Τενοντοπάθεια του στροφικού πετάλου: Η νέα κατευθυντήρια γραμμή κλινικής πρακτικής 2025

Ο πόνος στον ώμο που σχετίζεται με το στροφικό πέταλο είναι ένα από τα συχνότερα μυοσκελετικά ενοχλήματα που παρουσιάζονται στην πρωτοβάθμια περίθαλψη και στα φυσικοθεραπευτικά ιατρεία. Ωστόσο, η υπερϊατρικοποίηση, οι ασυνεπείς στρατηγικές αξιολόγησης και η εξάρτηση από την απεικόνιση παραμένουν ευρέως διαδεδομένες.

Η οδηγία 2025 Clinical Practice Guideline των Desmeules et al. που δημοσιεύθηκε στο Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, παρέχει μια ολοκληρωμένη και τεκμηριωμένη επισκόπηση για τη διάγνωση, μη χειρουργική αντιμετώπιση και αποκατάσταση ενηλίκων με τενοντοπάθεια του στροφικού πετάλου (RCT). Αυτό το άρθρο συνοψίζει τις βασικές επικαιροποιήσεις και τα συμπεράσματα από την κατευθυντήρια γραμμή 2025, βοηθώντας τους κλινικούς ιατρούς να τις εφαρμόσουν με αυτοπεποίθηση και σαφήνεια στην καθημερινή πρακτική.

Γιατί αυτή η κατευθυντήρια γραμμή έχει σημασία

Η κατευθυντήρια γραμμή κλινικής πρακτικής, η οποία εκπονήθηκε από μια διεθνή ομάδα εμπειρογνωμόνων από το χώρο της φυσικοθεραπείας, της ορθοπεδικής και της φυσικής ιατρικής, βασίζεται σε συστηματικές ανασκοπήσεις, στη συμμετοχή των ασθενών και σε αυστηρά μεθοδολογικά πρότυπα. Με την υποστήριξη του Δικτύου Αποκατάστασης του Κεμπέκ (REPAR), του Δικτύου Έρευνας για τον Πόνο του Κεμπέκ (QPRN) και της Ακαδημίας Ορθοπεδικής Φυσικοθεραπείας (AOPT) της Αμερικανικής Ένωσης Φυσικοθεραπείας (APTA), ενοποιεί τα καλύτερα διαθέσιμα στοιχεία για τους κλινικούς γιατρούς σε όλο τον κόσμο. Με οκτώ εκπροσώπους ασθενών από τρεις χώρες που συμμετείχαν στη διαδικασία αναθεώρησης, η παρούσα κατευθυντήρια γραμμή αντανακλά επίσης τη βιωματική εμπειρία και τις προτιμήσεις των ατόμων που λαμβάνουν φροντίδα.

Επεξήγηση των βαθμών αποδεικτικών στοιχείων

Σε κάθε σύσταση στην κατευθυντήρια γραμμή κλινικής πρακτικής αποδίδεται βαθμός που αντανακλά την ισχύ και τη βεβαιότητα των υποστηρικτικών στοιχείων:

• Βαθμός Α - Ισχυρά αποδεικτικά στοιχεία: Υποστηρίζεται από πολλαπλές υψηλής ποιότητας τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCTs) ή συστηματικές ανασκοπήσεις.
• Βαθμός Β - Μέτρια απόδειξη: Υποστηρίζεται από μία τουλάχιστον υψηλής ποιότητας RCT ή αρκετές RCT χαμηλότερης ποιότητας ή μελέτες κοόρτης.
• Βαθμός C - Αδύναμη απόδειξη: Βασίζεται σε μεμονωμένες μελέτες χαμηλότερης ποιότητας ή στη συναίνεση των εμπειρογνωμόνων όπου η έρευνα είναι περιορισμένη.
• Βαθμός D - Αντιφατικά στοιχεία: Οι μελέτες διαφωνούν στα ευρήματά τους.
• Βαθμός E - Θεωρητική/θεμελιώδης: Βασίζεται σε πτωματικές, εμβιομηχανικές ή ζωικές έρευνες.
• Βαθμός F - Γνώμη εμπειρογνωμόνων: Με βάση τις βέλτιστες πρακτικές και την κλινική συναίνεση ελλείψει εμπειρικών στοιχείων.

