Εισαγωγή 

Ο αστράγαλος είναι η πιο συχνά τραυματισμένη άρθρωση που φέρει βάρος στο σώμα, με τα διαστρέμματα του αστραγάλου να αποτελούν τον πιο συχνό τύπο τραυματισμού. Αυτές συνήθως αφορούν είτε το σύμπλεγμα των πλάγιων συνδέσμων (ιδίως τον πρόσθιο ταλοκνημιαίο σύνδεσμο) είτε, το σύμπλεγμα του έσω δελτοειδούς συνδέσμου. Μετά από ένα αρχικό διάστρεμμα, πολλά άτομα αναπτύσσουν χρόνιος αστάθεια αστραγάλου (ΧΑΑ) - μια κατάσταση που χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα διαστρέμματα, αστάθεια, πόνο, αδυναμία και περιορισμένο εύρος κίνησης, όπως περιγράφεται σε αυτό το κλινικό πρότυπο των physiotutors. Τα πλάγια διαστρέμματα του αστραγάλου ευθύνονται για περίπου 73% όλων των διαστρεμμάτων του αστραγάλουκαι η ανεπαρκής αποκατάσταση μετά τον πρώτο τραυματισμό (αναφέρεται στο 50-70% των περιπτώσεων) συμβάλλει σημαντικά στη χρονιά αστάθεια. 

Άσκηση για τη χρόνιο αστάθεια του αστραγάλου - συμπεριλαμβανομένης της άσκησης δύναμης, ισορροπίας και ιδιοδεκτικότητας - θεωρείται ακρογωνιαίος λίθος της αποκατάστασης και έχει αποδεδειγμένα οφέλη για διάφορες χρονιές παθήσεις. Τα αποδεικτικά στοιχεία δείχνουν ότι συμβάλλει στην πρόληψη των υποτροπιάζοντων διαστρεμμάτων του αστραγάλου- ωστόσο, εξακολουθεί να υπάρχει αβεβαιότητα σχετικά με το ποια συγκεκριμένα στοιχεία άσκησης είναι πιο αποτελεσματικά.

Πρόσφατες μελέτες έχουν αναδείξει τις θετικές επιδράσεις της προπόνηση ισορροπίας στην CAI. Παρόλα αυτά, οι υπάρχουσες μετα-αναλύσεις έχουν μεθοδολογικούς περιορισμούς (π.χ. επικαλυπτόμενες ομάδες ελέγχου ή συμπερίληψη μικτών παρεμβάσεων άσκησης), καθιστώντας δύσκολη την απομόνωση της πραγματικής επίδρασης των διαφόρων τύπων άσκησης. Για να αντιμετωπιστούν αυτά τα κενά, η παρούσα μετα-ανάλυση αποσκοπεί στην αξιολόγηση της συνολικής αποτελεσματικότητας των της άσκησης για τη χρόνιο αστάθεια του αστραγάλου και να συγκρίνει τα σχετικά οφέλη των διαφόρων τρόπων άσκησης. Είναι σημαντικό ότι όλες οι συμπεριληφθείσες ομάδες ελέγχου ήταν πραγματικές συνθήκες μη παρέμβασης, εξασφαλίζοντας καθαρότερες συγκρίσεις και πιο αξιόπιστα συμπεράσματα.

Μέθοδοι 

Στρατηγική αναζήτησης: Στρατηγική αναζήτησης:

Αναζητήθηκαν τέσσερις ιατρικές βάσεις δεδομένων. Συμπεριλήφθηκαν μόνο αγγλόφωνες RCT. Οι επιλέξιμες μελέτες περιλάμβαναν συμμετέχοντες με χρόνια αστάθεια αστραγάλου (CAI), ομάδα παρέμβασης θεραπείας άσκησης, ομάδα ελέγχου χωρίς παρέμβαση και ποσοτικά αποτελέσματα σχετικά με τη λειτουργία του αστραγάλου (FAAM και SEBT).

Επιλογή μελέτης

Δύο κριτές εξέτασαν ανεξάρτητα όλους τους τίτλους και τις περιλήψεις που ανακτήθηκαν. Οι μελέτες που φαίνονταν σχετικές διαβάστηκαν πλήρως για να καθοριστεί η επιλεξιμότητα με βάση τα προκαθορισμένα κριτήρια ένταξης και αποκλεισμού. Οι διαφωνίες επιλύθηκαν μέσω συζήτησης ή με τη συμβουλή τρίτου κριτή.

