Εισαγωγή

Η οσφυϊκή αστάθεια πιστεύεται ότι συμβάλλει σημαντικά στις υποομάδες της ΜΣΠ (επιπολασμός που κυμαίνεται από 13-33%) και συχνά διαφεύγει στην κλινική πρακτική. Ως αστάθεια ορίζεται η μειωμένη ικανότητα των σταθεροποιητών της σπονδυλικής στήλης να διατηρούν την ουδέτερη ζώνη εντός των φυσιολογικών ορίων της κίνησης. Μέχρι σήμερα οι κλινικοί γιατροί που διαγιγνώσκουν την κλινική οσφυϊκή αστάθεια βασίζονται κυρίως στην ιατρική απεικόνιση, γεγονός που είναι αρκετά αξιοσημείωτο δεδομένου ότι η απεικόνιση αυτή προϋποθέτει δομική αστάθεια. Ωστόσο, τα ευρήματα της ιατρικής απεικόνισης δεν αντιστοιχούν πάντοτε στην παθολογία και, ως εκ τούτου, αυτό το χρυσό πρότυπο μπορεί να αμφισβητηθεί. Επισημαίνουμε την εργασία αυτή, καθώς κατέβαλε μια σημαντική προσπάθεια να διερευνήσει όχι τόσο τη δομική όσο την κλινική οσφυϊκή αστάθεια (CLI) από διάφορα ευρήματα και δοκιμές που είχαν προταθεί στη βιβλιογραφία νωρίτερα.

Μέθοδοι

Πραγματοποιήθηκε μια διατομεακή μελέτη στην οποία συμμετείχαν 200 συμμετέχοντες μεταξύ 40-60 ετών με ΜΣΠ σε διάστημα 3 μηνών. Οι ασθενείς ταξινομήθηκαν σε 2 ομάδες: μια ομάδα CLI και μια ομάδα άλλων παθολογιών της σπονδυλικής στήλης.

Ένα σύμπλεγμα 4 δοκιμασιών για τη διάγνωση της κλινικής οσφυϊκής αστάθειας διενεργήθηκε από φυσικοθεραπευτή:

• Σημάδι σύλληψης: Θετική δοκιμασία ήταν η αίσθηση "κατάρρευσης" του κάτω μέρους της πλάτης με την ξαφνική εμφάνιση ΜΣΠ κατά τη διάρκεια των δραστηριοτήτων ADL την τελευταία εβδομάδα.
• Σύλληψη αστάθειας με και χωρίς τον ελιγμό κοιλιακής έλξης (ADIM): Κάμψη προς τα εμπρός όσο το δυνατόν περισσότερο από την όρθια θέση και επιστροφή στην όρθια θέση. Μια δοκιμασία ήταν θετική όταν οι ασθενείς παρουσίαζαν περιορισμένη ικανότητα να επανέλθουν σε όρθια θέση χωρίς το ADIM σε σύγκριση με το ADIM.
• Επώδυνο σημείο σύλληψης με και χωρίς το (ADIM): Οι ασθενείς βρίσκονταν σε ύπτια θέση στον πάγκο εξέτασης και τους ζητήθηκε να σηκώσουν και τα δύο πόδια όσο το δυνατόν ψηλότερα και να τα κατεβάσουν αργά πίσω. Η δοκιμασία αυτή θεωρήθηκε θετική εάν η ξαφνική έναρξη της ΜΑΠ καθιστούσε αδύνατο το αργό κατέβασμα των ποδιών χωρίς το ADIM σε σύγκριση με την ικανότητα αργού κατεβάσματος και των δύο ποδιών με το ADIM.
• Δοκιμή αστάθειας σε πρηνή θέση (PIT): Ο εξεταστής αξιολογεί την τμηματική ολίσθηση AP στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης για δυσκαμψία και πρόκληση πόνου με τον ασθενή ξαπλωμένο με το άνω μέρος του σώματός του σε πρηνή θέση και τα πόδια στηριγμένα στο έδαφος. Εάν εντοπιζόταν ένα επώδυνο τμήμα, οι ασθενείς έπρεπε να τεντώσουν τα πόδια τους για να συσπάσουν το μυϊκό σύστημα της πλάτης και του ισχίου. Η δοκιμασία αυτή ήταν θετική με την παραμονή του πόνου που προκλήθηκε με την ολίσθηση AP με τα πόδια τεντωμένα. Κάντε κλικ εδώ για την περιγραφή του βίντεο.

