Εισαγωγή

Ως μία από τις πιο συχνές ορθοπεδικές χειρουργικές επεμβάσεις, η συμμετοχή στη δραστηριότητα μετά από ολική αρθροπλαστική ισχίου (THR) παραμένει αμφιλεγόμενη. Με ορισμένους χειρουργούς και επαγγελματίες υγείας να αποθαρρύνουν σθεναρά τους ανθρώπους από τη συμμετοχή σε αθλήματα που σχετίζονται με μεγαλύτερες επιπτώσεις, άλλοι υποστηρίζουν τη συμμετοχή σε οποιαδήποτε δραστηριότητα χωρίς περιορισμούς. Το 2023, δημοσιεύσαμε ένα άρθρο σε ιστολόγιο σχετικά με την επιστροφή στο τρέξιμο μετά από THR, καταλήγοντας στο συμπέρασμα ότι τα περισσότερα από τα διαθέσιμα στοιχεία βασίζονταν απλώς σε γνώμες ειδικών και φόβους και όχι σε βάσιμες αποδείξεις. Swanson et al. (2009), για παράδειγμα, ανέφεραν ότι οι χειρουργοί που πραγματοποίησαν πολλές επεμβάσεις αντικατάστασης ισχίου ήταν γενικά πιο πιθανό να ενθαρρύνουν τη συμμετοχή σε δραστηριότητες με υψηλότερο φορτίο κρούσης, γεγονός που υποδηλώνει ότι ο φόβος μπορεί να είναι ένας παράγοντας που συγκρατεί άλλους χειρουργούς από το να υποστηρίξουν τους ασθενείς τους να επιστρέψουν στο επιθυμητό επίπεδο άθλησης. Αυτά τα περιορισμένα στοιχεία απαιτούν πιο εμπεριστατωμένη έρευνα, και η παρούσα μελέτη χρησιμοποίησε έναν προοπτικό σχεδιασμό κοόρτης για να παρακολουθήσει άτομα μετά την επέμβαση και να διερευνήσει σε τι θα μπορούσε να συνίσταται η ασφαλής συμμετοχή σε δραστηριότητες μετά από THR.

Μέθοδοι

Πραγματοποιήθηκε μια προοπτική μελέτη παράλληλης κοορτής για να απαντηθούν τα ακόλουθα ερευνητικά ερωτήματα:

• Υπάρχει πόνος σχετιζόμενος με τη δραστηριότητα σε οποιοδήποτε χρονικό σημείο μετά τη χειρουργική επέμβαση THR;
• Εάν υπάρχει πόνος σχετιζόμενος με τη δραστηριότητα, σχετίζεται με την ένταση και τη διάρκεια της δραστηριότητας; (πρωταρχικός στόχος)
• Υπάρχει αλλαγή στα αποτελέσματα ή στις δραστηριότητες που αναφέρουν οι ασθενείς με την πάροδο του χρόνου;
• Ποια είναι η συσχέτιση των ποσοστών αναθεώρησης και της έντασης της δραστηριότητας με την πάροδο του χρόνου;

Συγκρίθηκαν δύο ομάδες: η μία προσελήφθη κατά τη στιγμή της χειρουργικής επέμβασης THR (ομάδα 1) και η άλλη 5-7 χρόνια μετά τη χειρουργική επέμβαση (ομάδα 2). Και οι δύο αυτές ομάδες παρακολουθήθηκαν για πέντε έτη, με 2 αξιολογήσεις ανά έτος. Συμπεριλήφθηκαν συμμετέχοντες ηλικίας κάτω των 80 ετών με αρθρίτιδα ισχίου τελικού σταδίου (λόγω οστεοαρθρίτιδας, αβλαβούς νέκρωσης ή δυσπλασίας του ισχίου), οι οποίοι είχαν προγραμματιστεί για πρωτογενή μονομερή THR.

Οι σωματικές δραστηριότητες αξιολογήθηκαν κατά την έναρξη και κάθε χρόνο, με τη χρήση του ερωτηματολογίου Minnesota Leisure Time Physical Activity Questionnaire (MLTPAQ). Πρόκειται για ένα εργαλείο που καταγράφει την αυτοαναφερόμενη συχνότητα και ένταση ενός ευρέος φάσματος σωματικών δραστηριοτήτων. Από αυτό το ερωτηματολόγιο δημιουργήθηκαν 6 ομάδες δραστηριοτήτων, με βάση το επίπεδο των επιπτώσεων και της ροπής στην προσθετική άρθρωση.