Κριτήρια ένταξης

• Πληθυσμός: Συμμετέχοντες με ρητή διάγνωση χρόνιας αστάθειας αστραγάλου (CAI).
• Παρέμβαση: Η πειραματική ομάδα έλαβε Θεραπεία άσκησης (οποιοδήποτε δομημένο πρόγραμμα αποκατάστασης, ισορροπίας ή ενδυνάμωσης).
• Έλεγχος: Η ομάδα σύγκρισης έλαβε καμία παρέμβαση (καμία άσκηση, εικονικό φάρμακο ή τυπική φροντίδα χωρίς δομημένη άσκηση).
• Αποτελέσματα: Οι μελέτες παρείχαν ποσοτικά δεδομένα για την αξιολόγηση της λειτουργίας του αστραγάλου με τη χρήση επικυρωμένων μέτρων - συγκεκριμένα του Μέτρηση της ικανότητας των ποδιών και του αστραγάλου (FAAM) και/ή το Star Excursion Balance Test (SEBT).
• Σχεδιασμός μελέτης: Συμπεριλήφθηκαν μόνο τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCTs) για να διασφαλιστεί η υψηλή ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων.

Κριτήρια αποκλεισμού

• Συμμετέχοντες με οξείες κακώσεις αστραγάλου ή μη χρονιές καταστάσεις αστάθειας.
• Μη πρωτότυπες μελέτες, όπως περιλήψεις, πρακτικά συνεδρίων, συντακτικά άρθρα, γνωμοδοτήσεις εμπειρογνωμόνων, ανασκοπήσεις, αναφορές περιπτώσεων ή εργαστηριακές μελέτες.
• Μη αγγλικές δημοσιεύσεις ή άρθρα χωρίς πλήρες κείμενο.

Μέτρα αποτελέσματος

• Λειτουργική απόδοση: Μέτρηση ικανότητας ποδιού και αστραγάλου - Ερωτηματολόγιο αστάθειας αστραγάλου με αυτοαναφορά που αποτελείται από δύο μέρη: Δραστηριότητες καθημερινής διαβίωσης (FAAM-ADL) και αθλήματα (FAAM-S). Το FAAM βαθμολογείται από 0 έως 100%, με υψηλότερα αποτελέσματα να αντιστοιχούν σε μεγαλύτερη λειτουργικότητα. 
• Δυναμική ισορροπία: Δοκιμασία ισορροπίας εκτίναξης αστέρα (SEBT) σε οκτώ κατευθύνσεις: πρόσθια (A), πρόσθια-μέση (AM), πρόσθια-πλάγια (AL), μεσαία (M), πλάγια (L), οπίσθια (P), οπίσθια-μέση (PM), οπίσθια-πλάγια (PL).

Εξαγωγή δεδομένων

Δύο κριτές εξήγαγαν ανεξάρτητα τα χαρακτηριστικά της μελέτης και τα δεδομένα έκβασης χρησιμοποιώντας τυποποιημένο έντυπο. Μελέτες ομαδοποιήθηκαν σε: Μελέτες ομαδοποιήθηκαν σε: Μελέτες ομαδοποιήθηκαν σε: Μελέτες ομαδοποιήθηκαν σε:

• Ομάδα θεραπείας άσκησης (παρέμβαση)
• Κενή ομάδα ελέγχου (χωρίς παρέμβαση)

Όλες οι εκβάσεις ήταν συνεχείς μεταβλητές. Για τις εκβάσεις που χρησιμοποιούσαν τις ίδιες μονάδες, υπολογίστηκαν η μέση διαφορά (MD) και το 95% διάστημα εμπιστοσύνης (CI), διαφορετικά, χρησιμοποιήθηκε η τυποποιημένη μέση διαφορά (SMD) χρησιμοποιήθηκε. Οι συγγραφείς επικοινώνησαν όταν έλειπαν βασικά αριθμητικά δεδομένα (μέσος όρος ή SD).

