Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα

Αυτό είναι ένα reblog από το blog της Sian Smale και της Alicia Rayner: Rayner & Smale - Blog Φυσικοθεραπείας. Ανταλλαγή γνώσεων και ενθάρρυνση της ανάπτυξης.

Κατά τη διάρκεια της πρακτικής μου άσκησης, πάντα αγωνιζόμουν να διαφοροποιήσω το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα από το σύνδρομο θωρακικής εξόδου ή άλλες παγιδεύσεις περιφερικών νεύρων.
Αυτή η ανάρτηση στο blog αναλύει το CTS και σας λέει όλα όσα πρέπει να γνωρίζετε από την ανατομία έως τα κλινικά χαρακτηριστικά, τις διαφορικές διαγνώσεις έως τις θεραπευτικές επιλογές!

Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα

Έχουμε μιλήσει για νευρικές κακώσεις όπως η αυχενική ριζοπάθεια, το σύνδρομο θωρακικής εξόδου και προηγουμένως η Alicia έχει γράψει για τα ωλένια και τα κερκιδικά περιφερικά νεύρα. Φαίνεται σκόπιμο και με στόχο την ολοκλήρωση, να συζητήσουμε για την παγίδευση του μέσου νεύρου και την πιο συχνή από όλες τις νευροπάθειες παγίδευσης, το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα (CTS).

Ιδιαίτερα καθώς τόσο η αυχενική ριζοπάθεια όσο και το σύνδρομο θωρακικής εξόδου έχουν πρότυπα αναφοράς του πόνου που μπορεί να φτάσουν μέχρι το χέρι, η γνώση των διαφορικών χαρακτηριστικών κάθε πάθησης είναι υψίστης σημασίας για την επιτυχή αξιολόγηση. Σκοπός αυτού του ιστολογίου είναι επομένως να παράσχει μια επισκόπηση του CTS με έμφαση στην κλινική παρουσίαση, με στόχο να συμπληρώσει τα προηγούμενα ιστολόγια για την αυχενική ριζοπάθεια και το σύνδρομο θωρακικής εξόδου.

Τραυματισμοί νεύρων & φυσιολογική κίνηση

Η νευροπάθεια παγίδευσης έχει οριστεί σε όλη τη βιβλιογραφία ως "μεμονωμένη βλάβη περιφερικού νεύρου που εμφανίζεται σε συγκεκριμένες θέσεις όπου ένα νεύρο είναι μηχανικά περιορισμένο σε μια ινώδη ή ινο-οστική σήραγγα ή παραμορφωμένο από μια ινώδη ζώνη" (England, 1999). Οι νευροπάθειες παγίδευσης είναι ένας "τραυματισμός που προκαλείται από πίεση και προκαλείται από ανατομικές δομές ή παθολογικές διεργασίες" (Toussaint, Perry, Pisansky, & Anderson, 2010). Τα περιφερικά νεύρα μπορεί να υποστούν συμπίεση, τάση/διάταση, τριβή ή οποιονδήποτε συνδυασμό αυτών (Pratt, 2005).

Για να λειτουργήσει κανονικά ένα νευρικό σύστημα, πρέπει να είναι σε θέση να εκτελεί τρεις πρωταρχικές λειτουργίες: να αντέχει στην ένταση, να ολισθαίνει μέσα στο δοχείο του και να είναι συμπιέσιμο. Τα νεύρα δεν τεντώνονται απλά. Η κίνησή τους είναι ένας συνδυασμός ολίσθησης, συμπίεσης, επιμήκυνσης, σύγκλισης και κάμψης......... Κάθε στρώμα του νεύρου έχει ξεχωριστό ρόλο σε καθεμία από αυτές τις λειτουργίες.

• Η ένταση εμφανίζεται στο περίνεο του νεύρου. Τα νεύρα μπορούν να αντέξουν 8-22% επιμήκυνση πριν από την αποτυχία, ενώ η φλεβική ροή αίματος περιορίζεται στο 8% και αποφράσσεται στο 15%. Επομένως, η διάταση των νεύρων δεν είναι καλή ιδέα.
• Η ολίσθηση είναι μια άλλη κίνηση που λαμβάνει χώρα στο μεσονεύριο και επιτρέπει την εκτόνωση της τάσης.
• Η συμπίεση συμβαίνει στο επινεύριο και μπορεί να διατηρηθεί 30-50mmhg πριν από την ιστική ανεπάρκεια (Shacklock, 2005).

Τα νεύρα είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα στην ισχαιμία. Όταν οι ισχαιμικές αλλαγές οφείλονται σε οξεία συμπίεση, τα συμπτώματα είναι αναστρέψιμα. Ωστόσο, όταν εμφανίζεται χρόνιο οίδημα μπορεί να οδηγήσει σε σχηματισμό ουλής και μη αναστρέψιμες αλλαγές στο νεύρο.

Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα

Το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, όπως υποδηλώνει και το όνομά του, είναι ένα σύνδρομο ή ένα σύμπλεγμα συμπτωμάτων που σχετίζονται με παθολογία εντός του καρπιαίου σωλήνα. Τα βασικά συμπτώματα του CTS είναι ο πόνος, η παρααισθησία και η απώλεια του κινητικού ελέγχου στην κατανομή του μέσου νεύρου. Αυτό περιλαμβάνει πόνο, μυρμήγκιασμα, μούδιασμα στα τρία πρώτα δάχτυλα, αλλά χωρίς να επηρεάζεται η παλάμη του χεριού, αδυναμία του αντίχειρα, απώλεια της δύναμης της λαβής και ποικίλου βαθμού απώλεια λειτουργικότητας. Πάνω από τον καρπό ή συμπτώματα που αφορούν ολόκληρο το χέρι είναι ασυνήθιστα και υποδηλώνουν νευρική βλάβη εγγύς του καρπιαίου σωλήνα (Toussaint, Perry, Pisansky, & Anderson., 2010). Το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα (CTS) ή η παγίδευση του μέσου νεύρου στον καρπό είναι η πιο συχνή παγιδευτική νευροπάθεια για το άνω άκρο και αντιπροσωπεύει έως και το 90% όλων των νευροπαθειών (Arle., 2000- Bayramoglu., 2004- Bordalo, Rodrigues & Rosenberg., 2004- Corwin., 2006).

Ο επιπολασμός του συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα (CTS) αναφέρεται σε όλη τη βιβλιογραφία μεταξύ 3% στο γενικό πληθυσμό και μεταξύ 5-15% σε επαγγέλματα που περιλαμβάνουν επαναλαμβανόμενες και έντονες εργασίες με τα χέρια (Coppieters & Butler., 2008- Nee & Fields., 2010).

Το CTS δεν είχε αναγνωριστεί καλά μέχρι το 1941 (Arle, 2000) και αργότερα, γύρω στο 1959, ο Phalen προώθησε τη χειρουργική θεραπεία για το πρόβλημα αυτό. Έκτοτε έχει γίνει εκτεταμένη έρευνα για την πάθηση, ιδίως λόγω της συχνότητας εμφάνισης και του σχετικού ιατρικού κόστους, ωστόσο δεν υπάρχει κανένα καθορισμένο κριτήριο για τη διάγνωση.

Κλινική ανατομία

Το CTS ήταν η πρώτη πάθηση που ερεύνησα κατά τη διάρκεια του μεταπτυχιακού μου προγράμματος και αφού έμαθα περισσότερα για τις νευροπάθειες παγίδευσης, η περιέργειά μου για τον νευρογενή πόνο, τις νευροπάθειες και τις νευροδυναμικές θεραπείες μεγάλωσε. Αυτό που συνειδητοποίησα είναι ότι σε αυτές τις καταστάσεις, η καλή κατανόηση της ανατομίας και των σημείων παγίδευσης μπορεί να βοηθήσει σημαντικά στην κλινική διάγνωση.

• Το μέσο νεύρο εκφύεται από τη μέση και την πλάγια χορδή του βραχιόνιου πλέγματος (C6-T1).
• Δεν αφήνει κινητικούς κλάδους μέχρι να φτάσει στο αντιβράχιο.
• Στο αντιβράχιο το μέσο νεύρο τροφοδοτεί:
  • Η ομάδα των καμπτήρων/πρωκτικών μυών - πρηνιστής τερές, καμπτήρας καρπικός κερκίδας, μακρύς παλαμάς και επιφανειακός καμπτήρας - όχι ο καμπτήρας καρπικός ωλένης.
  • Παρέχει αρθρικούς κλάδους στον αγκώνα και στην εγγύς ραδιο-ογκώδεις άρθρωση και δεν έχει αισθητική κατανομή στο αντιβράχιο.
• Στον αγκώνα, περίπου 2 έως 5 cm κάτω από τον έσω επικονδύλιο, το μέσο νεύρο δίνει έναν κινητικό κλάδο που ονομάζεται πρόσθιο μεσοσπονδύλιο νεύρο και νευρώνει το κερκιδικό ήμισυ του flexor digitorum profundus, του flexor pollicis longus και του pronator quadratus.
• Το μέσο νεύρο συνεχίζει μέσω του αντιβραχίου και πριν περάσει από τον καρπιαίο σωλήνα το μέσο νεύρο δίνει έναν αισθητικό παλαμιαίο κλάδο που νευρώνει το κεντρικό τμήμα της παλάμης.
• Το μέσο νεύρο στη συνέχεια ταξιδεύει μέσα από τον καρπιαίο σωλήνα κάτω από το δικτυωτό καμπτήρα και δίνει κινητικούς και αισθητικούς κλάδους για να νευρώσει τον απαγωγό pollicis brevis, τον οπίσθιο pollicis, το επιφανειακό τμήμα του flexor pollicis brevis και το πρώτο και δεύτερο λομπρικό, και αισθητικούς κλάδους για να νευρώσει την παλαμιαία επιφάνεια των πλευρικών τρεισήμισι δακτύλων (Beneciuk, Bishop & George, 2010, Bilecenoglu, 2005, Bordalo Rodrigues, et al., 2004- Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004- Pratt, 2005).

