Εισαγωγή

Υπάρχουν διάφορες θεραπείες για την τενοντοπάθεια του πλάγιου αγκώνα, που ονομάζεται επίσης πλάγια επικονδυλαλγία. Είναι δύσκολο για τον κλινικό ιατρό να ενημερώσει τους ανθρώπους σχετικά με την καλύτερη διαθέσιμη θεραπεία, τόσο από την άποψη του πόνου και της λειτουργικής βελτίωσης όσο και από την άποψη της δομικής ακεραιότητας, καθώς υπάρχει αβεβαιότητα σχετικά με τους ανώτερους θεραπευτικούς συνδυασμούς. Μεταξύ των συνηθέστερων θεραπευτικών επιλογών στη φυσικοθεραπευτική πρακτική είναι η προπόνηση βαριάς αργής αντίστασης (HSR) και η ξηρή βελόνα τενόντων. Αυτές οι επιλογές συμπληρώνονται συχνά από ενέσεις κορτικοστεροειδών.

Ενώ οι μελέτες για την απομονωμένη προοδευτική προπόνηση αντίστασης, όπως η HSR, έχουν καταδείξει ανώτερα βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα στην τενοντοπάθεια της επιγονατίδας και του αχίλλειου, τα αποτελέσματα για την πλευρική τενοντοπάθεια του αγκώνα ήταν αντικρουόμενα. Ομοίως, παραμένει άγνωστο αν μια ένεση κορτικοστεροειδών ή ξηρό βελονισμό σε συνδυασμό με ένα πρόγραμμα HSR είναι ανώτερη από ένα πρόγραμμα HSR μόνο για την τενοντοπάθεια του πλάγιου αγκώνα. Ως εκ τούτου, δημιουργήθηκε η παρούσα μελέτη. 

Μέθοδοι

Η παρούσα μελέτη εξετάζει ένα κρίσιμο ερώτημα στην αντιμετώπιση της τενοντοπάθειας του πλάγιου αγκώνα: εάν η προσθήκη ενέσεων κορτικοστεροειδών (CSI) ή βελονισμού των τενόντων (TN) σε ένα πρόγραμμα προπόνησης με βαριά αργή αντίσταση (HSR) προσφέρει ανώτερα αποτελέσματα σε σύγκριση με την HSR μόνη της. 

Μια τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή 3 βραχιόνων διεξήχθη στη Δανία για να διερευνηθούν οι επιδράσεις της προπόνησης βαριάς αργής αντίστασης (HSR) σε συνδυασμό είτε με ένεση κορτικοστεροειδών (CSI), ξηρό βελονισμό τενόντων (TN) ή βελονισμό με εικονικό φάρμακο (PN) για τη χρόνια μονόπλευρη πλευρική τενοντοπάθεια του αγκώνα.

Στη μελέτη συμμετείχαν ενήλικες ηλικίας 18 έως 70 ετών που είχαν συμπτώματα τενοντοπάθειας του πλάγιου αγκώνα για τουλάχιστον τρεις μήνες. Τα βασικά διαγνωστικά κριτήρια περιλάμβαναν κλινικά συμπτώματα πόνου στον πλάγιο αγκώνα ή/και πόνο στο αντιβράχιο και ευαισθησία κατά την ψηλάφηση του πλάγιου βραχιόνιου επικονδύλου. Αυτά τα κλινικά συμπτώματα έπρεπε να αναπαράγονται σε τουλάχιστον δύο από τρεις ειδικές δοκιμασίες:

• Δοκιμή Cozen
• Τεστ Maudsley
• Δοκιμή υπερέκτασης του αντιβραχίου

Επιπλέον, η βαθμολογία Disabilities of the Arm, Ώμος and Hand (DASH) συμπληρώθηκε κατά την έναρξη της μελέτης. Η προϋπόθεση για την ένταξη ήταν η βαθμολογία DASH μεγαλύτερη από 30 μονάδες. Εκτός από τις κλινικές απαιτήσεις, ήταν απαραίτητη η υπερηχογραφική απόδειξη αυξημένου πάχους του τένοντα, υποηχοειδών σημάτων ή παθολογικής δραστηριότητας Doppler ισχύος εντός της κοινής προέλευσης του εκτείνοντα τένοντα πριν κάποιος γίνει επιλέξιμος για ένταξη.