Κίνδυνος μεροληψίας και αξιολόγηση ποιότητας

Η μεθοδολογική ποιότητα αξιολογήθηκε με τη χρήση του εργαλείου Cochrane Risk of Bias Tool (RoB 2). Το πλαίσιο GRADE (μέσω GRADE Profiler 3.0) χρησιμοποιήθηκε για να αξιολογηθεί η συνολική ισχύς της τεκμηρίωσης για τις κύριες εκβάσεις ως Υψηλή, Μέτρια, Χαμηλή, ή Πολύ χαμηλό.

Στατιστικές αναλύσεις 

Τα αποτελέσματα εκφράστηκαν ως μέση διαφορά (MD) ή τυποποιημένη μέση διαφορά (SMD) με 95% διαστήματα εμπιστοσύνης (CI).

Η ετερογένεια - ο βαθμός διακύμανσης μεταξύ των αποτελεσμάτων των μελετών - αξιολογήθηκε με τη χρήση του Στατιστικό I². Εάν η διακύμανση ήταν χαμηλή (I² < 50%), χρησιμοποιήθηκε μοντέλο σταθερών επιδράσεων- αν ήταν υψηλή (I² ≥ 50%), επιλέχθηκε ένα μοντέλο τυχαίων επιδράσεων για να ληφθούν υπόψη οι διαφορές μεταξύ των μελετών.

Για να ελεγχθεί η σταθερότητα των αποτελεσμάτων, πραγματοποιήθηκε ανάλυση ευαισθησίας με την αφαίρεση μεμονωμένων μελετών για να διαπιστωθεί εάν τα αποτελέσματα άλλαζαν. Όταν υπήρχαν αρκετά δεδομένα (≥10 μελέτες), οι αναλύσεις υποομάδων και μετα-παλινδρόμησης διερεύνησαν παράγοντες που θα μπορούσαν να εξηγήσουν τις διαφορές αποτελεσμάτων (π.χ. τύπος άσκησης ή ποιότητα μελέτης). Τα διαγράμματα Funnel χρησιμοποιήθηκαν για τον έλεγχο της μεροληψίας δημοσίευσης. Η στατιστική σημαντικότητα ορίστηκε σε p < 0.05.

Αποτελέσματα 

Επιλογή μελέτης 

Από τις 1.607 εγγραφές που εντοπίστηκαν αρχικά, παρέμειναν 1.062 μετά την αφαίρεση των αντιγράφων. Μετά από έλεγχο τίτλου, περίληψης και πλήρους κειμένου, 16 μελέτες πληρούσαν τα κριτήρια ένταξης και συμπεριλήφθηκαν στη μετα-ανάλυση.

Αξιολόγηση κινδύνου μεροληψίας 

Συνολικά, οι μελέτες που συμπεριλήφθηκαν παρουσίασαν γενικά καλή μεθοδολογική ποιότητα, όπως αξιολογήθηκε με το εργαλείο RoB 2 της Cochrane. Οι περισσότερες μελέτες ανέφεραν σαφείς μεθόδους τυχαιοποίησης, κατάλληλες διαδικασίες παρέμβασης και πλήρη δεδομένα αποτελεσμάτων. Ωστόσο, μερικές μελέτες είχαν ασαφείς διαδικασίες τυχαιοποίησης ή έλλειψη τυφλοποίησης των αξιολογητών των αποτελεσμάτων, γεγονός που εισήγαγε κάποιο κίνδυνο μεροληψίας.

Συνολικά, 11 μελέτες αξιολογήθηκαν ως χαμηλού κινδύνου, μία προκάλεσε κάποιες ανησυχίες και τρεις θεωρήθηκαν υψηλού κινδύνου. Μια λεπτομερής ανάλυση της μεροληψίας σε κάθε τομέα παρουσιάζεται στο Σχήμα 2.

Αποτελέσματα μετα-ανάλυσης - FAAM 

Έξι μελέτες διερεύνησαν τον αντίκτυπο των άσκησης για τη χρονιά αστάθεια του αστραγάλου στην αυτοαναφερόμενη λειτουργική αξιολόγηση σε ασθενείς με χρόνιο αστάθεια του αστραγάλου, χρησιμοποιώντας το Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) τόσο για τις υποκλίμακες Activities of Daily Living (FAAM-ADL) όσο και για τις υποκλίμακες Sports (FAAM-Sports).

