Κατανόηση των κροταφογναθικών διαταραχών (TMD): Μια ολοκληρωμένη επισκόπηση για επαγγελματίες της υγειονομικής περίθαλψης

Οι κροταφογναθικές διαταραχές (TMD) περιλαμβάνουν ένα φάσμα παθήσεων που επηρεάζουν το μασητικό σύστημα, συμπεριλαμβανομένων των κροταφογναθικών αρθρώσεων και του σχετικού μυϊκού συστήματος, όπως ο μασητήρας και ο κροταφικός. Αυτές οι διαταραχές μπορεί να οδηγήσουν σε ήπιο έως μέτριο πόνο, περιορισμούς στην κίνηση των γνάθων και ήχους κλικ, μεταξύ άλλων συμπτωμάτων. Σε αυτό το άρθρο, θα εμβαθύνουμε στις διάφορες πτυχές της ΤΜΔ, όπως ο επιπολασμός της, οι παράγοντες κινδύνου, η διαγνωστική διαδικασία, οι θεραπευτικές προσεγγίσεις και η τρέχουσα έρευνα στον τομέα. Αυτό το άρθρο αντλεί στοιχεία από τη συνομιλία μας στο podcast με την Ολλανδή ερευνήτρια Corinne Visscher, ειδική στον τομέα των TMD και επίκουρη καθηγήτρια στο Ακαδημαϊκό Κέντρο Οδοντιατρικής (ACTA) στο Άμστερνταμ.

Επιπολασμός και επίπτωση της TMD

Η TMD επηρεάζει περίπου το 10-12% του πληθυσμού, με ήπια έως μέτρια συμπτώματα να είναι συνηθισμένα. Ωστόσο, ο επιπολασμός των αναγκών θεραπείας είναι χαμηλότερος, περίπου 5%. Μόνο ένα μικρό ποσοστό των ασθενών με TMD αναζητούν εξειδικευμένη φροντίδα από φυσικοθεραπευτές ή οδοντιάτρους. Η ετήσια συχνότητα εμφάνισης της TMD εκτιμάται σε περίπου 1-2%, γεγονός που αναδεικνύει τη σημασία αυτής της πάθησης στην υγειονομική περίθαλψη.

Κατανόηση της TMD: Παράγοντες κινδύνου και χαρακτηριστικά ασθενών

Η TMD παρατηρείται συχνότερα σε γυναίκες ηλικίας 20-50 ετών, αν και μπορεί επίσης να επηρεάσει άνδρες και άτομα από διαφορετικές ηλικιακές ομάδες. Στα παιδιά, οι ήχοι κλικ ή το κλείδωμα της άρθρωσης είναι πιο συνηθισμένοι, ενώ στους ηλικιωμένους, η TMD σχετίζεται περισσότερο με εκφυλιστικές διαταραχές. Οι παράγοντες κινδύνου για την ΤΜΔ περιλαμβάνουν στοματικές συμπεριφορές όπως το τρίξιμο και το σφίξιμο των δοντιών, ψυχοκοινωνικούς παράγοντες όπως το άγχος και η κατάθλιψη και γενετική προδιάθεση(Visscher et al. 2015). Αυτή η προδιάθεση μπορεί να οφείλεται στο
συγκεκριμένα γονίδια που κωδικοποιούν νευροδιαβιβαστές και τη μετάδοση του πόνου, οπότε σχετίζεται περισσότερο με τον χρόνιο πόνο γενικά παρά με έναν συγκεκριμένο παράγοντα κινδύνου για την TMD ειδικότερα. Ενώ δεν υπάρχει ισχυρή συσχέτιση μεταξύ των ΤΜΔ και των πονοκεφάλων τύπου τάσης, ο επιπολασμός της ημικρανίας είναι διπλάσιος στους ασθενείς με ΤΜΔ σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό(Yakkaphan et al. 2022).  Μια μελέτη των van der Meer et al. (2017) δείχνει επίσης ότι ο βρουξισμός, δηλαδή το σφίξιμο και το τρίξιμο των δοντιών, δεν αποτελεί μόνο παράγοντα κινδύνου για την TMD, αλλά και παράγοντα κινδύνου για την ημικρανία.
Πριν από μερικές δεκαετίες θεωρήθηκε ότι η στάση του σώματος ήταν παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη TMD. Ωστόσο, δεν υπάρχουν στοιχεία που να δείχνουν ότι η στάση του σώματος αποτελεί αιτιολογικό παράγοντα για την TMD(Visscher et al. 2002)