Στη συνέχεια, το σύμπλεγμα αυτό ελέγχθηκε σε σύγκριση με ένα αυτοδημιούργητο πρότυπο αναφοράς που περιείχε 13 συνιστώμενα σημεία λήψης ιστορικού και 6 ευρήματα φυσικής εξέτασης, όπως είχε προταθεί σε προηγούμενες μελέτες. Ένας ορθοπεδικός χειρουργός εκτίμησε αν υπήρχαν αυτά τα ευρήματα. Το πρότυπο αναφοράς θεωρήθηκε θετικό όταν υπήρχαν 7 και 3 σημεία από τη λήψη ιστορικού και τη φυσική εξέταση αντίστοιχα.

• Σημάδια ιστορίας: 1) αναφέρει αίσθημα ''υποχώρησης'' ή ''υποχώρησης'' της πλάτης, 2) αυτοχειριζόμενος, 3) συχνές περιόδους ή επεισόδια συμπτωμάτων, 3) ιστορικό επώδυνου πιασίματος ή κλειδώματος κατά τη διάρκεια στροφής ή κάμψης της σπονδυλικής στήλης, 4) πόνος κατά τη διάρκεια μεταβατικών δραστηριοτήτων, 5) πόνος που αυξάνεται με ξαφνικές, ασήμαντες ή ήπιες κινήσεις, 6) δυσκολία με μη υποστηριζόμενο κάθισμα και καλύτερα με υποστηριζόμενη πλάτη, 7) χειρότερη με παρατεταμένες στάσεις και μειωμένη πιθανότητα αναφερόμενης στατικής θέσης, 8) η κατάσταση επιδεινώνεται προοδευτικά, 9) μακροχρόνιο, χρόνιο ιστορικό διαταραχής, 10) προσωρινή ανακούφιση με στήριγμα πλάτης ή κορσέ, 11) αναφέρει συχνά επεισόδια μυϊκών σπασμών, 12) φόβο και μειωμένη προθυμία για κίνηση και 13) αναφέρει προηγούμενο τραυματισμό ή τραύμα στην πλάτη.
• Ευρήματα φυσικών εξετάσεων: 1) το σημείο του χεριού που περπατά πάνω στους μηρούς για να επιστρέψει στην όρθια θέση, 2) η αντιστροφή του οσφυοπυελικού ρυθμού, 3) η δοκιμασία της οπίσθιας διάτμησης, 4) οι παθητικές δοκιμασίες μεσοσπονδύλιων κινήσεων, 5) η ενεργητική δοκιμασία ανύψωσης του ευθυγράμμου ποδιού και 6) η κλίμακα Beighton.

Αποτελέσματα

Ένα σύμπλεγμα 3/4 θετικών δοκιμών ήταν το πιο ακριβές σύμπλεγμα δοκιμών συνολικά, με την υψηλότερη LR+ (5,8) και τη δεύτερη υψηλότερη ειδικότητα (91,7%), αλλά τη δεύτερη χαμηλότερη ευαισθησία (47,8%) και LR- (0,6). Το σύμπλεγμα δύο από τις τέσσερις κλινικές δοκιμές παρουσίασε τη δεύτερη υψηλότερη ευαισθησία (89,1%), LR+ (2,4) και LR- (0,2).