Η μετα-ανάλυση έδειξε ότι η άσκηση για τη χρόνιο αστάθεια του αστραγάλου θεραπεία βελτίωσε σημαντικά την αυτοαναφερόμενη λειτουργία του αστραγάλου και στις δύο μετρήσεις. Οι αρχικές αναλύσεις αποκάλυψαν υψηλή ετερογένεια (I2= 68%) μεταξύ των μελετών για την FAAM-ADL, αλλά η περαιτέρω διερεύνηση σε υποομάδες έδειξε ότι η διάρκεια της παρέμβασης ήταν βασικός παράγοντας - προγράμματα διάρκειας άνω των τεσσάρων εβδομάδων παρήγαγαν πιο σταθερές και ανώτερες βελτιώσεις σε σύγκριση με τις βραχύτερες παρεμβάσεις. Λεπτομερή αποτελέσματα και αναλύσεις υποομάδων παρουσιάζονται στο Σχήμα 3.

Αποτελέσματα μετα-ανάλυσης - Δυναμική ισορροπία (SEBT)

Έντεκα μελέτες αξιολόγησαν τις επιδράσεις της άσκησης για τη χρονιά αστάθεια του αστραγάλου στη δυναμική ισορροπία σε ασθενείς με χρόνια αστάθεια του αστραγάλου χρησιμοποιώντας τη δοκιμή ισορροπίας Star Excursion Balance Test (SEBT) σε όλες τις οκτώ κατευθύνσεις.

Συνολικά, η θεραπευτική άσκηση οδήγησε σε σημαντικές βελτιώσεις στις περισσότερες κατευθύνσεις του SEBT, δείχνοντας ότι τέτοια προγράμματα ενισχύουν αποτελεσματικά τον έλεγχο της ισορροπίας και τη σταθερότητα της στάσης. Ωστόσο, δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές στην προσθιοπλάγια και την πλάγια κατεύθυνση. Είναι ενδιαφέρον ότι, μετά την αφαίρεση δύο μελετών για σκοπούς ανάλυσης ευαισθησίας, τα αποτελέσματα για την προσθιομεσημβρινή κατεύθυνση του SEBT έγιναν μη σημαντικά. 

Παρόλο που υπήρχε μεγάλη ετερογένεια μεταξύ των μελετών, τα οφέλη της θεραπείας με άσκηση παρέμειναν σταθερά, ιδίως στην πρόσθια, την οπίσθια μεσημβρινή και την οπίσθια πλάγια κατεύθυνση. Οι αναλύσεις ευαισθησίας επιβεβαίωσαν ότι τα θετικά αποτελέσματα παρέμειναν ακόμη και όταν αποκλείστηκαν μεμονωμένες μελέτες.

Πραγματοποιήθηκαν περαιτέρω αναλύσεις υποομάδων και μετα-παλινδρόμησης για τη διερεύνηση της πηγής της ετερογένειας. Ορίστηκαν τρεις υποομάδες: Διάρκεια παρέμβασης (< ή >4 εβδομάδες), τύπος άσκησης (ιδιοδεκτικότητα, ενδυνάμωση, νευρομυϊκή ενεργοποίηση ή κινητοποίηση των αρθρώσεων) και χώρα. Λεπτομερή αποτελέσματα και συγκρίσεις υποομάδων παρουσιάζονται στο Σχήμα 4.

Αποτελέσματα ανάλυσης μετα-παλινδρόμησης και υποομάδων

Πραγματοποιήθηκε ανάλυση μετα-παλινδρόμησης για τη διερεύνηση πιθανών πηγών διακύμανσης μεταξύ των μελετών. Δεν εντοπίστηκαν σημαντικές διαφορές υποομάδων (p > 0,05), γεγονός που υποδηλώνει ότι η παρατηρούμενη ετερογένεια δεν εξηγείται από παράγοντες σε επίπεδο μελέτης, όπως η χώρα, η διάρκεια της παρέμβασης ή ο τύπος άσκησης. Επειδή οι περισσότερες μελέτες προέρχονταν από τις Ηνωμένες Πολιτείες, οι συγκρίσεις με βάση τη χώρα θεωρήθηκαν λιγότερο σημαντικές.