Χορηγήθηκαν ο δείκτης WOMAC, η Κλίμακα Καταστροφής του Πόνου (PCS) και η κλίμακα Μέτρησης του Διαλείποντος και Σταθερού Πόνου της Οστεοαρθρίτιδας (ICOAP). Η WOMAC μετρά την κατάσταση της υγείας, με χαμηλότερες βαθμολογίες που υποδηλώνουν χαμηλότερα επίπεδα σωματικής αναπηρίας. Το PCS μετρά τις σκέψεις και τα συναισθήματα που σχετίζονται με τον χρόνιο πόνο, με υψηλότερες βαθμολογίες να αντιπροσωπεύουν μεγαλύτερη καταστροφολογία. Το ICOAP αξιολογεί τις εμπειρίες των ασθενών σχετικά με τον πόνο στο ισχίο τους, κάνοντας διάκριση μεταξύ διαλείποντος και συνεχούς πόνου. Χαμηλότερες βαθμολογίες υποδηλώνουν χαμηλότερα επίπεδα αναπηρίας.

Αποτελέσματα

1098 άτομα συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη κοόρτης, 588 στην πρώτη κοόρτη και 510 στη δεύτερη. Τα δείγματα ήταν περίπου ισομερώς κατανεμημένα σε άνδρες και γυναίκες. Η ηλικία κατά την έναρξη της μελέτης ήταν περίπου 62 έτη στην πρώτη ομάδα και 68 έτη στη δεύτερη, γεγονός που διέφερε σημαντικά. Όμως, είναι σημαντικό ότι η ηλικία κατά τη χειρουργική επέμβαση δεν διέφερε μεταξύ των ομάδων. Θυμηθείτε, η δεύτερη ομάδα ήταν ήδη 5-7 χρόνια μετά τη χειρουργική επέμβαση του ΘΧΣ.

Άλλες αρχικές διαφορές μεταξύ των κοορτών αφορούσαν τις κατηγορίες ΔΜΣ (με περισσότερους λιποβαρείς συμμετέχοντες στην κοόρτη 2), το σύστημα ταξινόμησης της φυσικής κατάστασης της Αμερικανικής Εταιρείας Αναισθησιολόγων (ASA), το οποίο αποτελεί υποκατάστατο για τις συννοσηρότητες, το υλικό επένδυσης, τον αριθμό των τσιμεντοποιημένων στελεχών, τη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο και τον τόπο εξόδου.

Ένας στους πέντε ανέφερε πόνο στο ισχίο με τη δραστηριότητα και ένας στους οκτώ δήλωσε ότι μείωσε τη συμμετοχή του σε δραστηριότητες λόγω του πόνου στο ισχίο. Ωστόσο, η παλινδρόμηση δεν αποκάλυψε συσχέτιση μεταξύ του πόνου στο ισχίο και της έντασης της δραστηριότητας.

Επιπλέον, οι ομάδες δεν άλλαξαν τη μέση διάρκεια των δραστηριοτήτων που δαπανήθηκαν σε κάθε μία από τις κατηγορίες Α-ΣΤ κατά τη σύγκριση της αρχικής και όλων των μετεγχειρητικών επισκέψεων.

Η ταξινόμηση των δραστηριοτήτων MLTPAQ έδειξε συσχέτιση με τον πόνο στο ισχίο και τη δραστηριότητα. Ως εκ τούτου, διεξήχθη λογιστική παλινδρόμηση για να εξεταστεί η συσχέτιση. Η ανάλυση αυτή οδήγησε σε επαναταξινόμηση των δραστηριοτήτων σε κατηγορίες χαμηλού, μεσαίου και υψηλού κινδύνου όσον αφορά την πιθανότητα εμφάνισης πόνου στο ισχίο.