Ειδικά για το μέσο νεύρο, αυτός ο κατάλογος περιγράφει τα πιθανά σημεία στα οποία μπορεί να συμβεί παγίδευση:

• Μυς Brachialis,
• Σύνδεσμος του βραχίονα,
• Απονευρωτική απόφυση,
• Μεταξύ των κεφαλών του pronator teres,
• Flexor digitorum superficialis, και
• Σε ορισμένα άτομα μεταξύ της βοηθητικής κεφαλής του flexor pollicis longus.

Επομένως, είναι σημαντικό να εξετάσετε πολύ περισσότερα από τον καρπό. Υπάρχουν και άλλες αιτίες CTS που δεν οφείλονται σε παγίδευση αλλά σε συμπίεση λόγω ιατρικών καταστάσεων (Beneciuk, Bishop & George, 2010- Bilecenoglu, 2005- Bordalo Rodrigues, et al., 2004- Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004- Pratt, 2005).

Αιτίες του CTS

Ο πληθυσμός των ατόμων με CTS μπορεί να διαφέρει σημαντικά. Η πιθανή αιτιολογία περιλαμβάνει επαναλαμβανόμενες εργασίες με χρήση του χεριού και του καρπού, την ηλικία, την παχυσαρκία, την εγκυμοσύνη, τον σακχαρώδη διαβήτη, τη νεφρική νόσο, τη θυρεοειδοπάθεια, την ακρομεγαλία, το τραύμα, τη ρευματοειδή αρθρίτιδα και την οστεοαρθρίτιδα (Oktayoglu, et al., 2015). Οι αιτίες της παγίδευσης του μέσου νεύρου έχουν βρεθεί να χωρίζονται σε αυτές τις 8 κύριες κατηγορίες στην έρευνα (Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004, σ. 270):

• Νευροπαθητικές καταστάσεις
• Φλεγμονώδεις καταστάσεις
• Μεταβολικές καταστάσεις
• Μετατραυματικές καταστάσεις
• Τροποποιημένη ισορροπία υγρών
• Τροποποιημένη ανατομία
• Αυξημένο περιεχόμενο του καναλιού
• Επαναλαμβανόμενες εργασίες με το χέρι
• Εξωτερική πίεση

Έχει τεκμηριωθεί στο παρελθόν (Tekin, et al., 2015) ότι υπάρχει ισχυρή συσχέτιση μεταξύ της παρουσίας συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα (CTS) και σακχαρώδη διαβήτη. Στον διαβητικό πληθυσμό παρατηρήθηκε υψηλότερος επιπολασμός του αρθρικού οιδήματος, του αγγειακού πολλαπλασιασμού και της πάχυνσης των αγγειακών τοιχωμάτων. Ωστόσο, ο σακχαρώδης διαβήτης μπορεί να μην είναι η μόνη ενδοκρινική ή/και μεταβολική διαταραχή που αυξάνει τον επιπολασμό του CTS.

Ο υποθυρεοειδισμός είναι μια μεταβολική κατάσταση που εμφανίζεται όταν ο θυρεοειδής δεν εκκρίνει αρκετές θυρεοειδικές ορμόνες. "Οι κύριες ορμόνες που παράγονται από τον θυρεοειδή είναι η θυροξίνη, η τριοδοθυρόνη και η καλσιτονίνη". (Goodman, 2009, σ. 465). Ένα από τα σημαντικότερα συμπτώματα του υποθυρεοειδισμού είναι η συσσώρευση βλεννοπολυσακχαριτών και πρωτεϊνών μέσα στους ιστούς, προκαλώντας οίδημα. Αυτό το οίδημα είναι η αιτία της συμπίεσης του μέσου νεύρου εντός του καρπιαίου σωλήνα που έχει ως αποτέλεσμα την ανάπτυξη CTS σε άτομα με υποθυρεοειδισμό.

Η ακρομεγαλία είναι μια άλλη περίπτωση και μια κατάσταση που προκαλείται από την υπερβολική έκκριση αυξητικών ορμονών από την υπόφυση και έχει ως αποτέλεσμα τη διόγκωση των χεριών και των ποδιών λόγω της αυξημένης πάχυνσης των οστών και της υπερτροφίας των μαλακών μο ρίων (Goodman, 2009- Kumar, Abbas, Fausto, & Mitchell, 2007).

Αυτές είναι μόνο τρεις πιθανές καταστάσεις που οδηγούν σε CTS και ως φυσιοθεραπευτές, θα είμαστε πιο αποτελεσματικοί στην αντιμετώπιση των νευρικών κακώσεων που προκύπτουν είτε από επαναλαμβανόμενη δραστηριότητα, είτε από εξωτερικές πιέσεις, είτε από μετατραυματικές καταστάσεις. Αυτό που έμαθα πρόσφατα μελετώντας τις μεταβολικές και ενδοκρινικές παθήσεις είναι ότι η σταθερή ιατρική διαχείριση των άλλων παθήσεων είναι πολύ σημαντική εάν το CTS προκαλείται από θυρεοειδοπάθεια, αυξητικές ορμόνες, διαβήτη κ.λπ. Όλες αυτές οι καταστάσεις οδηγούν σε αλλοίωση της ισορροπίας των υγρών, σε αλλοίωση της δομής του ίδιου του καναλιού και σε διαφορετικούς βαθμούς φλεγμονής. Βεβαιωθείτε ότι κατά την υποκειμενική σας αξιολόγηση θα ρωτήσετε για ιατρικές καταστάσεις και θα διαπιστώσετε αν οι καταστάσεις αυτές αντιμετωπίζονται σωστά. Εάν όχι, είναι λιγότερο πιθανό να δούμε επιτυχία στη θεραπεία μας, επειδή δεν μπορούμε να αλλάξουμε αυτούς τους παράγοντες με τη φυσιοθεραπευτική μας θεραπεία.

