Κοιλιακή και ραχιαία πλευρά του γόνατος

Προφίλ ασθενούς

• ~250.000 ετήσια περιστατικά
• Οι γυναίκες διατρέχουν 4-6 φορές υψηλότερο κίνδυνο ρήξης σε αθλήματα "υψηλού κινδύνου".

Παθοφυσιολογία

Μηχανισμός τραυματισμού
Απότομη επιβράδυνση, υπερέκταση και περιστροφή στο σταθεροποιημένο πόδι.

Πηγή

• Ατροφία ή αδυναμία- πλειομετρικά ελλείμματα
• Βλάβη ή εκφυλισμός της κάψας/των συνδέσμων
• Προσαγωγή και εσωτερική περιστροφή του ισχίου, εξωτερική περιστροφή της κνήμης.

 Βαθμοί

• Βαθμός Ι: Ήπιος ερεθισμός, χωρίς ρήξη
• Βαθμός ΙΙ: Υπερδιάταση με μερική ρήξη
• Βαθμός III: Πλήρης ρήξη

Οξεία: Ευθυγράμμιση των μηχανισμών επούλωσης του πόνου και των ιστών

• Φάση φλεγμονής: Κυρίαρχο φλεγμονώδες νοσηρό: σημάδια φλεγμονής, νυχτερινός πόνος, παλλόμενος, η ακινητοποίηση οδηγεί σε δυσκαμψία, μερικές φορές αυξάνεται με την ανάπαυση
• Φάση πολλαπλασιασμού: Κυρίαρχη μηχανική νοσηρότητα: σαφής συμπεριφορά on/off, πόνος εξαρτώμενος από το φορτίο, τοπικός, μειώνεται με την ανάπαυση.

Χρόνια: Οι μηχανισμοί επούλωσης του πόνου και των ιστών δεν ευθυγραμμίζονται

• Κυρίαρχη μηχανική νοσηρότητα: σαφής συμπεριφορά on/off, πόνος εξαρτώμενος από το φορτίο, τοπικός, μειώνεται με την ανάπαυση.

Μάθημα

Η συντηρητική θεραπεία με προαιρετική χειρουργική επέμβαση είχε ως αποτέλεσμα το 50% των ασθενών να μην χρειαστεί χειρουργική επέμβαση
Χειρουργική: Ποσοστό ρήξης σε αθλήματα επαφής (25-30%)8, 6-12 μήνες μέχρι την RTP

Ιστορία

Ιστορικό τραύματος στο γόνατο- το γόνατο εκτίθεται σε υψηλά φορτία στην εργασία, τον αθλητισμό, τις καθημερινές δραστηριότητεςΠρόσφατο τραύμα: άκουσε "σκάσιμο" "σπάσιμο", άμεσο οίδημα

• Το "Giving way" a/p και στην περιστροφή είναι το κύριο κριτήριο.
• Αίσθημα αστάθειας στην περιστροφική ή α/α κατεύθυνση
• Οξεία: Σημαντικό αιμάτωμα και περιορισμένη ROM- τοπικός πόνος, τσούξιμο, βαθύς
• Χρόνια: Αίσθημα αστάθειας, "παραχωρώντας διέξοδο" παρά τους θεραπευμένους ιστούς

Φυσική εξέταση

Επιθεώρηση
Οξεία: Σημάδια φλεγμονής- πιθανή αιμάρθρωση- ενδοαρθρικό οίδημα- προστατευτική στάση
Χρόνια: Ατροφία τετρακεφάλων/γαστροκνημίου, σχεδόν καθόλου οίδημα

Λειτουργικές δοκιμές
Οξεία: δεν είναι δυνατή λόγω συμπτωμάτων
Χρόνια: Βαθύ κάθισμα, ανέβασμα σε σκάλες, κίνηση κοπής, "υποχώρηση" που μάλλον περιγράφεται παρά επιδεικνύεται

Ενεργή εξέταση
Οξεία: περιορισμένη ROM στην κάμψη/έκταση/στροφή και πόνος σε μικρή επιβάρυνση
Χρόνια: περιορισμός στο τέλος του εύρους στις κινήσεις Flex/Ext/Rot- τα υψηλά φορτία σε συνδυασμό με αυτές τις κινήσεις είναι επώδυνα- προβλήματα ισορροπίας: στάση με ένα πόδι, step-up

Ειδικές δοκιμές

Παθητική εξέταση
Οξεία: PROM περιορισμένη, το πρήξιμο κρύβει δομική αστάθεια
Χρόνια: Περιορισμένη ROM στο τέλος ή στο εύρος, εμφανής δομική αστάθεια

Διαφορική διάγνωση

1. Υποχόνδριος τραυματισμός
2. Κατεστραμμένος χόνδρος
3. Γονάρθρωση
4. Κάταγμα απόσπασης δικέφαλου μηριαίου μυός
5. Κάταγμα της κνημιαίας πλάκας
6. Δυστυχισμένη τριάδα
7. Ερεθισμός του Pes anserinus
8. Εξάρθρωση επιγονατίδας
9. PFPS
10. Ρήξη τένοντα τετρακεφάλου
11. Ρήξη τένοντα επιγονατίδας
12. Osgood Schlatter

Στρατηγική

Συντηρητικός: coper, μεμονωμένος τραυματισμός, >45 ετών, γραμμικός αθλητισμός
Χειρουργική: μη χειρουργική, πολυκατευθυντικός τραυματισμός, <45 ετών, αθλήματα υψηλού κινδύνου