Σε αυτή τη συνομοταξία, που περιλάμβανε σχεδόν 1100 άτομα, έγιναν μόνο 30 αναθεωρήσεις. Είκοσι δύο σημειώθηκαν στην πρώτη ομάδα και 8 στη δεύτερη. Και πάλι, δεν προέκυψε σημαντική σχέση μεταξύ των επιπέδων δραστηριότητας και του αριθμού των αναθεωρήσεων.

Όλες οι αναφερόμενες από τον ασθενή εκβάσεις βελτιώθηκαν από την αρχική (προεγχειρητική) μέχρι την πρώτη μετεγχειρητική επίσκεψη, όπως αναμενόταν. Τα μέτρα αυτά παρέμειναν σταθερά στις άλλες μετεγχειρητικές χρονικές στιγμές.

Πραγματοποιήθηκε μια υποανάλυση για να αναζητηθεί εάν η ένταση των δραστηριοτήτων οδηγούσε σε αλλαγές στις αναφερόμενες από τους ασθενείς εκβάσεις, αλλά ήταν αρνητική. Τα αποτελέσματα που αναφέρουν οι ασθενείς δεν επιδεινώθηκαν με την πάροδο του χρόνου στα άτομα που συμμετείχαν σε αθλήματα υψηλότερης έντασης. Όμως, εκείνοι που συμμετείχαν σε δραστηριότητες υψηλότερης έντασης είχαν μεγαλύτερη μεταβολή στη βαθμολογία ICOAP κατά την Τ1, αλλά όχι πια στη συνέχεια. Οι αναταξινομημένες κατηγορίες δραστηριοτήτων δεν παρουσίασαν καμία αλλαγή στα αποτελέσματα που αναφέρθηκαν από τους ασθενείς με την πάροδο του χρόνου.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Προηγούμενες έρευνες έδειξαν ότι ο καλύτερος προγνωστικός δείκτης για την επιστροφή στον αθλητισμό ήταν η προηγούμενη εμπειρία στο συγκεκριμένο άθλημα. Ο κύριος λόγος που οι ασθενείς δεν επέστρεψαν στα αθλήματα ήταν η σύσταση του χειρουργού. Sowers et al. (2023). Η παρούσα μελέτη αντιμετωπίζει τη σύσταση να αποφεύγονται δραστηριότητες υψηλής έντασης μετά από THR και μπορεί να καθοδηγήσει την ασφαλή συμμετοχή σε δραστηριότητες μετά από THR.

Ένας περιορισμός της παρούσας μελέτης έγκειται στη χρήση αυτοαναφερόμενων δεδομένων, τα οποία μπορεί να είναι επιρρεπή σε μεροληψίες ανάκλησης και αναφοράς. Επίσης, η μέση σωματική δραστηριότητα αναφέρθηκε από τους ίδιους τους συμμετέχοντες κατά την έναρξη και για 1 έτος και στη συνέχεια κάθε έξι μήνες. Η προσέγγιση αυτή δεν λαμβάνει υπόψη ότι η συμμετοχή σε δραστηριότητες μπορεί να ποικίλλει κατά τη διάρκεια του έτους, για παράδειγμα, λόγω εποχιακών αλλαγών. Επίσης, δεν λαμβάνει υπόψη τις κορυφές και τις χαμηλές τιμές της συμμετοχής στη δραστηριότητα- μάλλον, οι ακραίες αυτές τιμές ισοπεδώνονται. Ορισμένες λεπτομέρειες μπορεί να μην καταγράφονται σε τόσο μεγάλες περιόδους αναφοράς. Μια μηνιαία έκθεση θα ήταν πιο κατάλληλη.

Υπήρχε διαφορά ηλικίας κατά την έναρξη της μελέτης. Ωστόσο, η δεύτερη ομάδα ήταν ήδη 5-7 χρόνια μετά τη χειρουργική επέμβαση κατά την εγγραφή. Δεν υπήρχε διαφορά ηλικίας μεταξύ των ομάδων όταν εξετάστηκε η ηλικία κατά τη στιγμή της επέμβασης THR. Ωστόσο, η διαφορά 5-7 ετών μεταξύ των ομάδων μπορεί να έχει οδηγήσει σε διαφορές στις χειρουργικές τεχνικές και στα υλικά που χρησιμοποιήθηκαν, οι οποίες μπορεί να επηρεάζουν ορισμένα αποτελέσματα.

