Δυσλειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα | Διάγνωση & Θεραπεία για Φυσικούς

Η δυσλειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα, συντομογραφία PTTD, είναι η κύρια αιτία της επίκτητης πλατυποδίας των ενηλίκων και του πόνου στον μέσο αστράγαλο. Προκαλείται από χρόνια υπερβολική χρήση και επακόλουθη φλεγμονή του τένοντα, η οποία μπορεί να εμποδίσει τον εκφυλισμό του τένοντα σε μεταγενέστερα στάδια. Ο επιπολασμός της δυσλειτουργίας του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα σταδίου Ι και ΙΙ αναφέρθηκε ότι είναι 3,3%-10% σε γυναίκες άνω των 40 ετών. Ο επιπολασμός αυτός αυξάνεται με την ηλικία.

Μια φλεγμονώδης διεργασία στον τένοντα της οπίσθιας κνήμης ή γύρω από αυτόν (τενοντίτιδα ή τενοντοσυνορίτιδα) συνήθως αποτελεί τη βάση των συμπτωμάτων. Ο επαναλαμβανόμενος μικροτραυματισμός λόγω, για παράδειγμα, του υπερπρονισμού του ποδιού έχει περιγραφεί ότι βρίσκεται στη βάση της πάθησης.

Αυτό οδηγεί σε απώλεια της λειτουργίας του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα και σε κατάρρευση του έσω επιμήκους τόξου. Αυτό αυξάνει την καταπόνηση των συνδέσμων του έσω ποδιού και του αστραγάλου. Σταδιακά, οι μεσαίοι σύνδεσμοι (δελτοειδής σύνδεσμος και πελματιαίος σύνδεσμος) επιμηκύνονται και αποκτάται πλατυποδία. Μπορεί σταδιακά να γίνει χρόνια και μπορεί να συνοδεύεται από εκφυλιστικές αλλαγές στον τένοντα. Το οξύ τραύμα είναι σπάνια η αιτία της PTTD.

Έχουν οριστεί 4 στάδια:

• Το στάδιο 1 παρουσιάζει οίδημα και ευαισθησία πίσω από το έσω σφυρόδακτυλο κατά μήκος της πορείας του τένοντα της οπίσθιας κνήμης. Το πόδι είναι εύκαμπτο και η μέση επιμήκης καμάρα διατηρείται. Σε αυτό το στάδιο, μπορεί να υπάρχει ελαφρά αδυναμία και πόνος με την αναστροφή του ποδιού.
• Το στάδιο 2 παρουσιάζει μικρότερο οίδημα, αλλά γίνεται εμφανής η κατάρρευση της μεσαίας επιμήκους καμάρας του ποδιού. Σε αυτό το στάδιο, το πόδι είναι εύκαμπτο και η πλατυποδία μπορεί να διορθωθεί. Σταδιακά καθίσταται δύσκολο ή σχεδόν αδύνατο να αντιστραφεί και να πεταλωθεί το πόδι και μπορεί να επηρεαστεί η ανύψωση της φτέρνας με ένα πόδι.
• Στο στάδιο 3, γίνεται εμφανής η κόπωση, ο πόνος στο πόδι μαζί με μειωμένη ικανότητα βάδισης. Η παραμόρφωση της πλατυποδίας γίνεται άκαμπτη και δεν μπορεί να διορθωθεί. Η απώλεια της ικανότητας αναστροφής και πελματιαίας κάμψης του ποδιού είναι το χαρακτηριστικό σημείο.
• Στο στάδιο 4, παράλληλα με τη σταθερή παραμόρφωση πλατυποδίας, μπορεί να αναπτυχθεί πλευρικός πόνος στον αστράγαλο λόγω πρόσκρουσης της περόνης στον ιγνυακό βόθρο. Μπορεί να υπάρχει αστάθεια και χωλότητα.

Κλινική παρουσίαση & εξέταση

Σημεία & συμπτώματα

Τα ακόλουθα σημεία και συμπτώματα μπορεί να είναι ενδεικτικά δυσλειτουργίας του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα:

• Σταδιακή εμφάνιση πόνου και οιδήματος στο έσω οπίσθιο πέλμα και κατά μήκος της πορείας του τένοντα, συχνά επί μήνες ή χρόνια πριν οι ασθενείς αναζητήσουν βοήθεια.
• Οι ασθενείς μπορεί να αποκτήσουν μια επιπεδότητα της καμάρας του ποδιού σε μεταγενέστερα στάδια.
• Συνήθως το πόδι πονάει κατά τους μεγαλύτερους περιπάτους και η ικανότητα βάδισης είναι μειωμένη.
• Η συμμετοχή σε αθλήματα γίνεται σχεδόν αδύνατη
• Μπορεί επίσης να υπάρχει πλευρικός πόνος στον αστράγαλο, λόγω της πρόσκρουσης της περόνης στον ιγνυακό βόθρο σε μεταγενέστερα στάδια.

Εξέταση

Το πόδι παρουσιάζει σημάδια πρηξίματος πίσω από το μέσο σφυρό. Η ψηλάφηση του τένοντα αποκαλύπτει ευαισθησία κατά μήκος της πορείας του πίσω από το έσω σφυρόδακτυλο και την ένταξή του στο ονυχοειδές κύρτωμα. Σε μεταγενέστερα στάδια, μπορεί να παρατηρηθεί επιπέδωση του μέσου επιμήκους τόξου, καθώς είναι εμφανές το "σημάδι των πολλών δακτύλων".

