Ο κανόνας του Kaltenborn Concave-Convex - ελαττωματικός ή απλώς παρερμηνευμένος;

Ο κανόνας κοίλο-κονδύλιο του Freddy Kaltenborn διδάσκεται σε πολλές σχολές φυσικής αγωγής σε όλο τον κόσμο και οι πιθανότητες να τον έχετε μάθει και εσείς είναι μεγάλες. Αντέχει όμως η αντίληψή της στη δοκιμασία του χρόνου και των αποδείξεων ή είναι ελαττωματική όπως πολλές άλλες αντιλήψεις;

Ο κανόνας με λίγα λόγια

Ο κανόνας κοίλης-κυρτής από τον Kaltenborn μας λέει ποιο τμήμα της αρθρικής κάψας καταπονείται όταν μετακινούμε έναν παρακείμενο αρθρικό εταίρο:

Όταν κινείται μια κυρτή κοινή επιφάνεια, η κύλιση και η ολίσθηση πραγματοποιούνται προς την αντίθετη κατεύθυνση.

Όταν μια κοίλη κοινή επιφάνεια κινείται, η κύλιση και η ολίσθηση συμβαίνουν προς την ίδια κατεύθυνση.
Μπορείτε να παρακολουθήσετε ένα βίντεο στην επάνω δεξιά γωνία στο οποίο καλύπτουμε την έννοια με περισσότερες λεπτομέρειες.

Ο Kaltenborn χρησιμοποίησε αυτή τη γνώση της αρθροκινηματικής για να καθορίσει την κατάλληλη κατεύθυνση της μεταφορικής ολίσθησης, προκειμένου να καθορίσει ποιο τμήμα της αρθρικής κάψας θα πρέπει να κινητοποιηθεί. Αλλά είναι πραγματικά τόσο απλό;

Η κύλιση και η ολίσθηση συμβαίνουν σε μια άρθρωση σύμφωνα με τον κανόνα;

Bayens et al. (2000) εξέτασαν την κινηματική των αρθρώσεων της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης στην όψιμη προπαρασκευαστική φάση της ρίψης και διαπίστωσαν ότι η γληνοβραχιόνιος άρθρωση δεν λειτουργεί ως άρθρωση σφαιρικής υποδοχής. Στη μελέτη τους, η κεφαλή του βραχιονίου μετατοπίστηκε όντως προς τα πίσω κατά την όψιμη φάση της άρθρωσης - αντίθετα με ό,τι θα περιμέναμε. Υπάρχουν περισσότερα στοιχεία που δείχνουν ότι η κύλιση και η ολίσθηση σε μια άρθρωση δεν φαίνεται να ακολουθούν τον κανόνα Kaltenborn: Scarvell et al. (2019) διαπίστωσαν ότι η κάμψη του γόνατος στην πραγματικότητα συνδυάζεται με οπίσθια μετάθεση των μηριαίων κονδύλων - αντίθετα με ό,τι θα περιμέναμε με βάση τον κανόνα Kaltenborn. Το ίδιο ισχύει και για μια άλλη μελέτη των Bayens et al. (2006), όπου διαπίστωσαν οπίσθια μετατόπιση της κερκιδικής κεφαλής κατά την υπερέκταση στην εγγύς ραδιο-ωλένια άρθρωση, ενώ ο κανόνας κυρτής-κοιλότητας προβλέπει πρόσθια ολίσθηση της κερκιδικής κεφαλής. Πώς μπορούν να εξηγηθούν αυτά τα ευρήματα;

Ο Schomacher (2009) υποστηρίζει ότι δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι η κεφαλή του βραχιονίου κυλίεται προς τα πίσω στην όψιμη φάση της ρίψης, η οποία φυσικά θα μετακινήσει την κεφαλή του βραχιονίου προς τα πίσω. Η καθαρή μετατόπιση της κεφαλής του βραχιονίου στην παρούσα μελέτη είναι μόνο μερικά χιλιοστά. Για να γίνει αυτό κατανοητό, θεωρήστε μια βραχιόνιο κεφαλή ενήλικου μεγέθους με περιφέρεια 16 cm. Μια κίνηση 90° απαγωγής της άρθρωσης της ΓΟΧ που οφείλεται καθαρά σε κίνηση κύλισης (χωρίς ταυτόχρονη πρόσθια ολίσθηση στην αρθρική επιφάνεια) θα προκαλούσε θεωρητικά την κύλιση της κεφαλής του βραχιονίου από το γληνοειδές κατά περίπου 4 cm. Είναι σαφές ότι πρέπει να υπάρχει σημαντική, ταυτόχρονη πρόσθια ολίσθηση της κεφαλής του βραχιονίου και το γεγονός ότι η κεφαλή του βραχιονίου μετακινείται μόνο μερικά χιλιοστά αποτελεί απόδειξη σημαντικής ολίσθησης. Έτσι, παρά τα αποτελέσματα του Bayens, δεν υπάρχει αντίφαση στον κανόνα Kaltenborn. Για να πούμε πραγματικά κάτι για την κύλιση και την ολίσθηση, πρέπει να κάνουμε διάκριση μεταξύ της κίνησης του κέντρου της κεφαλής του βραχιονίου και της κίνησης των αρθρικών επιφανειών, για παράδειγμα με δυναμικές ακτινογραφίες.