Κλινικά χαρακτηριστικά του CTS

Κατά τη διάρκεια της υποκειμενικής αξιολόγησης είναι σημαντικό να ακούτε τα ακόλουθα χαρακτηριστικά (Campbell, 1997- Corwin, 2006- Hobson-Webb, et al., 2012- Popinchalk, 2012- Shapiro, 2009- Toussaint, et al., 2010):

1. Πρωταρχικό παράπονο παρααισθησίας ή μουδιάσματος στο χέρι που περιλαμβάνει τα πρώτα τριάμισι δάχτυλα και τα νύχια και τα άπω δάχτυλα στη ραχιαία πλευρά.
2. Ο ασθενής θα αναφέρει ότι τα συμπτώματα είναι χειρότερα κατά τη διάρκεια της νύχτας.
3. Μπορεί επίσης να αναφέρουν ότι τα συμπτώματα μπορούν να μειωθούν με έντονο κούνημα των χεριών.
4. Μπορεί να αναφέρουν απώλεια επιδεξιότητας στο πιάσιμο αντικειμένων και στο άνοιγμα κουμπιών.

Είναι σημαντικό να γνωρίζετε ότι τα ακόλουθα χαρακτηριστικά είναι όχι κοινά συμπτώματα του συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα (Campbell, 1997- Corwin, 2006- Hobson-Webb, et al., 2012- Popinchalk, 2012- Shapiro, 2009):

1. Πόνος εγγύς του καρπού (μπορεί να εμφανιστεί αλλά είναι ασυνήθιστο)
2. Μούδιασμα ολόκληρου του χεριού.
3. Πόνος που δεν αφορά τα πρώτα τριάμισι δάχτυλα.
4. Απώλεια της αίσθησης της ακρολοφίας ή ολόκληρης της παλάμης.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΉ ΔΙΆΓΝΩΣΗ

Κατανομή του πόνου:
Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, το CTS παρουσιάζει πόνο και Π&Ν στα 3,5 δάκτυλα, η ριζοπάθεια C6/7 θα παρουσιάσει πόνο μέσω του μεσαίου ορίου της ωμοπλάτης και ακτινοβόλο πόνο κατά μήκος της κατανομής του νεύρου, το σύνδρομο θωρακικής εξόδου είναι πιο πιθανό να παρουσιάσει ήπιο ή επώδυνο πόνο στην ωλένια πλευρά του αντιβραχίου.

Ο P&N και ο N θα είναι στην ίδια κατανομή με τον πόνο στο CTS και είναι πιθανότερο να ακολουθούν το δερματικό τμήμα C6/7 με CR.

Αδυναμία:

• Με αυχενική ριζοπάθεια η αδυναμία θα είναι μυοτομική.
• Στο CTS η αδυναμία θα είναι στον αντίχειρα - απαγωγός pollicis brevis, οπίσθιος pollicis, το επιφανειακό τμήμα του flexor pollicis brevis και ο πρώτος και ο δεύτερος οσφυϊκός.
• Με την TOS υπάρχει αδυναμία και θολερότητα του χεριού, καθώς και ατροφία ή υποστροφή του θωρακικού αυχένα, όπου βρίσκεται ο Adductor pollicis brevis.

Οι επιβαρυντικοί και οι διευκολυντικοί παράγοντες είναι ευκολότερο να διαφοροποιηθούν.

• Το CTS αναφέρθηκε προηγουμένως ως νυχτερινά συμπτώματα και με παρατεταμένες θέσεις κάμψης του καρπού.
• Η CR είναι επιβαρυμένη με κινήσεις του λαιμού και πρόσθετη συμπίεση.
• Στην TOS υπάρχει μικρή έως καθόλου αλλαγή στα συμπτώματα με τις κινήσεις του αυχένα και τη συμπίεση, αντίθετα τα συμπτώματα επιδεινώνονται με την ψηλάφηση από το μπροστινό μέρος του αυχένα πάνω από την κλείδα.

Η ψηλάφηση είναι ένα άλλο χρήσιμο εργαλείο εξέτασης και θα χρειαστεί να ψηλαφήσετε την αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης και κατά μήκος της πορείας του μέσου νεύρου σε όλο το βραχίονα και στο χέρι, εξετάζοντας συγκεκριμένα τα πιθανά σημεία παγίδευσης που αναφέρονται παραπάνω.