Αποκλείστηκαν ασθενείς με προηγούμενα κατάγματα, οστεοαρθρίτιδα, αμφοτερόπλευρα συμπτώματα, συστηματική αρθρίτιδα, διαβήτη ή όσοι είχαν λάβει CSI ή dry needling εντός των τριών προηγούμενων μηνών.

Η πρωταρχική έκβαση ήταν η βαθμολογία DASH, η οποία αξιολογεί τη λειτουργία και τα συμπτώματα των άνω άκρων, σε 52 εβδομάδες (1 έτος). Αυτό το ερωτηματολόγιο περιέχει 30 ερωτήσεις που αφορούν τη λειτουργία και τα συμπτώματα κατά την τελευταία εβδομάδα, με βαθμολογία από το 1 έως το 5. Η συνολική βαθμολογία κυμαίνεται από 0 (καμία αναπηρία) έως 100 (σοβαρή αναπηρία). 

• Μια βαθμολογία DASH κάτω από 15 μονάδες υποδηλώνει ότι δεν υπάρχει πρόβλημα, ενώ 16-40 μονάδες υποδηλώνουν πρόβλημα, αλλά το άτομο εξακολουθεί να είναι σε θέση να εργαστεί. Βαθμολογίες άνω των 40 μονάδων σημαίνουν ανικανότητα για εργασία και σημαντικές λειτουργικές δυσκολίες. Έχει προταθεί ότι μια βαθμολογία DASH κάτω από 30 μονάδες σημαίνει ότι οι ασθενείς δεν θεωρούν πλέον τη διαταραχή των άνω άκρων τους πρόβλημα. Μια βαθμολογία μεταξύ 10-29 μονάδων αποτελεί σημείο αναφοράς για την επιστροφή στην εργασία, όπου οι ασθενείς έχουν επίγνωση των περιορισμών αλλά δεν τους θεωρούν προβληματικούς. Η ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά για τη βαθμολογία DASH είναι 12 μονάδες.

Οι δευτερεύουσες εκβάσεις περιλάμβαναν τη συντομευμένη βαθμολογία QuickDASH, την ένταση του πόνου που μετρήθηκε με μια 11βάθμια αριθμητική κλίμακα αξιολόγησης (NRS), τη δύναμη της λαβής χωρίς πόνο (που μετρήθηκε με ψηφιακό δυναμόμετρο χεριών) και την υπεραγγείωση (που αξιολογήθηκε με υπερηχογράφημα Doppler ισχύος). Αυτά μετρήθηκαν κατά την έναρξη, 12, 26 και 52 εβδομάδες.

Παρεμβάσεις

Κάθε συμμετέχων που συμπεριλήφθηκε έλαβε μια "ένεση", η οποία ακολουθήθηκε από ένα πρωτόκολλο HSR 12 εβδομάδων.

Καθώς υπήρχαν 3 ομάδες, χρησιμοποιήθηκαν τρεις διαφορετικές "ενέσεις"

• Έγχυση κορτικοστεροειδών (CSI): 1 mL Depo-Medrol (40 mg/mL) και 1 mL λιδοκαΐνης (10 mg/mL) εγχύονται κάτω από τον προσβεβλημένο τένοντα, καθοδηγούμενα με υπερήχους.
• Tendon Needling (TN): Βελόνα τενόντων (TN): Η βελόνα εισήχθη μέσω του προσβεβλημένου τένοντα σε 2-3 σημεία, σε συνδυασμό με έγχυση 1 mL ισοτονικού φυσιολογικού ορού 0,9%, καθοδηγούμενη με υπερήχους.
• Placebo Needling (PN): 1 mL ισοτονικού φυσιολογικού ορού 0,9% εγχύεται ακριβώς κάτω από το δέρμα, εξασφαλίζοντας ότι δεν έρχεται σε επαφή με τον τένοντα, καθοδηγούμενη από υπερήχους.

Σημαντική σημείωση: Για όλες τις ενέσεις, η σύριγγα ήταν καλυμμένη και η οθόνη υπερήχων ήταν κρυμμένη από τον συμμετέχοντα για να διατηρηθεί η τύφλωση.