Οι αναλύσεις υποομάδων επικεντρώθηκαν σε διάρκεια της παρέμβασης και τύπο άσκησης. Τα ευρήματα έδειξαν ότι τα προγράμματα που διαρκούν περισσότερο από τέσσερις εβδομάδες παρήγαγαν σταθερότερες και μεγαλύτερες βελτιώσεις στη δυναμική ισορροπία (SEBT A, PL και PM) σε σύγκριση με τις μικρότερες παρεμβάσεις. Τα βραχύτερα προγράμματα (≤4 εβδομάδες) έδειξαν οφέλη μόνο για τις κατευθύνσεις SEBT PM και PL.

Συνολικά, τα αποτελέσματα αυτά υποδηλώνουν ότι οι μεγαλύτερες παρεμβάσεις άσκησης είναι πιο αποτελεσματικές για τη βελτίωση της ισορροπίας σε ασθενείς με χρονική αστάθεια του αστραγάλου, αν και τα αποτελέσματα θα πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή λόγω της εναπομένουσας ετερογένειας. 

Ανάλυση ευαισθησίας των υποομάδων της περιόδου παρέμβασης

Επειδή οι αναλύσεις υποομάδων εξακολουθούσαν να παρουσιάζουν υψηλή ετερογένεια, πραγματοποιήθηκε ανάλυση ευαισθησίας με την αφαίρεση μεμονωμένων μελετών μία προς μία. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η ετερογένεια μειώθηκε σημαντικά - ή και εξαφανίστηκε - μετά τον αποκλεισμό ορισμένων μελετών. Συγκεκριμένα, η αφαίρεση των Cruz-Diaz et al. (2014) εξαλείφθηκε η μεταβλητότητα στην SEBT-PL (≤4

εβδομάδες), ενώ η αφαίρεση των Chang et al. (2021) έκανε το ίδιο για τις SEBT-A και SEBT-PL (>4 εβδομάδες). Η εξαίρεση των Lapanantasin et al. (2022) μείωσε την ετερογένεια στις SEBT-PM και SEBT-PL (≤4 εβδομάδες), ενώ η αφαίρεση των Reyes et al. εξάλειψε την ετερογένεια στην SEBT-PM (>4 εβδομάδες).

Ανάλυση υποομάδων τύπου άσκησης

Η προπόνηση δύναμης βελτίωσε σημαντικά την απόδοση του SEBT στις οπίσθιες και οπίσθιες πλευρικές κατευθύνσεις, ενώ η ιδιοδεκτική προπόνηση παρήγαγε παρόμοια οφέλη. Η κινητοποίηση των αρθρώσεων βελτίωσε την ισορροπία σε όλες τις πρόσθιες, μεταμεσογειακές και μεταπλευρικές κατευθύνσεις. 

Οι ασκήσεις νευρομυϊκής ενεργοποίησης, όπως η προπόνηση δόνησης ολόκληρου του σώματος, οδήγησαν σε μέτριες βελτιώσεις, ιδίως προς την κατεύθυνση PL, αν και τα αποτελέσματα ήταν λιγότερο συνεπή μεταξύ των μελετών. Η προπόνηση ιδιοδεκτικότητας οδήγησε επίσης σε αξιοσημείωτες βελτιώσεις στις SEBT-PM και SEBT-PL

Μια ανάλυση ευαισθησίας έδειξε ότι η αφαίρεση ορισμένων μελετών (ιδίως εκείνων των Chang et al. και Lapanantasin et al.) μείωσε την ετερογένεια χωρίς να αλλάξει τα συνολικά συμπεράσματα. Αυτό υποδηλώνει ότι ενώ ο τύπος της άσκησης συμβάλλει στη μεταβλητότητα, τα συνολικά συμπεράσματα παραμένουν ισχυρά. Ωστόσο, οι επιδράσεις της νευρομυϊκής ενεργοποίησης στα αποτελέσματα του SEBT θα πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή λόγω ασυνεπών στοιχείων.

Επικύρωση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας άσκησης

Για τη σύγκριση της σχετικής αποτελεσματικότητας των διαφόρων τύπων άσκησης, πραγματοποιήθηκαν έμμεσες συγκρίσεις χρησιμοποιώντας την ομάδα ελέγχου ως κοινή αναφορά. Έμμεσες συγκρίσεις πραγματοποιήθηκαν για μελέτες που περιλάμβαναν τις SEBT-A, SEBT-PM και SEBT-PL. Η επιφάνεια κάτω από την καμπύλη αθροιστικής κατάταξης και το διάγραμμα δασικής σύγκρισης ανά ζεύγη εμφανίζονται στο Σχήμα 5 και θα συζητηθούν περαιτέρω στην ενότητα Talk nerdy to me. 

