Η απομακρυσμένη φυσικοθεραπεία είναι εξίσου αποτελεσματική με τις προσωπικές διαβουλεύσεις;

Εισαγωγή

Σε εποχές Covid, πολλοί επαγγελματίες υγείας αναγκάστηκαν να παρέχουν εξ αποστάσεως διαβουλεύσεις, συμπεριλαμβανομένης της φυσικοθεραπείας. Ως εκ τούτου, η αποτελεσματικότητα και η εφαρμοσιμότητά τους εξετάζονται συχνά από τότε. Υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία, ιδίως για την οστεοαρθρίτιδα και την οσφυαλγία, αλλά είναι λιγότερο άφθονα για τις μυοσκελετικές κακώσεις. Ως εκ τούτου, η παρούσα μελέτη θα έπρεπε να εξετάσει την παροχή φυσικοθεραπείας εξ αποστάσεως ή την παροχή φυσικοθεραπείας πρόσωπο με πρόσωπο και κατά πόσον η πρώτη ήταν εξίσου καλή ή ενδεχομένως καλύτερη από τη δεύτερη.

Μέθοδοι

Αυτή η τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή διεξήχθη σε πέντε νοσοκομεία της Αυστραλίας. Οι ασθενείς ήταν επιλέξιμοι για συμμετοχή όταν βρίσκονταν σε λίστα αναμονής εξωτερικών ασθενών και είχαν οποιαδήποτε μυοσκελετική πάθηση ή τραυματισμό. Ο στόχος ήταν να συγκριθεί η συνήθης φυσικοθεραπεία πρόσωπο με πρόσωπο με την παροχή φυσικοθεραπείας εξ αποστάσεως για να διαπιστωθεί αν η εξ αποστάσεως φροντίδα μπορεί να είναι εξίσου καλή ή καλύτερη από τη συνήθη φροντίδα.

Τα άτομα στην ομάδα της συνήθους φυσιοθεραπευτικής φροντίδας εξετάστηκαν σε ένα τμήμα εξωτερικών ιατρείων. Ο θεράπων φυσιοθεραπευτής ήταν σε θέση να επιλέξει ασκήσεις για ένα πρόγραμμα άσκησης στο σπίτι, αν αυτό κρίθηκε απαραίτητο. Το περιεχόμενο, ο αριθμός και η διάρκεια των συνεδριών φυσικοθεραπείας εξατομικεύονταν και καθορίζονταν από τον θεράποντα φυσικοθεραπευτή.

Όλοι οι συμμετέχοντες που συμπεριλήφθηκαν στην ομάδα απομακρυσμένης φυσιοθεραπείας κλήθηκαν σε ένα αρχικό ραντεβού πρόσωπο με πρόσωπο. Κατά τη διάρκεια αυτής της συνεδρίας, προσδιορίστηκαν τα βασικά προβλήματα και οι στόχοι του συμμετέχοντα και αυτό αποτέλεσε τη βάση για την παροχή του προγράμματος φυσικοθεραπείας εξ αποστάσεως. Ο θεράπων φυσιοθεραπευτής ήταν ελεύθερος να επιλέξει ασκήσεις για ένα πρόγραμμα άσκησης στο σπίτι. Αυτό προσαρμόστηκε στα υλικά που είχαν οι συμμετέχοντες στο σπίτι τους. Οι ασκήσεις επιλέχθηκαν από μια μεγάλη βάση δεδομένων (physiotherapyexercises.com) και δόθηκαν μέσω μιας εφαρμογής ή εκτυπώθηκαν σε χαρτί. Παρέχονταν οδηγίες σχετικά με τον αριθμό των επαναλήψεων κάθε άσκησης που έπρεπε να εκτελεστεί. Προβλέπονταν εξ αποστάσεως διαβουλεύσεις παρακολούθησης για την περαιτέρω καθοδήγηση και καθοδήγηση των συμμετεχόντων στην πρόοδο των ασκήσεων, όταν αυτό κρινόταν σκόπιμο. Ορισμένοι συμμετέχοντες διδάχθηκαν ήδη από την αρχή πώς να προχωρούν με τις ασκήσεις.