Εκείνοι που συμμετείχαν σε δραστηριότητες υψηλότερης έντασης είχαν μεγαλύτερη μεταβολή στη βαθμολογία ICOAP κατά την Τ1, αλλά όχι πια στη συνέχεια. Το αποτέλεσμα αυτό μπορεί πιθανώς να αποδοθεί στην απότομη αύξηση των μετεγχειρητικών απαιτήσεων μετά την επέμβαση στην Τ1. Μπορείτε να θεωρήσετε ότι αυτή η προσέγγιση μπορεί να είναι λίγο γρήγορη για δραστηριότητες υψηλής έντασης. Αν και δεν αντενδείκνυται, όπως έδειξαν τα αποτελέσματα αυτά, θα πρέπει να εξετάζετε την εξέλιξη σε κάθε άτομο. Για ορισμένους, η συμμετοχή σε αθλήματα υψηλής έντασης μπορεί να είναι πολύ νωρίς στο 1 έτος μετεγχειρητικά, ενώ άλλοι μπορεί να προχωρήσουν γρηγορότερα.

Τα ποσοστά αναθεώρησης στην παρούσα μελέτη ήταν χαμηλά: 30 σε δείγμα σχεδόν 1100 ατόμων. Αυτό είναι μόνο περίπου 3%. Η χαμηλή συχνότητα εμφάνισης αναθεωρήσεων αποτελεί καλή ένδειξη της ασφάλειας της συμμετοχής σε δραστηριότητες υψηλότερης έντασης, ωστόσο μπορεί να αποτελέσει περιορισμό, δεδομένου ότι θα ήταν απαραίτητος ένας επαρκής αριθμός αποτελεσμάτων για την εξαγωγή ουσιαστικών συμπερασμάτων σχετικά με τον κίνδυνο αναθεωρήσεων.

Μίλα μου για σπασίκλες

Δύο διαφορετικές ομάδες παρακολουθήθηκαν, όπως περιγράφεται παραπάνω, η μία αμέσως μετά την επέμβαση THR, ενώ η άλλη ομάδα είχε ήδη χειρουργηθεί 5 έως 7 χρόνια νωρίτερα. Αυτό έγινε για να εξασφαλιστεί επαρκής περίοδος παρακολούθησης, χωρίς να αυξηθεί το κόστος που συνδέεται με μια πολύ μακρά παρακολούθηση. Η πρώτη ομάδα παρακολουθήθηκε από τη χειρουργική επέμβαση έως και 5 έτη μετεγχειρητικά, ενώ η δεύτερη ομάδα παρείχε δεδομένα από 10 έως 12 έτη μετεγχειρητικά. Με αυτόν τον τρόπο, θα μπορούσαν να αναλυθούν τόσο η άμεση περίοδος μετά τη χειρουργική επέμβαση όσο και πιο διαχρονικά δεδομένα από αρκετά χρόνια αργότερα, χωρίς να χρειαστεί να δημιουργηθεί μια πολύ δαπανηρή μελέτη. Αλλά και επειδή οι συγγραφείς ανέμεναν ότι πολλές αναθεωρήσεις τα πρώτα χρόνια μετά την επέμβαση θα οφείλονταν σε λοιμώξεις και τραύματα, αλλά όχι σε "φθορά" από έντονες δραστηριότητες, ο κίνδυνος αυτός μετριάστηκε.

Τα επίπεδα δραστηριότητας ταξινομήθηκαν αρχικά σε 6 ομάδες, από το Α έως το ΣΤ, με βάση τα στοιχεία από εμβιομηχανικές μελέτες που εξετάζουν τις δυνάμεις επαφής και τη στρέψη στην άρθρωση του ισχίου. Αλλά ένα εμβιομηχανικό φορτίο δεν συνεπάγεται πόνο. Ως εκ τούτου, η παρούσα μελέτη αναδιοργάνωσε τα επίπεδα δραστηριότητας χρησιμοποιώντας δεδομένα από μια ανάλυση λογιστικής παλινδρόμησης που εξέταζε πώς αυτές οι δραστηριότητες σχετίζονται πραγματικά με την εμπειρία του πόνου στο ισχίο των ασθενών. Αυτό τους επέτρεψε να "επαναταξινομήσουν" τις 55 δραστηριότητες από το MLTPAQ σε τρεις ομάδες κινδύνου:

• Χαμηλός κίνδυνος: Αυτές οι δραστηριότητες ήταν λιγότερο πιθανό να σχετίζονται με πόνο στο ισχίο
• Μέσος κίνδυνος: Οι δραστηριότητες αυτές είχαν μέτρια συσχέτιση με τον πόνο στο ισχίο.
• Υψηλός κίνδυνος: Αυτές οι δραστηριότητες ήταν πιο πιθανό να σχετίζονται με πόνο στο ισχίο.