Τα αποτελέσματα, που απεικονίζονται στο Σχήμα 5, δείχνουν ότι:

• Για το SEBT-A (πρόσθια κατεύθυνση), κινητοποίηση των αρθρώσεων ήταν η πιο αποτελεσματική, ακολουθούμενη από προπόνηση δύναμης, και οι δύο παρουσιάζουν σημαντικές βελτιώσεις σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου.
• Για το SEBT-PM (οπίσθια μηριαία κατεύθυνση), η προπόνηση δύναμης και ιδιοδεκτική προπόνηση παρήγαγαν τις μεγαλύτερες βελτιώσεις, ξεπερνώντας σημαντικά τους άλλους τύπους άσκησης.
• Για το SEBT-PL (οπίσθια πλάγια κατεύθυνση), η προπόνηση δύναμης έδειξε και πάλι τα καλύτερα αποτελέσματα, ακολουθούμενη από ιδιοδεκτικότητα και νευρομυϊκή προπόνηση.

Συνολικά, τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν ότι η κινητοποίηση των αρθρώσεων είναι πιο αποτελεσματική για τη βελτίωση της πρόσθιας ισορροπίας, ενώ η προπόνηση δύναμης και ιδιοδεκτικότητας αποδίδει τα μεγαλύτερα οφέλη για τη σταθερότητα της οπίσθιας ισορροπίας σε άτομα με χρονική αστάθεια του αστραγάλου.

Μεροληψία δημοσίευσης και ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων

Πραγματοποιήθηκε ανάλυση του διαγράμματος χοάνης για τα αποτελέσματα SEBT (βλ. Σχήμα 6). Το διάγραμμα έδειξε μια γενικά συμμετρική κατανομή, γεγονός που υποδηλώνει ότι η μεροληψία δημοσίευσης ήταν ελάχιστη.

Χρησιμοποιώντας την προσέγγιση GRADE (βλ. Πίνακα 4), η συνολική ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων σε όλες τις εκβάσεις αξιολογήθηκε ως χαμηλή έως πολύ χαμηλή, κυρίως λόγω της μεγάλης ετερογένειας μεταξύ των μελετών και των μικρών μεγεθών δείγματος.

Ερωτήσεις και σκέψεις 

Οι συγγραφείς δεν διευκρινίζουν πώς ορίστηκε η χρόνιος αστάθεια του αστραγάλου (CAI) στις μελέτες που συμπεριλήφθηκαν. Δεν περιγράφονται κριτήρια όπως η χρόνια ή τα κλινικά χαρακτηριστικά που απαιτούνται για τη διάγνωση της CAI, τα οποία μπορεί να συνέβαλαν στην ετερογένεια των χαρακτηριστικών των συμμετεχόντων και να επηρέασαν τα αποτελέσματα.

Ενώ το FAAM και το SEBT είναι πολύτιμα εργαλεία για την αξιολόγηση της λειτουργικής βελτίωσης σε ασθενείς με CAI, μπορεί να μην αποτυπώνουν πλήρως τη συνολική αποτελεσματικότητα της της άσκησης για τη χρόνιο αστάθεια του αστραγάλου. Η συμπερίληψη αποτελεσμάτων όπως η δύναμη ή το ποσοστό υποτροπής των διαστρεμμάτων του αστραγάλου θα παρείχε μια πιο ολοκληρωμένη εικόνα της μακροπρόθεσμης αποτελεσματικότητας. Η αναφορά των λόγων των πιθανοτήτων για την υποτροπή θα μπορούσε επίσης να ενισχύσει την ερμηνεία της αποτελεσματικότητας της άσκησης. Συνολικά, το πεδίο εφαρμογής φαίνεται κάπως περιορισμένο για την αξιολόγηση της επιτυχίας της αποκατάστασης.