Στη συνέχεια, κάθε συμμετέχων ξεκίνησε το πρόγραμμα προπόνησης βαριάς αργής αντίστασης (HSR) μετά τη λήψη της ένεσής του, με υποχρεωτική περίοδο ανάπαυσης δύο ημερών μετά την ένεση. Το πρόγραμμα εκτελέστηκε στο σπίτι τρεις φορές την εβδομάδα, με τουλάχιστον μία ημέρα ανάπαυσης μεταξύ των συνεδριών.

Ασκήσεις: Το πρόγραμμα περιελάμβανε τρεις διαφορετικές ασκήσεις που στόχευαν την έκταση, την κάμψη και την υπερέκταση/προνισμό του χεριού, προσαρμοσμένες από τις αρχές που χρησιμοποιούνται για την τενοντοπάθεια της επιγονατίδας και του Αχιλλείου. Το προπονητικό φορτίο αυξανόταν προοδευτικά με τη χρήση ελαστικών ταινιών με διαφορετική αντίσταση:

• Εβδομάδα 1: 3 σετ των 15 μέγιστων επαναλήψεων (RM) για κάθε άσκηση.
• Εβδομάδες 2-3: 3 σετ των 12 RM.
• Εβδομάδες 4-5: 3 σετ των 10 RM.
• Εβδομάδες 6-8: 3 σετ των 8 RM.
• Μετά την εβδομάδα 8: 3 σετ των 6 RM.

Όλες οι ασκήσεις εκτελούνταν αργά, με τρία έως τέσσερα δευτερόλεπτα σε κάθε κατεύθυνση (ομόκεντρες και έκκεντρες φάσεις). Μεταξύ κάθε σετ προβλέπονταν δύο λεπτά ανάπαυσης.

Οι ασθενείς έλαβαν οδηγίες ότι ο πόνος μέχρι 5 στα 10 στο NRS ήταν αποδεκτός κατά τη διάρκεια και μετά την HSR, εάν υποχωρούσε αμέσως μετά την άσκηση ή εάν ρυθμιζόταν το φορτίο. Τους συμβούλευαν επίσης να αποφεύγουν άλλες δραστηριότητες ή ασκήσεις που αυξάνουν τον πόνο πάνω από αυτό το επίπεδο. Χρησιμοποιήθηκε ημερολόγιο προπόνησης για την παρακολούθηση της εξέλιξης. Μια επίσκεψη ελέγχου με φυσικοθεραπευτή την εβδομάδα 4 εξασφάλιζε τη σωστή εκτέλεση της άσκησης και την εξέλιξη.

Αποτελέσματα

Αναλύθηκε ένα συνολικό δείγμα 58 συμμετεχόντων, με 21 συμμετέχοντες στην ομάδα CSI, 17 στην ομάδα ξηρού βελονισμού και 20 στην ομάδα placebo needling. Κατά την έναρξη της μελέτης, οι ομάδες ήταν ίσες, σύμφωνα με τους συγγραφείς, όσον αφορά τα δημογραφικά στοιχεία, τη διάρκεια των συμπτωμάτων, τα επίπεδα δραστηριότητας και τα πρωτεύοντα και δευτερεύοντα μέτρα έκβασης. 

Οι συγκρίσεις εντός των ομάδων έδειξαν ότι όλες οι ομάδες βελτιώθηκαν σε όλες τις εκβάσεις που ανέφεραν οι ασθενείς (DASH, QuickDASH, NRS) μετά από 12, 26 και 52 εβδομάδες. Η αντοχή της λαβής χωρίς πόνο βελτιώθηκε από την αρχική τιμή έως τις 12 εβδομάδες για όλες τις ομάδες και η υπεραγγείωση μειώθηκε αισθητά στην ομάδα CSI, αλλά όχι στις ομάδες PN και TN.