Πόνος στον ώμο που σχετίζεται με το περιστροφικό πέταλο

Αποκτήστε την αυτοπεποίθηση και την τεχνογνωσία για την αποτελεσματική διαχείριση του πόνου στον ώμο που σχετίζεται με το στροφικό πέταλο στους ασθενείς σας με τον Filip Struyf. Θα εξοπλιστείτε με τα εργαλεία και τις γνώσεις για να ενισχύσετε τη λειτουργία του ώμου, να μειώσετε τον πόνο και να βελτιώσετε την ποιότητα ζωής των ασθενών σας.

Λεπτομέρειες μαθήματος

Βασικές κλινικές συστάσεις

1. Αξιολόγηση και διάγνωση

• Συνολικό υποκειμενικό ιστορικό (βαθμός F): Οι κλινικοί ιατροί πρέπει να περιλαμβάνουν ένα λεπτομερές ιστορικό του ασθενούς, λαμβάνοντας υπόψη την ηλικία, το φύλο, την κυριαρχία του χεριού, τις επαγγελματικές απαιτήσεις, τις αθλητικές δραστηριότητες, τη χρήση φαρμάκων, τις συννοσηρότητες, τις ψυχοκοινωνικές επιρροές, τον μηχανισμό του τραυματισμού, τις προηγούμενες θεραπείες, τα τρέχοντα συμπτώματα (πόνος, περιορισμός του εύρους κίνησης [ROM], αδυναμία) και τους στόχους του ασθενούς.
• Φυσική αξιολόγηση (Βαθμός F): Θα πρέπει να περιλαμβάνει επιθεώρηση για παραμόρφωση, μυϊκή ατροφία και οίδημα- μέτρηση της ενεργητικής/παθητικής ROM και της δύναμης- και προαιρετικά ψηλάφηση και ειδικές δοκιμασίες με βάση την κλινική λογική. Η αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης πρέπει να ελέγχεται για να αποκλειστεί ο αναφερόμενος πόνος.
• Κόκκινες σημαίες ( Βαθμός F): Οι κλινικοί ιατροί πρέπει να ελέγχουν για σοβαρές παθολογικές καταστάσεις, όπως λοίμωξη, καρκίνος, καρδιαγγειακές παθήσεις ή συστηματική συμμετοχή. Προγνωστικοί παράγοντες (Βαθμός Β): Συνιστάται ο προσδιορισμός των προσωπικών, κλινικών και εργασιακών παραγόντων που επηρεάζουν την πρόγνωση για την καθοδήγηση εξατομικευμένων σχεδίων φροντίδας.
• Ειδικές δοκιμασίες (Βαθμός Β): Η δοκιμασία επώδυνου τόξου μπορεί να βοηθήσει στην επιβεβαίωση της διάγνωσης, ενώ η δοκιμασία Hawkins-Kennedy μπορεί να βοηθήσει στον αποκλεισμό της.
• Αντικειμενικές μετρήσεις (Βαθμοί Α): Η ROM θα πρέπει να μετράται με τη χρήση γωνιόμετρου, κλίσιόμετρου ή επικυρωμένης εφαρμογής smartphone. Η ROM της ωμοπλάτης είναι αναξιόπιστη και δεν συνιστάται. Η δοκιμασία αντοχής πρέπει να πραγματοποιείται με τη χρήση φορητού δυναμόμετρου.
• Μέτρα αποτελέσματος που αναφέρονται από τον ασθενή (Βαθμός Α): Χρησιμοποιήστε επικυρωμένα, αξιόπιστα και ανταποκρινόμενα εργαλεία, όπως το Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) ή το ερωτηματολόγιο Disabilities of the Arm, Ώμος and Hand (DASH) για την παρακολούθηση του πόνος και της αναπηρίας.
• Απεικόνιση (Βαθμοί F): Δεν πρέπει να χρησιμοποιείται αρχικά. Ο διαγνωστικός υπέρηχος προτιμάται εάν απαιτείται απεικόνιση μετά από 12 εβδομάδες αποτυχημένης συντηρητικής θεραπείας. Η μαγνητική τομογραφία (MRI) δεν συνιστάται συνήθως. Συζητήστε ανοιχτά με τους ασθενείς τα υπέρ/κατά της απεικόνισης.
• Παραπομπή (Βαθμός F): Οι ασθενείς με επίμονους και σοβαρά συμπτώματα μετά από 12 εβδομάδες φροντίδας θα πρέπει να παραπέμπονται σε ειδικό μυοσκελετικό (π.χ. αθλητίατρο, φυσιοθεραπευτή ή ορθοπεδικό χειρουργό).