Όσον αφορά τη σύγκριση των τρόπων άσκησης, είναι αμφισβητήσιμο κατά πόσον η απομόνωση των παρεμβάσεων -όπως η άσκηση δύναμης, η νευρομυϊκή ή η ιδιοδεκτικότητα- αντικατοπτρίζει την πραγματική κλινική πρακτική. Τα στοιχεία αυτά συχνά ενσωματώνονται παρά εφαρμόζονται ανεξάρτητα. Οι μελλοντικές μελέτες θα πρέπει να επικεντρωθούν σε δομημένα, εξατομικευμένα προγράμματα αποκατάστασης που στοχεύουν σε συγκεκριμένα ελλείμματα και ακολουθούν αντικειμενικά καθοδηγούμενη εξέλιξη, αντί να συγκρίνουν μεμονωμένους τύπους ασκήσεων με γενικά πρωτόκολλα.

Τέλος, ένας μεθοδολογικός περιορισμός αυτής της μετα-ανάλυσης έγκειται στο σχεδιασμό της: δεδομένου ότι οι ομάδες ελέγχου δεν έλαβαν καμία παρέμβαση, οι συμμετέχοντες και οι αξιολογητές δεν μπορούσαν να τυφλωθούν, γεγονός που εισάγει μια πιθανή μεροληψία απόδοσης και ανίχνευσης.

Μίλα μου σαν σπασίκλας 

Στα Σχήματα 3 και 4, τα διαγράμματα δάσους μπορεί να φαίνονται ελαφρώς παραπλανητικά με την πρώτη ματιά, καθώς τα περισσότερα από τα πράσινα πλαίσια (που αντιπροσωπεύουν τη μέση διαφορά κάθε μελέτης) τοποθετούνται στην πλευρά "Ευνοεί τη μη παρέμβαση". Ωστόσο, αυτό δεν σημαίνει ότι καμία παρέμβαση ήταν ανώτερη για τα αποτελέσματα FAAM-S ή SEBT. Η φαινομενική αντιστροφή πιθανόν να προκύπτει από τον τρόπο υπολογισμού της μέσης διαφοράς - χρησιμοποιώντας τον τύπο (μέσος όρος ομάδας παρέμβασης - μέσος όρος ομάδας ελέγχου). Ως αποτέλεσμα, οι θετικές τιμές αντιπροσωπεύουν μεγαλύτερη βελτίωση στην ομάδα άσκησης, παρόλο που εμφανίζονται στην πλευρά του γραφήματος "Ευνοεί τη μη παρέμβαση".

Για να συγκρίνουν τις διάφορες παρεμβάσεις άσκησης μεταξύ τους, οι συγγραφείς χρησιμοποίησαν την ανάλυση Surface Under the Cumulative Ranking Curve (SUCRA). Αυτή η προσέγγιση εφαρμόζεται συνήθως σε μετα-αναλύσεις δικτύων για την κατάταξη διαφόρων παρεμβάσεων με βάση τη σχετική αποτελεσματικότητά τους, ακόμη και όταν δεν έχουν συγκριθεί όλες άμεσα σε μεμονωμένες μελέτες. Η τιμή SUCRA, που εμφανίζεται στο Σχήμα 5, αντιπροσωπεύει την πιθανότητα μια θεραπεία να συγκαταλέγεται μεταξύ των πιο αποτελεσματικών επιλογών, με μεγαλύτερες περιοχές να υποδηλώνουν μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα. Αυτή η μέθοδος βοηθά στην οπτικοποίηση του ποιος τύπος άσκησης αποδίδει καλύτερα σε όλα τα διαθέσιμα αποδεικτικά στοιχεία για τα αποτελέσματα SEBT-A, SEBT-PM και SEBT-PL.