Οι επιδράσεις μεταξύ των ομάδων δεν αποκάλυψαν σημαντικές συνολικές διαφορές στη βελτίωση της DASH στις 12 ή 26 εβδομάδες. Στις 52 εβδομάδες, η συνολική σύγκριση εξακολουθούσε να μην επιτυγχάνει στατιστική σημαντικότητα (p=.0581), αλλά οι αναλύσεις κατά ζεύγη (Πίνακας 2) έδειξαν ότι η ομάδα CSI είχε σημαντικά υψηλότερες (χειρότερες) βαθμολογίες DASH σε σύγκριση με την ομάδα PN (p=.0176).

Δευτερογενείς εκβάσεις

Το QuickDASH στις 52 εβδομάδες κατέδειξε το ίδιο μοτίβο με το DASH, με σημαντικά χειρότερες βαθμολογίες στην ομάδα CSI σε σύγκριση με την PN (p=.0427).

Για τον πόνο (NRS), δεν παρατηρήθηκαν διαφορές μεταξύ των ομάδων στις 12 ή 26 εβδομάδες. Στις 52 εβδομάδες, η ομάδα CSI ανέφερε περισσότερο πόνο από την ομάδα PN (κατά ζεύγη p=.0259), αν και ο συνολικός έλεγχος και για τις τρεις ομάδες δεν ήταν σημαντικός. Αυτό υποδηλώνει ότι η μακροπρόθεσμη επίδραση της CSI μπορεί να είναι επιζήμια σε σύγκριση με την HSR συν εικονικό φάρμακο.

Βραχυπρόθεσμα οφέλη παρατηρήθηκαν στην ομάδα CSI στις 12 εβδομάδες, με σημαντικά υψηλότερη δύναμη λαβής σε σύγκριση με το PN (p=.0466), παράλληλα με μια απότομη μείωση της υποαγγείωσης. Ωστόσο, αυτές οι αλλαγές στη δομή και τη δύναμη δεν μεταφράστηκαν σε διατηρήσιμο κλινικό όφελος.

Οι συγγραφείς ανέλυσαν επίσης τις περιοχή κάτω από την καμπύλη (AUC) για το DASH σε όλα τα χρονικά σημεία (αρχική τιμή, 12, 26, 52 εβδομάδες) και δεν διαπίστωσαν συνολικές διαφορές μεταξύ των ομάδων. Αυτό εξηγεί γιατί τονίζουν τη γενική ομοιότητα μεταξύ των ομάδων, παρά τις επιδράσεις ανά ζεύγη 52 εβδομάδων. Είναι σημαντικό ότι η επιδείνωση που παρατηρήθηκε στην ομάδα CSI δεν ήταν μόνο στατιστικά σημαντική αλλά και κλινικά σημαντική (όρια ≥MCID).

Συνοπτικά, όλοι οι συμμετέχοντες βελτιώθηκαν με HSR για την πλευρική τενοντοπάθεια του αγκώνα ανεξάρτητα από την πρόσθετη παρέμβαση. Η CSI, ωστόσο, συσχετίστηκε με χειρότερη αυτοαναφερόμενη λειτουργία και πόνο μακροπρόθεσμα.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Θα πρέπει τώρα να συνταγογραφούμε HSR για την τενοντοπάθεια του πλάγιου αγκώνα σε κάθε ασθενή; Αυτή η μελέτη υποστηρίζει σθεναρά την HSR ως στρατηγική πρώτης γραμμής: παρήγαγε συνεχείς, κλινικά σημαντικές βελτιώσεις σε όλες τις εκβάσεις. Ωστόσο, οι ασθενείς με οξύ πόνο μπορεί να εξακολουθούν να ζητούν μια "γρήγορη λύση". Ενώ οι ενέσεις κορτικοστεροειδών μπορούν να μειώσουν την υπεραγγείωση και να παρέχουν βραχυπρόθεσμες αλλαγές, η παρούσα μελέτη έδειξε ότι η CSI επιδείνωσε τον πόνο και τη λειτουργία σε 52 εβδομάδες. Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται για αυτόν τον κίνδυνο όταν εξετάζουν το ενδεχόμενο CSI.

Όλοι οι συμμετέχοντες βελτιώθηκαν εντός των ομάδων, ενισχύοντας την αξία της HSR για την πλευρική τενοντοπάθεια του αγκώνα. Παρόλα αυτά, η μελέτη δεν δεν διόρθωσε για πολλαπλές συγκρίσεις, περιορισμός που αναγνωρίστηκε από τους συγγραφείς. Αυτό σημαίνει ότι ορισμένα στατιστικά "θετικά" ευρήματα ανά ζεύγη (π.χ., δύναμη λαβής στις 12 εβδομάδες) θα πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή.