Η ομάδα της απομακρυσμένης φυσιοθεραπείας έλαβε τηλεφωνική κλήση στις 2 και 4 εβδομάδες μετά την έναρξη του προγράμματος. Αυτό έγινε για να επανεξετάσει τις ασκήσεις και να δώσει οδηγίες για το πώς να προχωρήσουν οι ασκήσεις. Οι κλήσεις αυτές ήταν συνήθως διάρκειας 5-10 λεπτών. Αυτοματοποιημένα γραπτά μηνύματα αποστέλλονταν κάθε εβδομάδα για να ενθαρρύνουν τους συμμετέχοντες να συνεχίσουν το πρόγραμμα και να αυξήσουν τη συμμόρφωση.

Στο τέλος του προγράμματος των 6 εβδομάδων, και οι δύο ομάδες ενημερώθηκαν ότι ήταν ελεύθερες να ακολουθήσουν οποιαδήποτε θεραπεία επιθυμούσαν για τον μυοσκελετικό τραυματισμό τους, αλλά δεν ενθαρρύνθηκαν ή διευκολύνθηκαν.

Η πρωταρχική έκβαση ήταν η Κλίμακα Λειτουργικότητας για τον ασθενή που λήφθηκε στο τέλος της περιόδου παρέμβασης των 6 εβδομάδων. Προγραμματίστηκε μακροχρόνια παρακολούθηση σε 26 εβδομάδες, αλλά αυτό ήταν δευτερεύον μέτρο έκβασης. Όλες οι μετρήσεις λήφθηκαν από τυφλό αξιολογητή κατά την έναρξη και μέσω τηλεφωνικής κλήσης στις 6 και 26 εβδομάδες. Η Κλίμακα Λειτουργικότητας για τον ασθενή περιγράφεται στον ιστότοπό μας. Οι συμμετέχοντες είχαν τη δυνατότητα να επιλέξουν έως και πέντε λειτουργικές δραστηριότητες που ήταν σημαντικές για αυτούς και για τις οποίες αντιμετώπιζαν δυσκολίες στην εκτέλεση. Κάθε δραστηριότητα βαθμολογείται από το 0 (ανικανότητα εκτέλεσης της δραστηριότητας) έως το 10 (ικανότητα εκτέλεσης της δραστηριότητας στο επίπεδο πριν από τον τραυματισμό).

Αποτελέσματα

Συνολικά 210 συμμετέχοντες συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη και 104 συμμετέχοντες κατανεμήθηκαν τυχαία στο πρόγραμμα φυσικοθεραπείας εξ αποστάσεως. Οι υπόλοιποι 106 έλαβαν τη συνηθισμένη φυσικοθεραπεία. Το 65% των συμμετεχόντων ήταν γυναίκες και η μέση ηλικία ήταν 53 έτη. Περισσότερο από το 80% των συμμετεχόντων υπέφεραν από τον τραυματισμό τους για περισσότερο από 12 εβδομάδες.

Απομακρυσμένη φυσιοθεραπεία — Από: Withers et al., J Physiother. (2024)

Τα σημεία τραυματισμού που περιλαμβάνονται περισσότερο είναι το γόνατο, ο ώμος και η πλάτη, καθένα από τα οποία αντιπροσωπεύει περίπου το 20-30% όλων των σημείων. Οι διαγνώσεις που προέκυψαν συχνότερα ήταν

Πόνος στην πλάτη ή στα πόδια (μετεγχειρητικός ή μη),
Οστεοαρθρίτιδα,
Κατάγματα,
Κατεψυγμένος ώμος, καψουλίτιδα, προσκρούσεις ή μυϊκά δάκρυα
Τραυματισμός χιαστού ή μηνίσκου (με ή χωρίς επιδιόρθωση), επιγονατιδομηριαίος πόνος ή πόνος στο γόνατο, τραυματισμοί ποδοκνημικής.
Πόνος στον αυχένα
Πόνος στον αστράγαλο, τενοντίτιδα ή διάστρεμμα