Μας λέει ο κανόνας προς ποια κατεύθυνση πρέπει να κινητοποιηθούμε;

Ας δούμε μια μελέτη των Johnson et al. (2007), οι οποίοι χρησιμοποίησαν τον κανόνα κοίλο-κυρτό για να αυξήσουν το εξωτερικό εύρος κίνησης σε ασθενείς με παγωμένους ώμους:
Με βάση τον κανόνα κοίλο-κοίλο του Kaltenborn οι συγγραφείς υποστήριξαν ότι κατά την εξωτερική στροφή της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης, το κυρτό τμήμα (κεφαλή του βραχιονίου) θα ολισθαίνει προς τα εμπρός, ενώ θα κυλίεται προς τα πίσω στο κοίλο τμήμα (στην προκειμένη περίπτωση, το γληνοειδές) - παρόμοια με τη συλλογιστική που έχουμε για τη δοκιμασία σύλληψης.

Έτσι, ο Johnson και οι συνεργάτες του σκέφτηκαν ότι - ακολουθώντας τον κανόνα Kaltenborn - θα έπρεπε να εκτελέσουν οπισθοπλάγια προς πρόσθια ολίσθηση προκειμένου να αυξήσουν την εξωτερική στροφή. Έτσι, η μία ομάδα πραγματοποίησε γλιστρήματα PA, ενώ η ομάδα ελέγχου πραγματοποίησε γλιστρήματα από την άρθρωση από εμπρός προς τα πίσω, δηλαδή γλιστρήματα AP. Τα αποτελέσματα ήταν εκπληκτικά, καθώς η ομάδα παρέμβασης PA βελτίωσε την εξωτερική περιστροφή κατά μόλις 3 μοίρες, ενώ η ομάδα ελέγχου AP βελτίωσε την εξωτερική περιστροφή ROM κατά 31,3°.

Παρόλο που η ομάδα ΠΑ κινητοποιήθηκε σύμφωνα με τον κανόνα Kaltenborn, η τεχνική κινητοποίησης της άρθρωσης με οπίσθια κατεύθυνση ήταν πιο αποτελεσματική από την τεχνική κινητοποίησης με πρόσθια κατεύθυνση για τη βελτίωση της ROM της εξωτερικής στροφής σε άτομα με συγκολλητική καψουλίτιδα. Και οι δύο ομάδες είχαν σημαντική μείωση του πόνου.

Η άποψή μας σχετικά με αυτή τη μελέτη είναι καταρχάς ότι αναρωτιόμαστε αν η εξωτερική περιστροφή είναι μάλλον μια κίνηση περιστροφής στην άρθρωση παρά μια πραγματική κίνηση κύλισης και ολίσθησης. Θα περιμέναμε μάλλον μια καθαρή κύλιση και ολίσθηση στην οριζόντια απαγωγή. Δεύτερον, ο Neuman (2012) επισημαίνει ότι ο κανόνας κυρτού-κοίλου δεν προοριζόταν ποτέ να καθορίσει την κατεύθυνση μιας χειροκίνητης ολίσθησης, που εφαρμόζεται σε μια άρθρωση, η οποία θα αύξανε καλύτερα μια στοχευμένη κίνηση. Ο κανόνας περιγράφει απλώς το αρθροκινηματικό μοτίβο που ελαχιστοποιεί την εγγενή μετανάστευση του κέντρου του κυρτού μέλους προς την κατεύθυνση της κύλισης.

Οι φυσικοθεραπευτές δεν πρέπει να κινητοποιούν μια παθολογική άρθρωση σύμφωνα με έναν κανόνα, αλλά να αντιμετωπίζουν τα παθολογικά κλινικά ευρήματα, τα οποία συσχετίζονται με τα παράπονα του ασθενούς. Ο Neuman υποστηρίζει ότι ίσως η στεγανότητα της κάψας που σχετίζεται με την παθολογία των ασθενών προκάλεσε τη μετανάστευση της κεφαλής του βραχιονίου σε μια πιο πρόσθια θέση ηρεμίας από τη φυσιολογική σε σχέση με το γληνοειδές. Η χρήση μιας οπίσθιας ολίσθησης μπορεί να έχει διατείνει κατά προτίμηση τμήματα της κάψας, επιτρέποντας στην κεφαλή του βραχιονίου να είναι πιο συγκεντρωμένη σε σχέση με το γληνοειδές. Αυτή η νέα θέση θα μπορούσε, με τη σειρά της, να έχει αποφορτίσει μερικώς την πρόσθια κάψα, επιτρέποντας έτσι μεγαλύτερη εξωτερική στροφή. Χωρίς αντικειμενικά δεδομένα σχετικά με το ποιο τμήμα της κάψουλας ήταν πιο περιορισμένο και τη θέση της κεφαλής του βραχιονίου στην αρχή και στο τέλος του εύρους κίνησης, αυτό το σενάριο αποτελεί καθαρά εικασία, ενώ είναι πιθανόν να υπάρχουν και άλλα.