Ένα άλλο σημείο είναι η υπεραγγείωση: μόνο η ομάδα CSI παρουσίασε σαφή μείωση, αλλά αυτό δεν αντικατοπτρίστηκε στα λειτουργικά αποτελέσματα. Αυτό αναδεικνύει ένα ευρύτερο ζήτημα - οι αλλαγές στη δομική απεικόνιση δεν ευθυγραμμίζονται απαραίτητα με τα αποτελέσματα που αναφέρει ο ασθενής και η λειτουργικότητα μπορεί να έχει μεγαλύτερη σημασία από την επίλυση της παθολογίας.

Η συμμόρφωση με το πρόγραμμα HSR ήταν εξαιρετική: οι συμμετέχοντες ολοκλήρωσαν το 83% των συνεδριών (269/324 κατά μέσο όρο). Αυτό είναι αξιοσημείωτο για ένα πρόγραμμα βαριάς επιβάρυνσης, γεγονός που υποδηλώνει ότι οι προσεκτικές οδηγίες και η παρακολούθηση των φυσιοθεραπευτών ήταν ζωτικής σημασίας. Αντίθετα, μια μελέτη σκοπιμότητας από τους Sveinall et al. (2024) ανέφεραν μόνο 32% συμμόρφωση σε HSR χωρίς επίβλεψη, λόγω επιδείνωσης του πόνου. Αυτό υπογραμμίζει ότι η HSR μπορεί να λειτουργήσει καλά, αλλά μόνο εάν οι ασθενείς υποστηρίζονται και εκπαιδεύονται.

Μίλα μου για σπασίκλες

Η τυχαιοποίηση διαστρωματώθηκε ανάλογα με το φύλο και το αρχικό σκορ DASH. Οι συμμετέχοντες, οι στατιστικολόγοι, οι βοηθοί έρευνας και οι φυσιοθεραπευτές τυφλώθηκαν- μόνο οι ιατροί της δοκιμής γνώριζαν τις κατανομές. Παρόλα αυτά, η τυφλότητα δεν ήταν τέλεια: Το 52% των συμμετεχόντων στο CSI και το 58% των συμμετεχόντων στο PN μάντεψαν σωστά, ποσοστό υψηλότερο από το 33% που αναμενόταν τυχαία. Αυτό μπορεί να έχει μεροληπτήσει τα αποτελέσματα που ανέφεραν οι ασθενείς.

Παρόλο που οι ομάδες αναφέρθηκαν ως ίσες κατά την έναρξη της μελέτης, η χρήση φαρμάκων για τον πόνο ήταν άνιση. Για παράδειγμα, η χρήση μορφίνης ήταν 23,8% στην ομάδα CSI, αλλά μόνο 5% στην ομάδα PN. Η χρήση ΜΣΑΦ και ακεταμινοφαίνης ήταν επίσης υψηλότερη στο CSI. Αυτή η ανισορροπία απειλεί την εσωτερική εγκυρότητα: η λήψη μορφίνης θα μπορούσε να μεταβάλει τον τρόπο με τον οποίο οι συμμετέχοντες αντιλαμβάνονταν ή ανέφεραν τον πόνο, ενδεχομένως αποκρύπτοντας ή διογκώνοντας τα αποτελέσματα της παρέμβασης. Ενώ η τυχαιοποίηση αποσκοπεί στην εξισορρόπηση τέτοιων παραγόντων, οι τυχαίες ανισορροπίες σε μικρές δοκιμές μπορούν να μπερδέψουν τα αποτελέσματα.