Η διαφορά μεταξύ των ομάδων για την Κλίμακα Λειτουργικότητας για τον ασθενή σε 6 εβδομάδες ήταν 2,7 μονάδες (95% CI -3,5 έως 8,8). Αυτό σημαίνει ότι δεν παρατηρήθηκε καμία στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων και ότι η παροχή φυσικοθεραπείας εξ αποστάσεως μπορεί να είναι εξίσου καλή με τη συνήθη φυσικοθεραπευτική φροντίδα πρόσωπο με πρόσωπο.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Η απουσία διαφοράς μεταξύ των ομάδων οδήγησε τους συγγραφείς στο συμπέρασμα ότι η εξ αποστάσεως φυσικοθεραπεία είναι εξίσου καλή με την παραδοσιακή φυσικοθεραπεία πρόσωπο με πρόσωπο. Αλλά είναι όντως έτσι τα πράγματα; Δεν θα το έλεγα, καθώς οι μέσες βαθμολογίες στην Κλίμακα Λειτουργικότητας για τον ασθενή ήταν μόνο περίπου 50% και για τις δύο ομάδες, τόσο στην 6η όσο και στην 26η εβδομάδα. Θα το χαρακτηρίζατε επιτυχία όταν ο ασθενής σας έχει βελτιωθεί μόνο στο ήμισυ των στόχων του;

Στις 6 εβδομάδες, θα μπορούσατε να το αποκαλέσετε ακόμα σχετική βελτίωση, αλλά το γεγονός ότι οι βαθμολογίες σταθεροποιήθηκαν στη συνέχεια δεν πρέπει να αποκαλείται βελτίωση κατά τη γνώμη μου. Μια σημαντική παρενέργεια εξηγείται από το γεγονός ότι στις 6 εβδομάδες η εξ αποστάσεως φυσιοθεραπεία και η συνήθης φροντίδα σταμάτησαν.

Οι συμμετέχοντες δεν ενθαρρύνονταν ή διευκολύνονταν άμεσα να ακολουθήσουν φυσιοθεραπεία, αλλά ήταν ελεύθεροι να το κάνουν, με οποιαδήποτε μέθοδο παροχής. Παρόλο που ήταν ελεύθεροι να κάνουν ό,τι θεωρούσαν απαραίτητο για τον τραυματισμό τους, είναι πιθανό κάποιοι να σταμάτησαν να κάνουν τις ασκήσεις τους, ενώ άλλοι ενδεχομένως να συνέχισαν. Ορισμένα άτομα που έλαβαν εξ αποστάσεως φυσιοθεραπεία μπορεί να έχουν προχωρήσει σε φυσιοθεραπεία πρόσωπο με πρόσωπο, άλλα μπορεί να έχουν στραφεί σε εξ αποστάσεως φυσιοθεραπεία, κ.λπ. Αυτό δίνει μεγάλη ετερογένεια στην έκβαση στις 26 εβδομάδες (αν και η πρωταρχική έκβαση είχε οριστεί στις 6 εβδομάδες).
Επίσης, είναι σημαντικό να ληφθεί υπόψη ότι, δυστυχώς, δεν καταγράφηκε τι έκαναν οι συμμετέχοντες μετά την ολοκλήρωση της δοκιμής. Σκοπός ήταν να διαπιστωθεί η διαφορά μεταξύ της παροχής φυσικοθεραπείας εξ αποστάσεως και της συνήθους φροντίδας για 6 εβδομάδες, και δεν παρατηρήθηκε καμία διαφορά, γεγονός που δείχνει ότι και οι δύο επιλογές είναι αποτελεσματικές. Ωστόσο, εξετάζοντας τον Πίνακα 4, ξεχωρίζει ότι και στις δύο ομάδες, οι συμμετέχοντες πέτυχαν μόνο το 50% της μέγιστης βαθμολογίας για την Κλίμακα Λειτουργικότητας Ειδικά για τον Ασθενή. Αυτό σημαίνει ότι δεν είχαν ανακάμψει πλήρως.
Είναι λογικό να πιστεύουμε ότι θα συνεχίσουν να λαμβάνουν φυσιοθεραπευτική φροντίδα. Ωστόσο, δεδομένου ότι αυτό δεν αξιολογήθηκε, δεν μπορεί να υποστηριχθεί ότι και οι δύο παρεμβάσεις είναι αποτελεσματικές στη θεραπεία αυτών των μυοσκελετικών παθήσεων. Μπορούμε μόνο να συμπεράνουμε ότι δεν υπάρχουν διαφορές στα αποτελέσματα κατά την παροχή απομακρυσμένης φυσικοθεραπείας ή της συνήθους φυσικοθεραπείας πρόσωπο με πρόσωπο.
Βέβαια, δεδομένης της ευρείας φύσης των πιθανών καταστάσεων υγείας που συμπεριλήφθηκαν, τα τελικά σημεία των 6 και 26 εβδομάδων μπορεί να συνέβαλαν σε αυτό, δεδομένου ότι γνωρίζουμε ότι για παράδειγμα μια ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου ή ένας παγωμένος ώμος απαιτούν πολύ περισσότερο χρόνο ανάρρωσης από ό,τι ένα διάστρεμμα στον αστράγαλο. Τα ευρύτατα κριτήρια ένταξης (οποιοσδήποτε μυοσκελετικός τραυματισμός/κατάσταση) μπορεί να οδήγησαν σε έναν πολύ ετερογενή πληθυσμό, ο οποίος μπορεί με τη σειρά του να μπερδέψει τις μέτριες βελτιώσεις.