Διαγνωστική διαδικασία και κλινική εξέταση

Δεν υπάρχουν συγκεκριμένες "κόκκινες σημαίες" που πρέπει να ανιχνεύονται στην κροταφογναθική περιοχή, αλλά ο έντονος πόνος, ο πόνος που ξυπνάει τον ασθενή τη νύχτα ή η συνεχής αύξηση του πόνου είναι άτυπες παρουσιάσεις για TMD και δικαιολογούν παραπομπή.  Οι κλινικοί γιατροί πρέπει επίσης να εξετάζουν την παρουσία κίτρινων σημαιών, οι οποίες μπορούν να αξιολογηθούν με σύντομα ερωτηματολόγια όπως το PHQ-4. Ανάλογα με την κυριαρχία των κίτρινων σημαιών, μπορεί να είναι απαραίτητη η διεπιστημονική θεραπεία.
Για να διαγνωστεί η ΤΜΔ, πρέπει να υπάρχουν τρεις μεταβλητές: ήπιος έως μέτριος πόνος στη στοματοπροσωπική περιοχή, κυμαινόμενος πόνος (π.χ. πιο έντονος όταν ξυπνάτε) και αύξηση του πόνου σε λειτουργίες όπως η μάσηση ή το ευρύ άνοιγμα του στόματος.
Η διαγνωστική διαδικασία για την TMD περιλαμβάνει μια ενδελεχή κλινική εξέταση του μασητικού συστήματος. Αυτό περιλαμβάνει την αξιολόγηση του εύρους των κινήσεων της γνάθου, τον εντοπισμό ήχων κλικ και την ψηλάφηση των αρθρώσεων και των μυών.

Για τη διάκριση των προβλημάτων των αρθρώσεων από τα μυϊκά προβλήματα στην κροταφογναθική περιοχή, μπορούν να χρησιμοποιηθούν δυναμικές και στατικές δοκιμασίες αντίστασης(Visscher et al. 2009). Για τη δυναμική δοκιμή, ο εξεταστής εφαρμόζει αντίσταση στις κινήσεις ανοίγματος και κλεισίματος του στόματος, καθώς και στην προβολή της κάτω γνάθου. Κατά τη διάρκεια της στατικής δοκιμής, εφαρμόζεται αντίσταση κατά τις ίδιες κατευθύνσεις κίνησης, μόνο που η κάτω γνάθος δεν κινείται. Με αυτόν τον τρόπο, προκαλείται μόνο ο μυϊκός ιστός.
Ενώ η εσωτερική ψηλάφηση των μυών χρησιμοποιούνταν τακτικά στο παρελθόν, μελέτες έδειξαν ότι η εγκυρότητα αυτής της μεθόδου είναι χαμηλή, καθώς η ενδοστοματική ψηλάφηση είναι επώδυνη, ακόμη και σε υγιή άτομα(Türp et al. 2001).
Σε περίπτωση που ένας ασθενής πάσχει από μετατόπιση του δίσκου, η δοκιμή του παιχνιδιού των αρθρώσεων - οπότε η έλξη και οι τεχνικές μετάφρασης - μπορεί να είναι κατατοπιστικές.
Οι ασθενείς θα πρέπει επίσης να ερωτώνται για πονοκεφάλους, καθώς μια μορφή δευτερογενούς πονοκεφάλου είναι αυτή που αποδίδεται άμεσα στην ΤΜΔ(Olesen 2018). Για να χαρακτηριστεί ως αυτή η μορφή πονοκεφάλου, πρέπει να υπάρχει αιτιώδης συνάφεια που αποδεικνύεται από τουλάχιστον 2 από τα ακόλουθα:

1. ο πονοκέφαλος αναπτύχθηκε σε χρονική σχέση με την εμφάνιση της κροταφογναθικής διαταραχής ή οδήγησε στην ανακάλυψή της
2. ο πονοκέφαλος επιδεινώνεται από την κίνηση των γνάθων, τη λειτουργία των γνάθων (π.χ. μάσηση) ή/και την παραλειτουργία των γνάθων (π.χ. βρουξισμός)
3. ο πονοκέφαλος προκαλείται κατά τη φυσική εξέταση με την ψηλάφηση του κροταφικού μυός και/ή την παθητική κίνηση της γνάθου

Θεραπευτικές προσεγγίσεις για την TMD

Η θεραπεία της TMD ποικίλλει ανάλογα με τον υπότυπο και τη σοβαρότητα της πάθησης.  Γενικά, η πρόγνωση για την TMD είναι καλή. Ακόμη και στην περίπτωση μετατόπισης του δίσκου, τα συμπτώματα - όταν αντιμετωπίζονται - γενικά υποχωρούν εντός 6 εβδομάδων έως 3 μηνών. Η αλλαγή των στοματικών συνηθειών και η αντιμετώπιση των ψυχοκοινωνικών παραγόντων είναι θεμελιώδους σημασίας για τη διαχείριση των συμπτωμάτων που σχετίζονται με την TMD.  Οι συσκευές Myofeedback μπορούν να αποτελέσουν μια σπουδαία προσθήκη για να δείξουν στον ασθενή να χαλαρώσει τους μασητήριους μύες του.
Επιπλέον, παρεμβάσεις όπως τεχνικές μασάζ, ασκήσεις διάτασης και διαδικασίες κινητοποίησης μπορούν να είναι αποτελεσματικές στην αντιμετώπιση προβλημάτων που σχετίζονται με τους μυς και τις αρθρώσεις. Ενώ συνήθως αρκεί να βλέπουμε τους ασθενείς μία φορά την εβδομάδα, θα πρέπει να τους ενθαρρύνουμε να εκτελούν ασκήσεις στο σπίτι 2-3 φορές την ημέρα, όπως ενδοστοματική διάταση του μασητήρα μυός με τους αντίχειρες, καθώς και παθητικό άνοιγμα του στόματος.
Αν και η στάση του σώματος δεν σχετίζεται με την ανάπτυξη TMD, ορισμένες μελέτες δείχνουν ότι η αλλαγή της στάσης του σώματος μπορεί να έχει θετική επίδραση στις κροταφογναθικές παθήσεις(Wright et al. 2000). Ασθενείς που παρουσιάζουν οξεία πρόσθια μετατόπιση του δίσκου χωρίς μείωση μετά από δύναμη στη γνάθο, όπως σε ατυχήματα με ποδήλατο ή σε αθλητικά ατυχήματα, μπορεί να ωφεληθούν από τον χειρισμό του δίσκου.
Για τους ασθενείς με χρόνιες TMD, μια διεπιστημονική προσέγγιση με τη συμμετοχή φυσικοθεραπευτών και οδοντιάτρων μπορεί να είναι απαραίτητη για τη βελτιστοποίηση των αποτελεσμάτων.

Έρευνα και μελλοντικές κατευθύνσεις

Πολλοί ασθενείς με χρόνια ενοχλήματα στην κροταφογναθική περιοχή επισκέπτονται πολλούς διαφορετικούς ειδικούς πριν αντιμετωπιστούν τελικά από έναν ειδικό στην TMD. Η τρέχουσα έρευνα στον τομέα των TMD επικεντρώνεται στην κατανόηση της πορείας των ασθενών με χρόνιες TMD, στον προσδιορισμό των κριτηρίων έγκαιρης διαλογής και στη βελτίωση των διαγνωστικών και θεραπευτικών μονοπατιών.
Οι συνεργατικές προσπάθειες μεταξύ των επαγγελματιών υγείας, συμπεριλαμβανομένων των φυσικοθεραπευτών, των οδοντιάτρων και των ειδικών, είναι απαραίτητες για την ενίσχυση της διαχείρισης της TMD και των συναφών καταστάσεων.

Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με την TMD και τα συναφή θέματα, οι επαγγελματίες υγείας μπορούν να ανατρέξουν σε αξιόπιστες πηγές όπως τα Διαγνωστικά Κριτήρια για την TMD και ακαδημαϊκά ιδρύματα που ειδικεύονται στον στοματοπροσωπικό πόνο και τη δυσλειτουργία. Η συνεχής εκπαίδευση και η συνεργασία στο πλαίσιο της κοινότητας της υγειονομικής περίθαλψης είναι ζωτικής σημασίας για την αντιμετώπιση της πολύπλευρης φύσης των κροταφογναθικών διαταραχών και τη βελτιστοποίηση της φροντίδας των ασθενών.

-

Σε αυτή την ανάρτηση στο ιστολόγιο, στόχος μας ήταν να παρέχουμε μια ολοκληρωμένη επισκόπηση των κροταφογναθικών διαταραχών (ΚΓΔ) για τους επαγγελματίες του τομέα της υγειονομικής περίθαλψης. Το περιεχόμενο κάλυψε διάφορες πτυχές της ΤΜΔ, όπως τον επιπολασμό της, τους παράγοντες κινδύνου, τη διαγνωστική διαδικασία, τις θεραπευτικές προσεγγίσεις και την τρέχουσα έρευνα στον τομέα. Οι πληροφορίες που παρουσιάζονται έχουν ως στόχο να ενισχύσουν την κατανόηση της ΤΜΔ και να διευκολύνουν τη λήψη τεκμηριωμένων αποφάσεων στην κλινική πρακτική.

Αναφορές

Olesen, J. (2018). Διεθνής ταξινόμηση των διαταραχών κεφαλαλγίας. The Lancet Neurology, 17(5), 396-397.

Türp, J. C., & Minagi, S. (2001). Η ψηλάφηση της πλευρικής πτερυγοειδούς περιοχής στην ΤΜΔ - ποια είναι τα στοιχεία;. Journal of dentistry, 29(7), 475-483.

van der Meer, H. A., Speksnijder, C. M., Engelbert, R. H., Lobbezoo, F., Nijhuis-van der Sanden, M. W., & Visscher, C. M. (2017). Η συσχέτιση μεταξύ πονοκεφάλων και κροταφογναθικών διαταραχών συγχέεται από τον βρουξισμό και τα σωματικά συμπτώματα. The Clinical Journal of Pain, 33(9), 835-843.

Visscher, C. M., & Lobbezoo, F. (2015). Ο πόνος της TMD είναι εν μέρει κληρονομικός. Συστηματική ανασκόπηση οικογενειακών μελετών και μελετών γενετικής συσχέτισης. Journal of oral rehabilitation, 42(5), 386-399.

Visscher, C. M., De Boer, W., Lobbezoo, F., Habets, L. L. M. H., & Naeije, M. (2002). Υπάρχει σχέση μεταξύ της στάσης του κεφαλιού και του κρανιογναθικού πόνου;. Journal of oral rehabilitation, 29(11), 1030-1036.

 Wright, E. F., Domenech, M. A., & FISCHER JR, J. R. (2000). Χρησιμότητα της προπόνησης στάσης του σώματος για ασθενείς με κροταφογναθικές διαταραχές. The Journal of the American Dental Association, 131(2), 202-210.

 Yakkaphan, P., Smith, J. G., Chana, P., Renton, T., & Lambru, G. (2022). Επιπολασμός κροταφογναθικών διαταραχών και πονοκεφάλων: Συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση. Αναφορές κεφαλάλγιας, 5, 25158163221097352.