Αυτός είναι ένας συνοπτικός κατάλογος διαφοροποιητικών χαρακτηριστικών, αλλά μην ξεχνάτε τη χρησιμότητα των δοκιμασιών AROM και PROM, της νευρολογικής εξέτασης, της νευροδυναμικής εξέτασης και των ειδικών δοκιμασιών για αυχενική ριζοπάθεια(δοκιμασίες Spurling και distraction), TOS(δοκιμασία Wright, Adson, Costoclavicular και Roos) και CTS (σημείο Tinel και δοκιμασία Phalen).

Μια άλλη σκέψη για την αξιολόγηση είναι η συμπερίληψη της δύναμης της λαβής, της δύναμης της τσιμπίδας και των αυτοαναφερόμενων μέτρων έκβασης για τα επίπεδα αναπηρίας και τη λειτουργία των ADLs. Όλα αυτά είναι σπουδαία μέτρα έκβασης που εξετάζουν τον αντίκτυπο του CTS και όχι μόνο τα συμπτώματα του πόνου και της παρααισθησίας.

ΕΙΔΙΚΈΣ ΔΟΚΙΜΈΣ ΓΙΑ CTS

Ειδικές δοκιμασίες που αναφέρονται στη βιβλιογραφία για την αξιολόγηση του CTS είναι η δοκιμασία του Phalen και το σημείο του Tinel.

• Η δοκιμασία του Phalen περιγράφεται ως συνεχής κάμψη του καρπού στο τέλος του εύρους για τουλάχιστον 60 δευτερόλεπτα, η οποία θεωρείται θετική εάν αναπαράγονται τα συμπτώματα του χεριού.
• Το σημείο του Tinel είναι η αναπαραγωγή του πόνου ή των συμπτωμάτων μετά από τρία χτυπήματα στον καρπιαίο σωλήνα από τον θεραπευτή.

Η δοκιμασία του Phalen έχει αποδειχθεί ότι έχει 75% ευαισθησία που κυμαίνεται από 10 έως 91% και ειδικότητα που κυμαίνεται από 33-100%, ενώ το σημείο του Tinel έχει ευαισθησία που κυμαίνεται από 23-67% και ειδικότητα που κυμαίνεται από 55-100% (Bayramoglu, 2004- Vanti et al., 2012).

Μία από τις άλλες εξετάσεις που θεωρώ ότι είναι ζωτικής σημασίας για τη διάγνωση του CTS είναι η χρήση της νευροδυναμικής αξιολόγησης με προκατάληψη του μέσου νεύρου. Αν θέλετε να διαβάσετε περισσότερα για τη θεωρία πίσω από τις νευροδυναμικές αξιολογήσεις και τα επίπεδα αξιολόγησης/θεραπείας, ανατρέξτε σε αυτό το ιστολόγιο.

Οι Cleland και Koppenhaver (2011) ορίζουν ως θετική απόκριση οποιαδήποτε από τα ακόλουθα: αναπαραγωγή συμπτωμάτων, αλλαγή των συμπτωμάτων με απομακρυσμένη τμηματική κίνηση ή διαφορά μεταξύ των άκρων >10°. Οι φυσιολογικές αισθητηριακές αντιδράσεις μπορεί να περιλαμβάνουν πόνο, κάψιμο, τέντωμα ή μυρμήγκιασμα στον έσω αγκώνα, το αντιβράχιο ή το χέρι. Οι περισσότερες έρευνες εξετάζουν την ειδικότητα και την ευαισθησία στη διάγνωση της αυχενικής ριζοπάθειας, ενώ μόνο τρεις γνωστές μελέτες αξιολογούν την ειδικότητα και την ευαισθησία στο σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα. Η ευαισθησία της νευροδυναμικής δοκιμασίας προκατάληψης του μέσου νεύρου έχει αναφερθεί μεταξύ 75-82% (Conevey., 1997- Vanti., 2010- & Wainner., 2005).

Χρήση της ιατρικής απεικόνισης

Οι μελέτες νευρικής αγωγιμότητας παραμένουν το διαγνωστικό πρότυπο λόγω της ικανότητάς τους να ανιχνεύουν τη διαφορά μεταξύ αξονικής και απομυελίνωσης. Ένα μειονέκτημα των μελετών νευρικής αγωγιμότητας είναι ότι δεν παρέχουν πληροφορίες σχετικά με τη δομική ανωμαλία του περιφερικού νεύρου και, ως εκ τούτου, πρέπει να χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με U/S και MRI για τη βελτίωση της διάγνωσης (Arle 2000, Beneciuk et al. 2010, Bordalo Rodrigues & Rosenberg 2004, Campbell 1997, Hobson-Webb et al. 2012, Kim et al. 2007b, Martinoli et al. 2000, Wainner et al. 2003).

Το υπερηχογράφημα μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ανίχνευση της διατομής του νεύρου, η οποία αποτελεί ένα αξιόπιστο αντικειμενικό μέτρο της νόσου. Σε σύγκριση με τη μαγνητική τομογραφία έχει εξαιρετική απεικόνιση των νεύρων, αλλά εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τον χειριστή.