Στον πίνακα Α, ο οποίος παρουσιάζει τα αποτελέσματα για την SEBT-A, το διάγραμμα SUCRA (αριστερά) και το διάγραμμα δασικής σύγκρισης κατά ζεύγη (δεξιά) απεικονίζουν από κοινού τη σχετική απόδοση κάθε τύπου άσκησης. Οι καμπύλες SUCRA δείχνουν ότι η κινητοποίηση των αρθρώσεων είχε την υψηλότερη πιθανότητα να είναι η πιο αποτελεσματική παρέμβαση για τη βελτίωση των βαθμολογιών SEBT-A, ακολουθούμενη από την προπόνηση δύναμης, ενώ η νευρομυϊκή ενεργοποίηση, η ιδιοδεκτική προπόνηση και ο έλεγχος κατατάσσονται χαμηλότερα. Στο διάγραμμα δάσους, μια θετική μέση διαφορά (MD) σημαίνει ότι η πρώτη παρέμβαση πέτυχε υψηλότερες τιμές SEBT-A από τη δεύτερη, ενώ μια αρνητική MD ευνοεί τη δεύτερη παρέμβαση. Τα διαστήματα εμπιστοσύνης (CI) που δεν περνούν το μηδέν υποδεικνύουν στατιστικά σημαντικές διαφορές. Για παράδειγμα, η κινητοποίηση των αρθρώσεων έναντι της ιδιοδεκτικής εκπαίδευσης (MD = +8,58, 95% CI: 2,16-15,00) ευνοεί σημαντικά την κινητοποίηση των αρθρώσεων, επιβεβαιώνοντας την ανώτερη αποτελεσματικότητά της. Αντίθετα, η νευρομυϊκή ενεργοποίηση έναντι της προπόνησης δύναμης (MD = -1,02, 95% CI: -4,57-2,54) δεν παρουσιάζει σημαντική διαφορά μεταξύ αυτών των δύο παρεμβάσεων.

Μηνύματα για το σπίτι 

• Η θεραπεία με άσκηση λειτουργεί. Τα δομημένα προγράμματα άσκησης βελτιώνουν σημαντικά την αυτοαναφερόμενη λειτουργία (FAAM) και τη δυναμική ισορροπία (SEBT) σε ασθενείς με χρόνια αστάθεια του αστραγάλου (CAI), επιβεβαιώνοντας τον κεντρικό της ρόλο στην αποκατάσταση.
• Η διάρκεια του προγράμματος έχει σημασία. Παρεμβάσεις που διαρκούν περισσότερες από τέσσερις εβδομάδες παράγουν μεγαλύτερες και πιο σταθερές βελτιώσεις, ιδίως στις οπίσθιες κατευθύνσεις της ισορροπίας (οπίσθια και οπίσθια και πλάγια).
• Ο τύπος άσκησης επηρεάζει τα αποτελέσματα.
  • Προπόνηση δύναμης και ιδιοδεκτικότητας είναι πιο αποτελεσματικές για την ενίσχυση της οπίσθιας σταθερότητας.
  • Κινητοποίηση των αρθρώσεων δείχνει ανώτερες επιδράσεις στην την πρόσθια ισορροπία.
• Συνδυάστε, μην απομονώνετε. Στην κλινική πρακτική, η ενσωμάτωση πολλαπλών συνιστωσών άσκησης -δύναμη, ιδιοδεκτικότητα, νευρομυϊκός έλεγχος και κινητικότητα των αρθρώσεων- μπορεί να αποφέρει τα περισσότερα λειτουργικά οφέλη.
• Η ποιότητα της τεκμηρίωσης είναι χαμηλή έως πολύ χαμηλή, σε μεγάλο βαθμό λόγω μικρών δειγμάτων και μεθοδολογικών διαφορών, αλλά η συνολική κατεύθυνση των ευρημάτων υποστηρίζει σθεναρά την την ενεργητική αποκατάσταση έναντι της μη παρέμβασης.

Κλινικά συμπεράσματα:Για τη διαχείριση της χρονίου αστάθειας του αστραγάλου, εφαρμόστε πολυτροπική άσκηση για τη χρόνιο αστάθεια του αστραγάλου διάρκειας 4+ εβδομάδων. Τα βασικά συστατικά περιλαμβάνουν τη δύναμη, την ιδιοδεκτικότητα και την κινητοποίηση για την επίτευξη των πρωταρχικών στόχων: αποκατάσταση της ισορροπίας, μείωση των ποσοστών υποτροπής και ενίσχυση των μακροπρόθεσμων λειτουργικών αποτελεσμάτων. Βυθιστείτε βαθύτερα στη λογική με αυτό το podcast των Physiotutors για τη διαχείριση του διαστρέμματος του αστραγάλου

Αναφορά

Zhang, C., Luo, Z., Wu, D. et al. Αποτελεσματικότητα της θεραπείας με άσκηση στη χρόνιο αστάθεια του αστραγάλου: μια μετα-ανάλυση. Sci Rep 15, 11709 (2025).