Εξετάστε το πλαίσιο στο οποίο διεξήχθη η παρούσα μελέτη για να ερμηνεύσετε τη δυνατότητα εφαρμογής των αποτελεσμάτων στην πρακτική σας. Οι άνθρωποι που ζουν στην Αυστραλία μπορεί να αντιμετωπίζουν μεγάλο χρόνο ταξιδιού σε μια υγειονομική μονάδα. Ορισμένοι ασθενείς ζουν σε αγροτικές περιοχές, ενώ άλλοι μπορεί να έχουν καλύτερη πρόσβαση στη φροντίδα όταν διαμένουν στις πόλεις. Έχουν αναφερθεί μεγάλες λίστες αναμονής για την παροχή περίθαλψης. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε διάφορους λόγους, όπως η αυξημένη συχνότητα των προβλημάτων υγείας και η αυξημένη ευαισθητοποίηση σχετικά με τα οφέλη που μπορεί να έχει η φυσιοθεραπεία, αλλά μπορεί επίσης να προέλθει από τις δωρεάν διαβουλεύσεις που προσφέρονται στα κρατικά χρηματοδοτούμενα νοσοκομεία. Το μειονέκτημα αυτών των χρηματοδοτούμενων συμβουλών φυσιοθεραπείας είναι οι μεγάλες λίστες αναμονής. Γνωρίζουμε ότι πολλά οξέα προβλήματα έχουν ευνοϊκή πορεία και αυτοπεριορίζονται, ωστόσο, με την παρουσία αρνητικών προγνωστικών παραγόντων, όπως για παράδειγμα η αποφυγή φόβου, το άγχος ή οι κακές στρατηγικές αντιμετώπισης, ορισμένα από αυτά τα οξέα προβλήματα μπορούν να εξελιχθούν σε χρόνια. Η ανάγκη παροχής φυσικοθεραπείας εξ αποστάσεως μπορεί να είναι υψηλή για να αποφευχθεί αυτή η μακρά περίοδος αναμονής.

Τι μπορούμε να αποκομίσουμε από αυτή τη μελέτη, ακόμη και αν δεν μπορούμε να συγκρίνουμε άμεσα τις μεθόδους παροχής φροντίδας σε διαφορετικές χώρες με κάθε ένα μοναδικό σύστημα υγειονομικής περίθαλψης; Τουλάχιστον μπορείτε να δώσετε στον ασθενή σας τη δυνατότητα να είναι όσο το δυνατόν πιο ανεξάρτητος. Η 30λεπτη συμβουλή σας θα πρέπει να τους καθοδηγήσει να συμμετάσχουν σε πολλές περισσότερες 30λεπτες (ή και περισσότερες) συνεδρίες άσκησης στο σπίτι. Όταν μπορείτε να βρείτε έναν τρόπο που λειτουργεί για τον ασθενή σας ώστε να αυξήσετε τη συμμετοχή και την αυτοαποτελεσματικότητά του, έχετε το κλειδί για να αποφύγετε να τον κάνετε να εξαρτάται από εσάς και να τον κάνετε να προοδεύσει πολύ. Οι απομακρυσμένες διαβουλεύσεις παρακολούθησης θα μπορούσαν να αποτελέσουν χρήσιμο συμπλήρωμα. Πιθανόν να μην χρειάζεστε μισή ώρα και έτσι να απελευθερώσετε λίγο χώρο στο ημερολόγιό σας για άλλους που πρέπει να τους δείτε στην πραγματική ζωή. Ίσως το ιστολόγιό μας μπορεί να σας καθοδηγήσει.