Τα τελευταία χρόνια η μαγνητική τομογραφία εμπλέκεται σταδιακά όλο και περισσότερο στη διάγνωση, επειδή είναι χρήσιμη για την ανίχνευση συνυπαρχουσών παθολογιών, μοτίβων μυϊκής απονεύρωσης και συμμετοχής νευρικών ριζών. Όσον αφορά συγκεκριμένα τον καρπιαίο σωλήνα, η μαγνητική τομογραφία έχει τέσσερα διαγνωστικά χαρακτηριστικά:

• Αυξημένη ένταση σήματος του μέσου νεύρου,
• Αυξημένο μέγεθος του μέσου νεύρου στο επίπεδο του πηχεοειδούς,
• Οσφυϊκή κάμψη για το δικτυωτό καμπτήρα και
• Επιπεδοποίηση του μέσου νεύρου στο επίπεδο του αγκιστροειδούς.

Στρατηγικές θεραπείας

Υπάρχουν δύο γενικές προσεγγίσεις για τη θεραπεία του CTS, η συντηρητική και η χειρουργική. Οι συντηρητικές προσεγγίσεις περιλαμβάνουν παραδοσιακά την αποφυγή των επιβαρυντικών παραγόντων, τη χρήση νάρθηκα κατά τη διάρκεια της ημέρας ή της νύχτας, στεροειδών φαρμάκων από το στόμα και, ενίοτε, τεχνικές κινητοποίησης του καρπού (Bayramaglu 2004- Uchiyama, et al. 2010). Τα άρθρα δεν συζητούν συχνά τη χρήση τεχνικών ή ασκήσεων θεραπείας με νευροδυναμική ολίσθηση, η οποία αποτελεί κύριο σημείο εστίασης της θεραπείας που χρησιμοποιώ για την πάθηση αυτή.

Ορθοπεδική φυσικοθεραπεία των άνω και κάτω άκρων

Ενισχύστε τις γνώσεις σας σχετικά με τις 23 πιο κοινές ορθοπεδικές παθολογίες σε μόλις 40 ώρες χωρίς να ξοδέψετε μια περιουσία σε μαθήματα CPD

Μάθετε περισσότερα

"Η νευροδυναμική κινητοποίηση, η τεχνική της νευρικής ολίσθησης βασίζεται στην κίνηση και προσπαθεί να μεταφέρει το νεύρο σε όλο το διαθέσιμο εύρος κίνησης, επηρεάζοντας ενδεχομένως το νεύρο τόσο μηχανικά όσο και φυσιολογικά" (McKeon & Yuncosek., 2008, σ. 325). Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης των McKeon και Yuncosek έδειξαν ότι οι ασκήσεις νευρικής ολίσθησης έχουν ισχυρή επίδραση στη δύναμη της λαβής και της τσιμπίδας, στον πόνο και τα συμπτώματα, καθώς και στα αυτοαναφερόμενα επίπεδα αναπηρίας σε ασθενείς με CTS. Δυστυχώς, δεν περιγράφουν αυτές τις ασκήσεις σε βάθος. Για να κατανοήσω περαιτέρω αυτές τις κινήσεις αναφέρθηκα στο βιβλίο Clinical Neurodynamics του Shacklock.

ΩΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Για να εκτελέσετε μια ολίσθηση του μέσου νεύρου στην τυπική θέση, θα τοποθετηθείτε σαν να πρόκειται να εκτελέσετε την προκατειλημμένη νευροδυναμική αξιολόγηση του μέσου νεύρου. Για να μεταβείτε από την αξιολόγηση στη θεραπεία, συνδυάζετε την κάμψη του καρπού με την έκταση του αγκώνα και την έκταση του καρπού με την κάμψη του αγκώνα.

Με βάση το επίπεδο βαρύτητας και την ευερεθιστότητα του ασθενούς σας, επιλέγω να αποφορτίσω τον ασθενή τοποθετώντας τον πρώτα σε ετερόπλευρη αυχενική πλάγια κάμψη και χωρίς να χρησιμοποιήσω κατάθλιψη της ωμοπλάτης.

Μπορείτε επίσης να επιλέξετε να ελέγξετε την κίνηση της αυχενικής πλάγιας κάμψης και να παρέχετε μια κίνηση πλευρικής ολίσθησης, ενώ ο ασθενής εκτελεί την κίνηση στον αγκώνα +- καρπό (ανάλογα με το επίπεδο σοβαρότητας).

ΩΣ ΆΣΚΗΣΗ ΣΤΟ ΣΠΊΤΙ

Ακολουθούν δύο εικόνες που αντιπροσωπεύουν μια εκδοχή του ολισθητήρα του μέσου νεύρου κατά την καθιστή θέση. Όταν ασκείται μεγαλύτερη πίεση στο άπω τμήμα του νεύρου στο επίπεδο του καρπού, η πίεση μειώνεται εγγύς με την πλάγια κάμψη του αυχένα. Αν θέλατε να μετατρέψετε αυτή την άσκηση σε τεντωτή αντί για ολισθητήρα, τότε θα χρησιμοποιούσατε την αντίθετη αυχενική πλάγια κάμψη. Προσωπικά θεωρώ ότι οι ολισθητήρες είναι άνετοι, εύκολοι για τους ασθενείς και έχουν καλή επίδραση στον πόνο και τη λειτουργία χωρίς να προκαλούν συμπτώματα.