Η ενεργητική εξέταση μπορεί να αποκαλύψει τα εξής:

• Δυσκολία να στέκεστε στα δάχτυλα των ποδιών
• Πόνος και δυσκολία στην αναστροφή και πελματιαία κάμψη του ποδιού
• Θετικό τεστ πτώσης του ονυχοβραχίονα

Η κινητικότητα του αστραγάλου και της υποκνημιδίου άρθρωσης μπορεί να αξιολογηθεί για να προσδιοριστεί αν η πλατυποδία είναι εύκαμπτη ή άκαμπτη.

Θεραπεία

Οι Ross et al., 2018 έδειξαν μια ανεπάρκεια ερευνών υψηλής ποιότητας για τη συντηρητική αντιμετώπιση της δυσλειτουργίας του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα. Ωστόσο, μπορούν να χρησιμοποιηθούν οι ακόλουθες αρχές.

Στα αρχικά στάδια συνιστώνται προοδευτικές ασκήσεις αντίστασης για την ενδυνάμωση του εξασθενημένου οπίσθιου κνημιαίου μυός και τη βελτίωση της μέσης επιμήκους καμάρας του ποδιού, ώστε να αποφευχθεί η περαιτέρω εξέλιξη της πάθησης.

Αργή και βαριά προπόνηση αντίστασης για την (εκ νέου) απόκτηση δύναμης της γάμπας και την προώθηση της προσαρμογής των τενόντων.

Ασκήσεις κύκλου τεντώματος-συντόμευσης για να επανέλθει ο ασθενής σε πιο απαιτητικές δραστηριότητες

Ενίσχυση του πρόσθιου κνημιαίου μυός για την υποστήριξη του οπίσθιου κνημιαίου μυός στη διατήρηση του μέσου επιμήκους τόξου. Η καμάρα του ποδιού μπορεί να υποστηριχθεί περαιτέρω παθητικά με ορθώσεις. Κινητοποιήσεις των ταλοκνημιαίων, υποκνημιαίων και μεσοπλευρικών αρθρώσεων για να αποφευχθεί η ανάπτυξη άκαμπτου ποδιού.

Αναφορές

Kohls-Gatzoulis J, Woods B, Angel JC, Singh D. Ο επιπολασμός της συμπτωματικής δυσλειτουργίας του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα σε γυναίκες άνω των 40 ετών στην Αγγλία. Foot Ankle Surg. 2009;15(2):75-81. doi: 10.1016/j.fas.2008.08.003. Epub 2008 Oct 1. PMID: 19410173.

Kohls-Gatzoulis J, Angel JC, Singh D, Haddad F, Livingstone J, Berry G. Δυσλειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου πόδα: μια κοινή και θεραπεύσιμη αιτία επίκτητης πλατυποδίας των ενηλίκων. BMJ. 2004 Dec 4;329(7478):1328-33. doi: 10.1136/bmj.329.7478.1328. PMID: 15576744; PMCID: PMC534847.

Yao K, Yang TX, Yew WP. Δυσλειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα: Επισκόπηση της αξιολόγησης και της διαχείρισης. Ορθοπεδική. 2015 Jun;38(6):385-91. doi: 10.3928/01477447-20150603-06. PMID: 26091214.

Ling SK, Lui TH. Δυσλειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα: Μια επισκόπηση. Open Orthop J. 2017 Jul 31;11:714-723. doi: 10.2174/1874325001711010714. PMID: 28979585; PMCID: PMC5620404.

Kulig K, Reischl SF, Pomrantz AB, Burnfield JM, Mais-Requejo S, Thordarson DB, Smith RW. Μη χειρουργική αντιμετώπιση της δυσλειτουργίας του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα με ορθώσεις και άσκηση αντίστασης: τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή. Phys Ther. 2009 Jan;89(1):26-37. doi: 10.2522/ptj.20070242. Epub 2008 Nov 20. PMID: 19022863.

Kulig K, Lederhaus ES, Reischl S, Arya S, Bashford G. Επίδραση προγράμματος έκκεντρης άσκησης για πρώιμη τενοντοπάθεια του οπίσθιου κνημιαίου. Foot Ankle Int. 2009 Sep;30(9):877-85. doi: 10.3113/FAI.2009.0877. PMID: 19755073.

Alvarez RG, Marini A, Schmitt C, Saltzman CL. Δυσλειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα σταδίου Ι και ΙΙ, η οποία αντιμετωπίζεται με ένα δομημένο πρωτόκολλο μη χειρουργικής διαχείρισης: πρόγραμμα ορθοστάτησης και άσκησης. Foot Ankle Int. 2006 Jan;27(1):2-8. doi: 10.1177/107110070602700102. PMID: 16442022.

Rabbito M, Pohl MB, Humble N, Ferber R. Εμβιομηχανικοί και κλινικοί παράγοντες που σχετίζονται με τη δυσλειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα σταδίου Ι. J Orthop Sports Phys Ther. 2011 Oct;41(10):776-84. doi: 10.2519/jospt.2011.3545. Epub 2011 Jul 12. PMID: 21765219.

Ross MH, Smith MD, Mellor R, Vicenzino B. Άσκηση για τη δυσλειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα: συστηματική ανασκόπηση τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών και κλινικών κατευθυντήριων οδηγιών. BMJ Open Sport Exerc Med. 2018 Sep 19;4(1):e000430. doi: 10.1136/bmjsem-2018-000430. PMID: 30271611; PMCID: PMC6157513.

Gluck GS, Heckman DS, Parekh SG. Διαταραχές των τενόντων του ποδιού και του αστραγάλου, μέρος 3: ο οπίσθιος κνημιαίος τένοντας. Am J Sports Med. 2010 Oct;38(10):2133-44. doi: 10.1177/0363546509359492. Epub 2010 Mar 29. PMID: 20351200.