Παρατήρησα κάποιες προφανείς αντιφάσεις μεταξύ των συνολικών και των συγκρίσεων κατά ζεύγη. Για να διευκρινιστεί:

• Συνολικές δοκιμές (όπως η ANOVA ή τα μικτά μοντέλα σε όλες τις ομάδες) ρωτούν αν και οι τρεις ομάδες διαφέρουν μαζί. Εδώ, δεν βρέθηκαν συνολικές διαφορές στις 52 εβδομάδες για το DASH, το QuickDASH ή το NRS.
• Δοκιμές κατά ζεύγη εξετάζουν συγκεκριμένες αντιθέσεις (CSI vs PN, CSI vs TN, TN vs PN). Αυτές αποκάλυψαν σημαντικές διαφορές, π.χ. CSI vs PN στις 52 εβδομάδες.
• Αυτή η ασυμφωνία συμβαίνει επειδή οι συνολικές δοκιμές έχουν μικρότερη ισχύ για την ανίχνευση μεμονωμένων ομαδικών διαφορών και επειδή οι πολλαπλές δοκιμές ανά ζεύγη διογκώνουν τον κίνδυνο σφάλματος τύπου Ι. Οι συγγραφείς δεν προσαρμόστηκαν για πολλαπλές συγκρίσεις, γεγονός που περιπλέκει περαιτέρω την ερμηνεία.

Το ζήτημα της αναφοράς είναι ότι το κείμενο τονίζει μερικές φορές "καμία διαφορά", ενώ οι πίνακες δείχνουν σημαντικές τιμές p ανά ζεύγη (π.χ. CSI vs PN grip strength at 12 weeks, p=.0466). Χωρίς να διευκρινίζεται αν έγιναν προσαρμογές, αυτό μπορεί να είναι παραπλανητικό. Σύμφωνα με το CONSORT, όλα τα σημαντικά αποτελέσματα πρέπει να αναφέρονται με διαφάνεια. Οι συγγραφείς αναγνώρισαν τον κίνδυνο διογκωμένου σφάλματος τύπου Ι, αλλά το άφησαν στον αναγνώστη να το προσαρμόσει - δεν είναι ιδανική πρακτική.

Τέλος, οι ίδιοι οι συγγραφείς αμφισβήτησαν το κατά πόσον το DASH είναι αρκετά ευαίσθητο για την πάθηση αυτή. Σημείωσαν ότι το Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation θα ήταν ένα πιο εξειδικευμένο εργαλείο, αλλά δεν είχε επικυρωμένη δανική έκδοση. Αυτός ο περιορισμός μπορεί να έχει αμβλύνει την ικανότητά τους να ανιχνεύουν ανεπαίσθητες αλλά πραγματικές διαφορές μεταξύ των ομάδων.

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Για τα άτομα με πλευρική τενοντοπάθεια του αγκώνα, ένα πρόγραμμα προπόνησης βαριάς αργής αντίστασης (HSR) στο σπίτι με τη χρήση απλών ασκήσεων με ελαστική ταινία φαίνεται να είναι αποτελεσματικό στη βελτίωση των συμπτωμάτων και της λειτουργίας τόσο βραχυπρόθεσμα όσο και μακροπρόθεσμα. Η προσθήκη ενέσεων κορτικοστεροειδών (CSI) ή ξηρού βελονισμού τενόντων (TN) σε αυτό το πρόγραμμα HSR δεν ενίσχυσε τα οφέλη του και, στην περίπτωση των CSI, φάνηκε να επηρεάζει αρνητικά τα αποτελέσματα που αναφέρουν οι ασθενείς μακροπρόθεσμα. Ως εκ τούτου, η εστίαση στην εκπαίδευση HSR μαζί με καλές οδηγίες σχετικά με τα επίπεδα πόνου και την εξέλιξη μπορεί να είναι η πιο ευεργετική προσέγγιση.

Αναφορά

Couppé C, Døssing S, Bülow PM, Siersma VD, Zilmer CK, Bang CW, Høffner R, Kracht M, Hogg P, Edström G, Kjaer M, Magnusson SP. Επιδράσεις της προπόνησης βαριάς αργής αντίστασης σε συνδυασμό με ενέσεις κορτικοστεροειδών ή βελονισμό τενόντων σε ασθενείς με πλευρική τενοντοπάθεια του αγκώνα: A 3-Arm Randomized Double-Blinded Placebo-Controlled Study. Am J Sports Med. 2022 Aug;50(10):2787-2796. doi: 10.1177/03635465221110214. Epub 2022 Jul 22. PMID: 35867777.