Παρόλο που ταξινόμησαν εκ νέου τις δραστηριότητες σε αυτές τις 3 κατηγορίες με βάση την πιθανότητα σχετικού πόνου στο ισχίο, οι ταξινομήσεις αυτές δεν οδήγησαν σε διαφορά στα ποσοστά αναθεώρησης. Οι ερευνητές εξέτασαν κατά πόσον τα άτομα που ασχολούνταν με δραστηριότητες "υψηλού κινδύνου" (όπως το snowboard, το σκουός ή το μονό τένις) είχαν περισσότερες πιθανότητες να χρειαστούν αναθεώρηση (μια δεύτερη χειρουργική επέμβαση) της αντικατάστασης του ισχίου τους. Παρά το γεγονός ότι αυτές οι δραστηριότητες συνδέονταν με περισσότερες αναφορές πόνου, δεν υπήρχαν στοιχεία ότι οδηγούσαν σε υψηλότερο ποσοστό αναθεωρήσεων. Αυτό είναι ένα πολύ σημαντικό σημείο, καθώς επηρεάζει τις συμβουλές που μπορούν να δώσουν οι χειρουργοί και οι γιατροί στους ασθενείς σχετικά με τη δραστηριότητα μετά από χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης ισχίου.

Οι συγγραφείς εξέτασαν περισσότερο από το επίπεδο δραστηριότητας, κάνοντας αναλύσεις για τη διάρκεια της δραστηριότητας και την αλληλεπίδραση του είδους της δραστηριότητας με τη διάρκεια. Αν και δεν αναφέρεται ρητά ότι πρόκειται για αναλύσεις ευαισθησίας, αυτές οι πρόσθετες αναλύσεις μπορούν να θεωρηθούν με αυτόν τον τρόπο, δεδομένου ότι βοήθησαν στη διερεύνηση διαφορετικών προοπτικών των συλλεχθέντων δεδομένων. Ομοίως, τα μοντέλα αυτά δεν έδειξαν διαφορές όσον αφορά τη δραστηριότητα και τον πόνο στο ισχίο με την πάροδο του χρόνου.

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Η μελέτη κατέληξε στο συμπέρασμα ότι δεν υπήρχε συσχέτιση μεταξύ της έντασης των σωματικών δραστηριοτήτων και του πόνου στο ισχίο. Επιπλέον, η μεγαλύτερης έντασης συμμετοχή σε δραστηριότητες δεν οδήγησε σε επιδείνωση των αποτελεσμάτων που ανέφεραν οι ασθενείς με την πάροδο του χρόνου, ούτε αύξησε τα ποσοστά αναθεώρησης. Κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης, οι συμμετέχοντες δεν αναγκάστηκαν να μειώσουν την ένταση της δραστηριότητάς τους. Αυτό συνολικά σημαίνει ότι οι περιορισμοί δραστηριότητας δεν πρέπει να εφαρμόζονται σε άτομα που ακολουθούν THR. Οι συγγραφείς επισημαίνουν την από κοινού λήψη αποφάσεων μεταξύ του ασθενούς και των παρόχων υγειονομικής περίθαλψης, ώστε να είναι δυνατή η ασφαλής συμμετοχή σε δραστηριότητες μετά από THR.

Αναφορά

Shah A, Whyne C, Kiss A, Kreder H, Gulta D, Chen S, Chaudhry H; SAFE-T investigators. Ασφαλής συμμετοχή σε δραστηριότητες μετά από εκλεκτική ολική αρθροπλαστική ισχίου: η έρευνα SAFE-T. Br J Sports Med. 2025 Apr 24;59(9):676-682. doi: 10.1136/bjsports-2024-109237. PMID: 40054884.