Παρεμβάσεις

Μετά την επέμβαση
Επίτευξη των ορόσημων κάθε φάσης αποκατάστασης πριν προχωρήσετε. Προσαρμογή στις φάσεις επούλωσης των ιστών

Συντηρητικός
Εντοπισμός ελλειμμάτων στη δύναμη, τον νευρομυϊκό έλεγχο, τις παθητικές δομές

Αρχές
Συγκεντρωτική πριν από την έκκεντρη, αργή προς γρήγορη, χαμηλό φορτίο + υψηλή επανάληψη προς υψηλό φορτίο + χαμηλή επανάληψη, δίποδο προς μονόποδο, προσοχή στις ειδικές απαιτήσεις του αθλήματος.

1. Adams, D., Logerstedt, D. S., Hunter-Giordano, A., Axe, M. J., Snyder-Mackler, L. (2012). Τρέχουσες αντιλήψεις για την αποκατάσταση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου: μια πρόοδος αποκατάστασης βάσει κριτηρίων. J Orthop Sports Phys Ther, 42(7), 601-614. doi:10.2519/jospt.2012.3871
2. Boden, B. P., Sheehan, F. T., Torg, J. S., & Hewett, T. E. (2010). Τραυματισμοί του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου χωρίς επαφή: μηχανισμοί και παράγοντες κινδύνου. J Am Acad Orthop Surg, 18(9), 520-527.
3. Frobell, R. B., Roos, E. M., Roos, H. P., Ranstam, J., Lohmander, L. S. (2010). Τυχαιοποιημένη δοκιμή θεραπείας για οξείες ρήξεις πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. N Engl J Med, 363(4), 331-342. doi: 10.1056/NEJMoa0907797
4. Hewett, T. E., Di Stasi, S. L., Myer, G. D. (2013). Τρέχουσες αντιλήψεις για την πρόληψη τραυματισμών σε αθλητές μετά από αποκατάσταση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Am J Sports Med, 41(1), 216-224. doi: 10.1177/0363546512459638
5. Howell, R., Kumar, N. S., Patel, N., & Tom, J. (2014). Εκφυλιστικός μηνίσκος: Παθογένεια, διάγνωση και θεραπευτικές επιλογές. World J Orthop, 5(5), 597-602. doi: 10.5312/wjo.v5.i5.597
6. Lange, A. K., Fiatarone Singh, M. A., Smith, R. M., Foroughi, N., Baker, M. K., Shnier, R., Vanwanseele, B. (2007). Εκφυλιστικές ρήξεις μηνίσκου και έκπτωση της κινητικότητας σε γυναίκες με οστεοαρθρίτιδα του γόνατος. Osteoarthritis Cartilage, 15(6), 701-708. doi:10.1016/j.joca.2006.11.004
7. Mandelbaum, B. R., Silvers, H. J., Watanabe, D. S., Knarr, J. F., Thomas, S. D., Griffin, L. Y., Garrett, W. (2005). Αποτελεσματικότητα ενός προγράμματος νευρομυϊκής και ιδιοδεκτικής προπόνησης στην πρόληψη των τραυματισμών του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου σε αθλήτριες: Παρακολούθηση 2 ετών. Am J Sports Med, 33(7), 1003-1010. doi: 10.1177/0363546504272261
8. Paterno, M. V., Schmitt, L. C., Ford, K. R., Rauh, M. J., Myer, G. D., Huang, B., Hewett, T. E. (2010). Οι εμβιομηχανικές μετρήσεις κατά την προσγείωση και η σταθερότητα της στάσης προβλέπουν τον δεύτερο τραυματισμό του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου μετά την αποκατάσταση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου και την επιστροφή στον αθλητισμό. Am J Sports Med, 38(10), 1968-1978. doi: 10.1177/0363546510376053
9. Powers, C. M. (2010). Η επίδραση της μη φυσιολογικής μηχανικής του ισχίου στον τραυματισμό του γόνατος: μια εμβιομηχανική προοπτική. J Orthop Sports Phys Ther, 40(2), 42-51. doi: 10.2519/jospt.2010.3337
10. Shea, K. G., Carey, J. L., Richmond, J., Sandmeier, R., Pitts, R. T., Polousky, J. D., Sevarino, K. (2015). Κατευθυντήρια γραμμή της Αμερικανικής Ακαδημίας Ορθοπεδικών Χειρουργών για τη διαχείριση των τραυματισμών του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. J Bone Joint Surg Am, 97(8), 672-674.
11. Snyder-Mackler, L., Risberg, M. A. (2011). Ποιος χρειάζεται χειρουργική επέμβαση ACL; Ένα ανοιχτό ερώτημα. J Orthop Sports Phys Ther, 41(10), 706-707. doi: 10.2519/jospt.2011.0108
12. Zazulak, B. T., Hewett, T. E., Reeves, N. P., Goldberg, B., & Cholewicki, J. (2007). Τα ελλείμματα στον νευρομυϊκό έλεγχο του κορμού προβλέπουν τον κίνδυνο τραυματισμού του γόνατος: μια προοπτική εμβιομηχανική-επιδημιολογική μελέτη. Am J Sports Med, 35(7), 1123-1130. doi: 10.1177/0363546507301585