Μίλα μου για σπασίκλες

Παρόλο που οι συγγραφείς κατέβαλαν σημαντική προσπάθεια για τη μελέτη της διάγνωσης της CLI, η μελέτη αυτή παρουσιάζει αρκετές αδυναμίες. Πρώτα απ' όλα, οι συμμετέχοντες προσλήφθηκαν από ένα ορθοπεδικό τμήμα ενός νοσοκομείου, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει την είσοδο στη μελέτη ασθενών με πιο σοβαρή ΜΣΠ, περιορίζοντας έτσι τη δυνατότητα γενίκευσης. Χρησιμοποιήθηκε η τεχνική της "βολικής δειγματοληψίας", η οποία προσλαμβάνει ασθενείς από μια ομάδα που είναι εύκολα προσβάσιμη ή ενδιαφέρεται ιδιαίτερα να συμμετάσχει. Επομένως, το δείγμα μπορεί να μην αντικατοπτρίζει πλήρως όλους τους ασθενείς με ΜΣΠ. Επιπλέον, αποκλείστηκαν οι ασθενείς που παρουσίαζαν αδυναμία ενεργητικής κίνησης της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης λόγω έντονου πόνου/μυϊκών σπασμών, κάτι που πιστεύουμε ότι μπορεί να αποτελεί ένδειξη CLI. Επίσης, δεν αναφέρθηκε αν το απαιτούμενο μέγεθος δείγματος καθορίστηκε εκ των προτέρων ή εκ των υστέρων και το διάγραμμα ροής δεν ανέφερε πόσοι ασθενείς συνολικά αξιολογήθηκαν για την επιλεξιμότητα.

Περαιτέρω προβλήματα προκύπτουν με τη λεγόμενη "χρυσή" δοκιμή αναφοράς. Καθώς αποτελείται από διάφορες ατελείς δοκιμασίες, δεν μπορούμε να βεβαιωθούμε ότι η δοκιμασία αναφοράς είναι ένα πραγματικό χρυσό πρότυπο, εισάγοντας πιθανώς προκατάληψη του ατελούς προτύπου αναφοράς, και συνεπώς απαιτείται προσοχή στην ερμηνεία της διαγνωστικής ακρίβειας της προτεινόμενης ομάδας. Ωστόσο, ήταν μια καλή επιλογή να ληφθεί υπόψη αυτό το σύνθετο πρότυπο αναφοράς, καθώς αποφεύχθηκε η διάγνωση της CLI μέσω δομικών ευρημάτων, όπως αυτά αξιολογούνται στην ιατρική απεικόνιση. Ο ορθοπεδικός χειρουργός αξιολόγησε την ύπαρξη θετικού ή αρνητικού αποτελέσματος στο πρότυπο αναφοράς. Αυτό μπορεί να είναι ένα ζήτημα, καθώς οι ορθοπεδικοί χειρουργοί μπορεί να βλέπουν διαφορετικά τη ΜΣΠ από ό,τι οι φυσιοθεραπευτές. Επιπλέον, δεν είναι βέβαιο αν η επιλογή των 7 ευρημάτων ιστορικού και των 3 ευρημάτων φυσικής εξέτασης που πρέπει να είναι παρόντα για ένα θετικό πρότυπο αναφοράς καθορίστηκε αυθαίρετα ή βασίστηκε σε προτεινόμενα στοιχεία από τη βιβλιογραφία. Τέλος, υπάρχει ο κίνδυνος σφάλματος ενσωμάτωσης, καθώς ορισμένες από τις δοκιμές του δείκτη αποτελούν μέρος της δοκιμής αναφοράς.

Μηνύματα για το σπίτι

• Ένα σύμπλεγμα τουλάχιστον 3 από τις 4 θετικές κλινικές δοκιμασίες βρέθηκε να είναι χρήσιμο για τη διάγνωση της κλινικής οσφυϊκής αστάθειας, ωστόσο, ελλείψει ενός πραγματικού κλινικού χρυσού προτύπου, το συμπέρασμα αυτό πρέπει να ληφθεί με προσοχή.
• Εάν πραγματοποιηθεί ενδελεχής λήψη ιστορικού, το προτεινόμενο σύμπλεγμα μπορεί να βοηθήσει στην περαιτέρω αξιολόγηση της πιθανότητας ύπαρξης κλινικής οσφυϊκής αστάθειας.

Αναφορά

Areeudomwong P, Jirarattanaphochai K, et al. Κλινική χρησιμότητα μιας ομάδας εξετάσεων ως διαγνωστικό εργαλείο υποστήριξης της κλινικής οσφυϊκής αστάθειας. Musculoskelet Sci Pract. 2020 Dec;50:102224. doi: 10.1016/j.msksp.2020.102224.