Οι χειρουργικές θεραπείες περιλαμβάνουν γενικά ανοικτή χειρουργική απελευθέρωση του δικτυωτού καμπτήρα και συνιστώνται για ασθενείς που αποτυγχάνουν στη συντηρητική θεραπεία, έχουν αφόρητο πόνο, συνεχές μούδιασμα και αδυναμία με ADLS (Bayramaglu., 2004).

Περίληψη

Το CTS είναι η πιο συχνή νευροπάθεια παγίδευσης του άνω άκρου. Συνήθως εξετάζεται στη διαφορική διάγνωση με το σύνδρομο θωρακικής εξόδου και την αυχενική ριζοπάθεια. Η κατανόηση της πρωταρχικής αιτίας του CTS μπορεί να είναι δύσκολη με βάση καθαρά τις κλινικές εξετάσεις, οπότε φροντίστε να ρωτήσετε για ιατρικές καταστάσεις που μπορεί να προκαλέσουν CTS αλλάζοντας την ισορροπία των υγρών, τη φλεγμονή και τη δομή του καναλιού.

Να είστε προσεκτικοί στην εξέταση των εγγύς σημείων παγίδευσης και του ρόλου της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης σε αυτή την κατάσταση. Από θεραπευτικής άποψης, η νευροδυναμική αξιολόγηση και θεραπεία αναγνωρίζονται όλο και περισσότερο για την ικανότητά τους να μεταβάλλουν τη μηχανική και τη φυσιολογία του νεύρου.

Sian 

Αναφορές

Arle, J. E. (2000). Χειρουργική αντιμετώπιση των κοινών νευροπαθειών παγίδευσης στα άνω άκρα. Muscle & nerve, 23(8), 1160-1174.

Μπαϊράμογλου, Μ. (2004). Νευροπάθειες παγίδευσης του άνω άκρου. Νευροανατομία, 3(1), 18-24.

Bencardino, J. T. (2006). Νευροπάθειες παγίδευσης του ώμου και του αγκώνα στον αθλητή. Clinics in sports medicine, 25(3), 465.

Beneciuk, J. M., Bishop, M. D., & George, S. Z. (2010). Η καταστροφολογία του πόνου προβλέπει την ένταση του πόνου κατά τη διάρκεια μιας νευροδυναμικής δοκιμής για το μέσο νεύρο σε υγιείς συμμετέχοντες. Manual Therapy, 15(4), 370-375.

Bilecenoglu, B. (2005). Πιθανές ανατομικές δομές που προκαλούν νευροπάθειες παγίδευσης του μέσου νεύρου: ανατομική μελέτη. Acta orthopaedica belgica, 71(2), 169-176.

Bordalo Rodrigues, M., Amin, P., & Rosenberg, Z. S. (2004). Μαγνητική απεικόνιση κοινών νευροπαθειών παγίδευσης στον καρπό. Magnetic resonance imaging clinics of North America, 12(2), 265-279.

Bordalo Rodrigues, M., & Rosenberg, Z. S. (2004). Μαγνητική τομογραφία των νευροπαθειών παγίδευσης στον αγκώνα. Magnetic resonance imaging clinics of North America, 12(2), 247-263.     

Butler, D.S. (2002) Το ευαίσθητο νευρικό σύστημα. Unley, Αυστραλία: Εκδόσεις Noigroup.

Campbell, W. W. (1997). Διάγνωση και αντιμετώπιση των κοινών νευροπαθειών συμπίεσης και παγίδευσης. Νευρολογικές κλινικές, 15(3), 549-567.

Campbell, W.W. & Landau, M.E. (2008) Αμφιλεγόμενες νευροπάθειες παγίδευσης. Νευροχειρουργική κλινική ανατομία,19,598-608.

Cakir, M., Samanci, N., Balco, N., & Balci, M. K. (2003). Μυοσκελετικές εκδηλώσεις σε ασθενείς με θυρεοειδική νόσο. Κλινική ενδοκρινολογία, 59(2), 162-167. 

Cleland, J., & Koppenhaver, S. (2007). Ορθοπεδική κλινική εξέταση : μια τεκμηριωμένη προσέγγιση για φυσικοθεραπευτές (2η έκδοση): Elsevier.

Coppieters, M., Stappaerts, K., Janssens, K., & Jull, G. (2002). Αξιοπιστία της ανίχνευσης της "έναρξης του πόνου" και του "υπομέγιστου πόνου" κατά τη δοκιμή νευρικής πρόκλησης του άνω τεταρτημορίου. [Συγκριτική μελέτη;]. Physiotherapy research international : the journal for researchers and clinicians in physical therapy, 7(3), 146-156.

Coppieters, M. W., Alshami, A. M., & Hodges, P. W. (2006). Ένα πειραματικό μοντέλο πόνου για τη διερεύνηση της ειδικότητας της νευροδυναμικής δοκιμασίας για το μέσο νεύρο στη διαφορική διάγνωση των συμπτωμάτων του χεριού. Archives of physical medicine and rehabilitation, 87(10), 1412-1417.