2. Φαρμακολογική θεραπεία

• Ακεταμινοφαίνη (Βαθμός Γ): Μπορεί να συνιστάται για βραχυπρόθεσμη ανακούφιση από τον πόνο. Μη-Στεροειδή
• Αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) (Βαθμός Β): Αποτελεσματικά για τη βραχυπρόθεσμη διαχείριση του πόνου.
• Οπιοειδή (Βαθμοί F/C): Δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως θεραπεία πρώτης γραμμής. Μπορεί να θεωρηθεί βραχυπρόθεσμη σε σοβαρές περιπτώσεις όπου άλλες επιλογές είναι αναποτελεσματικές ή αντενδείκνυνται. Απαιτεί τακτική επανεκτίμηση του κινδύνου.
• Ενέσεις κορτικοστεροειδών (Βαθμοί Β/Γ): Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για βραχυπρόθεσμη ανακούφιση από τον πόνο, αλλά όχι ως παρέμβαση πρώτης γραμμής. Συνιστάται η καθοδήγηση με υπερήχους εάν χορηγούνται ενέσεις.
• Ασβεστολιθική πλύση (Βαθμός Β): Συνιστάται για ασβεστολιθική τενοντοπάθεια που δεν ανταποκρίνεται στις αρχικές θεραπείες.
• Πλάσμα πλούσιο σε αιμοπετάλια (PRP) & υαλουρονικό οξύ (βαθμοί D/F): Μπορεί να εξεταστεί

3. Αρχές αποκατάστασης

• Εκπαίδευση (Βαθμός Γ): Οι κλινικοί ιατροί θα πρέπει να εκπαιδεύουν τους ασθενείς σχετικά με την κατάστασή τους, την τροποποίηση της δραστηριότητας, τη νευροεπιστήμη του πόνου, την πρόγνωση και τις στρατηγικές αυτοδιαχείρισης. Προσαρμογή της επικοινωνίας στο επίπεδο του αλφαβητισμού και του ψυχοκοινωνικού πλαισίου.
• Θεραπεία άσκησης (Βαθμός Α): Βασική παρέμβαση. Θα πρέπει να περιλαμβάνει προοδευτική προπόνηση αντίστασης και ασκήσεις κινητικού ελέγχου. Εξατομίκευση με βάση την ανοχή στον πόνο και τους στόχους του ασθενούς.
• Χειροκίνητη θεραπεία (Βαθμός Β): Μπορεί να μειώσει τον πόνο βραχυπρόθεσμα όταν χρησιμοποιείται με άσκηση. Οι τεχνικές περιλαμβάνουν εργασία μαλακών μορίων και κινητοποιήσεις/χειρισμούς αρθρώσεων.
• Taping (Βαθμός D): Μπορεί να χρησιμοποιηθεί συμπληρωματικά για τη μείωση του πόνου βραχυπρόθεσμα.
• Βελονισμός (Βαθμός Γ): Μπορεί να προσφέρει πρόσθετα βραχυπρόθεσμα οφέλη όταν συνδυάζεται με ενεργητική αποκατάσταση.
• Θεραπεία με κρουστικά κύματα (βαθμός Γ): Χρήσιμη σε τενοντοπάθεια με ασβέστιο. Δεν συνιστάται σε μη ασβεστολιθική RCT.
• Θεραπεία με λέιζερ (βαθμός C): Μπορεί να μειώσει τον πόνο σε ασβεστολιθική τενοντοπάθεια.
• Θεραπευτικός υπέρηχος (Βαθμοί C/B): Δεν συνιστάται για ασβεστολιθική ή μη ασβεστολιθική RCT λόγω έλλειψης οφέλους.
• Εργονομικές τροποποιήσεις (Βαθμός Γ): Μπορεί να βοηθήσει στη μείωση της επαγγελματικής καταπόνησης του ώμου.

4. Επιστροφή στον αθλητισμό

• Ανοχή φόρτισης (βαθμός F): Τα σχέδια επιστροφής στον αθλητισμό θα πρέπει να βασίζονται στην ικανότητα του αθλητή να ανέχεται τη φόρτιση του ώμου και του στροφικού πετάλου.
• Μέτρα αποτελέσματος (Βαθμός F): Χρήση επικυρωμένων εργαλείων για την αξιολόγηση του πόνου, της αναπηρίας, της ετοιμότητας επιστροφής και της λειτουργικής απόδοσης. Παραδείγματα περιλαμβάνουν ειδικές για το άθλημα δοκιμασίες απόδοσης και λίστες ελέγχου επιστροφής στον αθλητισμό.