Το ερώτημα είναι: Μπορούμε ακόμη και να επηρεάσουμε μια αρθρική κάψα, δεδομένου ότι η κινητοποίηση της άρθρωσης συμβαίνει μόνο στη φάση των δακτύλων των ποδιών, όταν ρίχνουμε μια ματιά στην καμπύλη τάσης-παραμόρφωσης του κολλαγόνου;
Ίσως μπορέσουμε να δημιουργήσουμε λίγο ερπυσμό αν κρατήσουμε τις κινητοποιήσεις στο τελικό εύρος, αλλά όπως συχνά συμβαίνει με τη χειροθεραπεία, τα αποτελέσματα είναι μάλλον νευροφυσιολογικά. Αυτό θα μπορούσε επίσης να εξηγήσει γιατί είναι πιθανώς λιγότερο σημαντικό ποιο μέρος μιας συγκεκριμένης κάψουλας είναι τονισμένο.

Μήπως ο κανόνας Kaltenborn έχει απλώς παρερμηνευθεί;

Η εφαρμογή Manual Therapy App (iOS και Android)

ΕΚΑΤΟΝΤΆΔΕΣ ΤΕΧΝΙΚΈΣ OMT ΣΤΗΝ ΤΣΈΠΗ ΣΑΣ...

Μάθετε περισσότερα

Εντάξει, ας το συνοψίσουμε: Είναι ο κανόνας Κάλτενμπορν κοίλο-κυρτό ελαττωματικός ή απλώς παρερμηνευμένος; Όχι, εξακολουθεί να περιγράφει την αρθροκινηματική κίνηση από την άποψη του ρόλου και της ολίσθησης σε μια άρθρωση. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να καθορίσει προς ποια κατεύθυνση πρέπει να κινητοποιηθούμε προκειμένου να βελτιώσουμε μια συγκεκριμένη οστεοκινητική κίνηση; Μάλλον λιγότερο. Ο κανόνας μπορεί να είναι ένα σημείο εκκίνησης, αλλά για κάθε ασθενή θα πρέπει να αξιολογούμε τους περιορισμούς στο εύρος της κίνησης και της κύλισης και της ολίσθησης ξεχωριστά, έχοντας έτσι κατά νου τη χαμηλή αξιοπιστία. Δεδομένων των στοιχείων σχετικά με τους μηχανισμούς λειτουργίας της χειροθεραπείας, μπορεί να είναι άσχετο ποιο μέρος της κάψουλας της άρθρωσης καταπονούμε, καθώς η διάταση μιας κάψουλας είναι μάλλον αδύνατη και τα αποτελέσματα στον πόνο και στην αύξηση του εύρους κίνησης είναι πιθανό να επιτυγχάνονται μέσω αυτού του νευροφυσιολογικού μηχανισμού.

Αναφορές

Baeyens JP, Van Roy P, Clarys JP. Ενδοαρθρική κινηματική της φυσιολογικής γληνοβραχιόνιας άρθρωσης στην όψιμη προπαρασκευαστική φάση της ρίψης: Ο κανόνας του Kaltenborn επανεξετάζεται. Εργονομία. 2000 Oct 1;43(10):1726-37.

Baeyens JP, Van Glabbeek F, Goossens M, Gielen J, Van Roy P, Clarys JP. Τρισδιάστατη αρθροκινηματική in vivo των εγγύς και άπω κερκιδικών αρθρώσεων κατά την ενεργό πρηνισμό και υπερέκταση. Κλινική εμβιομηχανική. 2006 Jan 1;21:S9-12.

Neumann DA. Οι κανόνες κυρτής-κοίλης αρθροκινηματικής: ελαττωματικοί ή ίσως απλώς παρερμηνευμένοι;.

Schomacher J. Ο κανόνας κυρτής-κονδύλου και ο νόμος του μοχλού. Χειροθεραπεία. 2009 Oct;14(5):579.

Johnson AJ, Godges JJ, Zimmerman GJ, Ounanian LL. The effect of anterior versus posterior glide joint mobilization on external rotation range of motion in patients with shoulder adhesive capsulitis. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2007 Mar;37(3):88-99.

Scarvell JM, Hribar N, Galvin CR, Pickering MR, Perriman DM, Lynch JT, Smith PN. Η ανάλυση της γονάτισης με ιατρική απεικόνιση δείχνει ότι το μηριαίο οστό κινείται προς τα πίσω στο οπίσθιο χείλος του κνημιαίου πλατώματος, γεγονός που οδηγεί στην αναθεώρηση του κανόνα κοίλο-κυρτό. Φυσικοθεραπεία. 2019 Mar 1;99(3):311-8.