώμο για την πρωτοβάθμια, κοινοτική και ενδιάμεση περίθαλψη. Shoulder & elbow, 13(1), 5-11.

Heinegård D, Bayliss M, Lorenzo P. Βιοχημεία και μεταβολισμός του φυσιολογικού και του οστεοαρθριτικού χόνδρου. Σε: Brandt KD, Doherty M, Lohmander LS, επιμ. Οστεοαρθρίτιδα, 2η έκδοση. Οξφόρδη: Oxford University Press, 2003: 73-82.

Summers MN, Haley WE, Reveille JD et al: Ακτινογραφική αξιολόγηση και ψυχολογικές μεταβλητές ως παράγοντες πρόβλεψης του πόνου και της λειτουργικής εξασθένησης στην οστεοαρθρίτιδα του γόνατος ή του ισχίου. Arthritis Rheum 1988; 31(2): 204-209. 10.

Creamer P, Hochberg MC: Η σχέση μεταξύ των ψυχοκοινωνικών μεταβλητών και της αναφοράς του πόνου στην οστεοαρθρίτιδα του γόνατος. Arthritis Care Res 1998; 11(1): 60-65. 11.

Koljonen P, Chong C, Yip D: Διαφορά στην έκβαση της χειρουργικής επέμβασης στον ώμο μεταξύ των πληθυσμών με αποζημίωση των εργαζομένων και των πληθυσμών χωρίς αποζημίωση των εργαζομένων. Int Orthop 2009; 33(2): 315-320.

Kidd BL, Photiou A, Inglis JJ. Ο ρόλος των φλεγμονωδών μεσολαβητών στη νοσηρότητα και τον πόνο στην αρθρίτιδα. Novartis Found Symp 2004; 260: 122-33- συζήτηση 133-38, 277-79.

Kerr, R., Resnick, D., Pineda, C., & Haghighi, P. (1985). Οστεοαρθρίτιδα της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης: ακτινολογική-παθολογική μελέτη. AJR. American journal of roentgenology, 144(5), 967-972. 

Bijlsma, Johannes W.J.. Αναλγησία και ασθενής με οστεοαρθρίτιδα. American Journal of Therapeutics 9(3):p 189-197, Μάιος 2002. 

Seed, S. M., Dunican, K. C., & Lynch, A. M. (2009). Οστεοαρθρίτιδα: ανασκόπηση των θεραπευτικών επιλογών. Geriatrics, 64(10), 20-29.

Michener, L. A., Heitzman, J., Abbruzzese, L. D., Bondoc, S. L., Bowne, K., Henning, P. T., Kosakowski, H., Leggin, B. G., Lucado, A. M., & Seitz, A. L. (2023). Φυσικοθεραπευτική διαχείριση της οστεοαρθρίτιδας της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης: Μια κατευθυντήρια γραμμή κλινικής πρακτικής από την Αμερικανική Ένωση Φυσικοθεραπείας. Φυσικοθεραπεία, pzad041. Προηγούμενη ηλεκτρονική δημοσίευση. 

Jawad AS. Αναλγητικά και οστεοαρθρίτιδα: αντικατοπτρίζονται οι κατευθυντήριες γραμμές θεραπείας στην κλινική πρακτική; Am J Ther 2005; 12: 98-103.

Gross C, Dhawan A, Harwood D, Gochanour E, Romeo A. Ενέσεις γληνοβραχιόνιας άρθρωσης: ανασκόπηση. Sports Health 2013; 5: 153-9

Chang, K. V., Hung, C. Y., Wu, W. T., Han, D. S., Yang, R. S., & Lin, C. P. (2016). Σύγκριση της αποτελεσματικότητας του αποκλεισμού του υπερακάνθιου νεύρου με τη φυσικοθεραπεία, το εικονικό φάρμακο και την ενδοαρθρική ένεση στη διαχείριση του χρόνιου πόνου στον ώμο: Μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών. Archives of physical medicine and rehabilitation, 97(8), 1366-1380. 

Flurin, P. H., Marczuk, Y., Janout, M., Wright, T. W., Zuckerman, J., & Roche, C. P. (2013). Σύγκριση των αποτελεσμάτων με τη χρήση ανατομικής και αντίστροφης ολικής αρθροπλαστικής ώμου. Bulletin of the Hospital for Joint Disease (2013), 71 Suppl 2, 101-107.

Burden, E. G., Batten, T. J., Smith, C. D., & Evans, J. P. (2021). Αντίστροφη ολική αρθροπλαστική ώμου. The Bone & Joint Journal, 103-B(5), 813-821. 

Soudy, K., Szymanski, C., Lalanne, C., Bourgault, C., Thiounn, A., Cotten, A., & Maynou, C. (2017). Αποτελέσματα και περιορισμοί της επαναφοράς της κεφαλής του βραχιονίου: 105 περιπτώσεις με μέση παρακολούθηση 5 ετών. Ορθοπεδική & τραυματολογία, χειρουργική & έρευνα : OTSR, 103(3), 415-420. 

Shukla, D. R., McAnany, S., Kim, J., Overley, S., & Parsons, B. O. (2016). Ημι-αρθροπλαστική έναντι της αντίστροφης αρθροπλαστικής ώμου για τη θεραπεία των καταγμάτων του εγγύς βραχιονίου: μια μετα-ανάλυση. Journal of shoulder and elbow surgery, 25(2), 330-340. 

Ferrel, Jason R. MD; Trinh, Thai Q. MD; Fischer, Richard A. MD. Reverse Total Shoulder Arthroplasty Versus Hemiarthroplasty for Proximal Humeral Fractures: Συστηματική ανασκόπηση. Journal of Orthopaedic Trauma 29(1):p 60-68, Ιανουάριος 2015.

Singh, J. A., Sperling, J., Buchbinder, R., & McMaken, K. (2011). Χειρουργική επέμβαση για την οστεοαρθρίτιδα του ώμου: συστηματική ανασκόπηση Cochrane. The Journal of rheumatology, 38(4), 598-605. 

Guo, J. J., Wu, K., Guan, H., Zhang, L., Ji, C., Yang, H., & Tang, T. (2016). Τριετής παρακολούθηση των συντηρητικών θεραπειών της οστεοαρθρίτιδας του ώμου σε ηλικιωμένους ασθενείς. Orthopedics, 39(4), e634-e641.