Είμαστε έτοιμοι να παρέχουμε φυσιοθεραπεία εξ αποστάσεως; Η χαμηλή προσκόλληση που παρατηρήθηκε σε αυτή τη μελέτη, όπου εξετάστηκαν μόνο 6 εβδομάδες θεραπείας, μπορεί να υποδηλώνει ότι είναι ενδεχομένως πολύ νωρίς. Αλλά και εδώ, αυτό μπορεί να εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τον πληθυσμό.

Μίλα μου για σπασίκλες

Η παρούσα μελέτη επέλεξε μια ρεαλιστική προσέγγιση για την παροχή φυσικοθεραπείας εξ αποστάσεως, καθώς δεν υπήρχαν τυποποιημένες ασκήσεις ή προγραμματισμένα ραντεβού. Η επιλογή αυτή έγινε επειδή οι συγγραφείς επεδίωξαν να μιμηθούν όσο το δυνατόν περισσότερο την κλινική πρακτική. Τείνω να ανατρέχω περισσότερο σε τέτοιου είδους μελέτες για να ενημερώσω την πρακτική μου, καθώς μεταφράζονται πιο εύκολα. Από την άλλη πλευρά, είμαι επίσης πρόθυμος να μάθω περισσότερα για το πώς και το πότε, γι' αυτό και απογοητεύτηκα ελαφρώς όταν είδα ότι δεν δόθηκαν περιγραφές ασκήσεων ή περιλήψεις.

Ένας περιορισμός αυτής της μελέτης θα μπορούσε να είναι ο κίνδυνος πρόκλησης μεροληψίας αποδοχής. Η μεροληψία αποδοχής είναι ένας τύπος μεροληψίας κατά τον οποίο οι ερωτώμενοι τείνουν να λένε αυτό που νομίζουν ότι προτιμά να ακούσει ο εξεταστής, καθώς είναι στην ανθρώπινη φύση να είναι προσαρμοστικοί. Αυτό είναι δυνατό επειδή ο αξιολογητής των αποτελεσμάτων, αν και τυφλός, καθόταν δίπλα στον συμμετέχοντα για να τον βοηθήσει να συμπληρώσει τα ερωτηματολόγια στον υπολογιστή. Από την άλλη πλευρά, με αυτόν τον τρόπο αποφεύχθηκε η μεροληψία μη ανταπόκρισης, όπου οι συμμετέχοντες στην έρευνα αρνούνται ή δεν είναι σε θέση να απαντήσουν σε ένα στοιχείο της έρευνας ή σε ολόκληρη την έρευνα.

Οι συμμετέχοντες δεν τυφλώθηκαν, αλλά παρέμειναν αφελείς ως προς τον πραγματικό σκοπό της μελέτης. Δεν τους είπαν ποια ήταν η θεραπεία "χρυσού προτύπου", αλλά αντίθετα τους είπαν μόνο ότι συγκρίθηκαν 2 διαφορετικοί τρόποι παροχής φυσιοθεραπείας.

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Η παροχή φυσικοθεραπείας εξ αποστάσεως ή η συμμετοχή στη συνήθη προσωπική περίθαλψη δεν είχε ως αποτέλεσμα διαφορές στα λειτουργικά αποτελέσματα ειδικά για τον ασθενή σε διάφορες μυοσκελετικές παθήσεις. Η εξ αποστάσεως περίθαλψη είναι δυνατή και εφικτή για τη φυσιοθεραπεία. Καθώς οι βελτιώσεις στη λειτουργικότητα των ασθενών εξακολουθούν να είναι αρκετά μέτριες, είναι λογικό να εξεταστεί περαιτέρω η χρησιμότητα της παροχής εξ αποστάσεως φυσικοθεραπείας σε ένα πιο συγκεκριμένο δείγμα, σε αντίθεση με τον ευρύ ορισμό των μυοσκελετικών παθήσεων που περιλαμβάνεται στην παρούσα μελέτη.