Coppieters, M. W., & Butler, D. S. (2008). Οι "ολισθητήρες" ολισθαίνουν και οι "τεντωτήρες" τεντώνουν; Ανάλυση των νευροδυναμικών τεχνικών και προβληματισμοί σχετικά με την εφαρμογή τους. Manual Therapy, 13(3), 213-221.

England, J. D. (1999). Νευροπάθειες παγίδευσης. Current opinion in neurology, 12(5), 597-602.

Goodman, C. C. (2009). Παθολογία: επιπτώσεις για τον φυσικοθεραπευτή. Elsevier Health Sciences.

Hobson-Webb, L. D., Padua, L., Martinoli, C., Bianchi, S., Gandolfo, N., Valle, M., et al. (2012). Η υπερηχογραφία στη διάγνωση της νόσου των περιφερικών νεύρων. Expert Opinion on Medical Diagnostics, 6(5), 457-471.

Kim, S., Choi, J. Y., Huh, Y. M., Song, H. T., Lee, S. A., Kim, S. M., & Suh, J. S. (2007). Ο ρόλος της απεικόνισης μαγνητικού συντονισμού στην παγίδευση και τη συμπιεστική νευροπάθεια - τι, πού και πώς να δούμε τα περιφερικά νεύρα στην εικόνα μαγνητικού συντονισμού του μυοσκελετικού συστήματος: μέρος 1. Επισκόπηση και κάτω άκρα. European radiology, 17(1), 139-149.

Kim, S., Choi, J. Y., Huh, Y. M., Song, H. T., Lee, S. A., Kim, S. M., et al. (2007b). Ο ρόλος της απεικόνισης μαγνητικού συντονισμού στην παγίδευση και τη συμπιεστική νευροπάθεια - τι, πού και πώς να δούμε τα περιφερικά νεύρα στην εικόνα μυοσκελετικού μαγνητικού συντονισμού: μέρος 2. Άνω άκρα. European Radiology, 17(2), 509 - 522.

Kleinrensink, G. J., Stoeckart, R., Mulder, P. G., Hoek, G., Broek, T., Vleeming, A., & Snijders, C. J. (2000). Δοκιμασίες τάσης των άνω άκρων ως εργαλεία στη διάγνωση των βλαβών των νεύρων και των πλεγμάτων. Ανατομικές και εμβιομηχανικές πτυχές. Clinical biomechanics (Bristol, Avon), 15(1), 9-14.

Lo, S.-F. (2012). Κλινικά χαρακτηριστικά και ηλεκτροδιαγνωστικά χαρακτηριστικά σε ασθενείς με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, σύνδρομο διπλής σύνθλιψης και αυχενική ριζοπάθεια. Rheumatology international, 32(5), 1257-1263.

Lohkamp, M., & Small, K. (2011). Φυσιολογική ανταπόκριση στις νευροδυναμικές δοκιμασίες 1 και 2Α των άνω άκρων. Manual Therapy, 16(2), 125-130.

Mackinnon, S. E. (2002). Παθοφυσιολογία της συμπίεσης των νεύρων. Hand clinics, 18(2), 231-241.

Martinoli, C., Bianchi, S., Gandolfo, N., Valle, M., Simonetti, S., & Derchi, L. E. (2000). ΗΠΑ των νευρικών παγιδεύσεων σε οστεοϊνώδεις σήραγγες των άνω και κάτω άκρων1. Radiographics, 20(suppl1), S199-217.

McGillicuddy, J. E. (2004). Αυχενική ριζοπάθεια, νευροπάθεια παγίδευσης και σύνδρομο θωρακικής εξόδου: πώς να διαφοροποιηθεί; Προσκεκλημένη εισήγηση από τη συνάντηση του κοινού τμήματος για τις διαταραχές της σπονδυλικής στήλης και των περιφερικών νεύρων, Μάρτιος 2004. Περιοδικό νευροχειρουργικής. Spine, 1(2), 179-187.

MCKEON, JM Medina; YANCOSEK, Kathleen E. Τεχνικές νευρικής ολίσθησης για τη θεραπεία του συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα: συστηματική ανασκόπηση. Journal of sport rehabilitation, 2008, τόμος 17, αριθ. 3, σ. 324-341.

Neal, S., & Fields, K. B. (2010). Παγίδευση και τραυματισμός περιφερικών νεύρων στο άνω άκρο [Ανασκόπηση]. Am Fam Physician, 81(2), 147-155.

Nee, R. J., & Butler, D. S. (2006). Διαχείριση του περιφερικού νευροπαθητικού πόνου: Ενσωμάτωση της νευροβιολογίας, της νευροδυναμικής και των κλινικών στοιχείων. Φυσικοθεραπεία στον αθλητισμό, 7(1), 36-49.

UCHIYAMA, Shigeharu, et al. Σύγχρονες αντιλήψεις για το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα: παθοφυσιολογία, θεραπεία και αξιολόγηση. Journal of Orthopaedic Science, 2010, τόμος 15, αριθ. 1, σ. 1-13.