Περίληψη

Η οδηγία κλινικής πρακτικής 2025 για την τενοντοπάθεια του στροφικού πετάλου παρέχει ένα σαφές και ολοκληρωμένο πλαίσιο για τη συντηρητική φροντίδα του ώμου. Δίνει προτεραιότητα στην εξατομικευμένη αξιολόγηση με βάση το ιστορικό του ασθενούς και την κλινική εξέταση, αποθαρρύνει την πρώιμη απεικόνιση και υποστηρίζει αντικειμενικά εργαλεία μέτρησης του εύρους κίνησης και της δύναμης. Οι φαρμακολογικές παρεμβάσεις είναι δευτερεύουσες σε σχέση με την ενεργητική αποκατάσταση, με τη θεραπεία άσκησης να τοποθετείται ως ο ακρογωνιαίος λίθος της αποκατάστασης. Συμπληρωματικές θεραπείες όπως η χειροθεραπεία, η ταινία και ο βελονισμός μπορούν να εξεταστούν επιλεκτικά. Η κατευθυντήρια γραμμή υπογραμμίζει επίσης τη σημασία της εκπαίδευσης με επίκεντρο τον ασθενή και του σταδιακού, βασισμένου στη φόρτιση προγραμματισμού επιστροφής στον αθλητισμό. Συνολικά, ενθαρρύνει τους κλινικούς γιατρούς να βασίζονται λιγότερο στη διαγνωστική απεικόνιση και τις παθητικές μεθόδους και περισσότερο σε ενεργές, τεκμηριωμένες στρατηγικές που ενδυναμώνουν τους ασθενείς.

Αλλαγές από την κατευθυντήρια γραμμή του 2022:

• Ενσωμάτωση συστηματικών ανασκοπήσεων έως τον Οκτώβριο του 2023.
• Νέες συστάσεις που αφορούν ειδικά την επιστροφή στον αθλητισμό.
• Σαφέστερη ταξινόμηση των αποδεικτικών στοιχείων με τη χρήση μεθοδολογίας προσαρμοσμένης στο GRADE.
• Ενισχυμένη ασθενοκεντρική γλώσσα και ιεράρχηση της κοινής λήψης αποφάσεων.

Το δένδρο αποφάσεων για τη διαχείριση του στροφικού πέταλου

Οι συγγραφείς παρείχαν ένα πρόσθετο δέντρο αποφάσεων που καθοδηγεί τους κλινικούς ιατρούς στη διαδικασία αποκατάστασης των ασθενών τους από τενοντοπάθεια του στροφικού πετάλου.

Περιορισμοί και συμπεράσματα

Παρόλο που αυτή η κατευθυντήρια γραμμή είναι εκτενής, σε ορισμένους τομείς, όπως τα χρονοδιαγράμματα επιστροφής στον αθλητισμό και η αποτελεσματικότητα της PRP, εξακολουθούν να λείπουν υψηλής ποιότητας RCTs. Απαιτείται περαιτέρω έρευνα για την εξατομίκευση της θεραπείας και τον εντοπισμό προγνωστικών υποομάδων. Το 2025 Στροφικό Πέταλο Τενοντοπάθεια CPG προσφέρει μια τεκμηριωμένη, ασθενοκεντρική προσέγγιση που μπορεί να μειώσει την υπερθεραπεία και να βελτιώσει τα κλινικά αποτελέσματα. Ευθυγραμμίζοντας την πρακτική με αυτές τις συστάσεις, οι κλινικοί γιατροί μπορούν με μεγαλύτερη αυτοπεποίθηση να αξιολογούν, να εκπαιδεύουν και να αποκαθιστούν ενήλικες με RCT.

Αναφορά

Desmeules, F., Roy, J-S., Lafrance, S., et al. (2025). Διάγνωση της τενοντοπάθειας του στροφικού πετάλου, μη χειρουργική ιατρική φροντίδα και αποκατάσταση: Μια κατευθυντήρια γραμμή κλινικής πρακτικής. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. https://doi.org/10.2519/jospt.2025.13182