Εισαγωγή

Πριν από λίγο καιρό, δημοσιεύσαμε αυτή την ερευνητική ανασκόπηση σχετικά με μια RCT που εξέταζε τις επιδράσεις της θεραπείας με φυσικοθεραπεία του προσώπου στις εμβοές. Αυτή η δοκιμή έδειξε σημαντική μείωση της ενόχλησης από εμβοές μετά από πολυθεματική θεραπεία με στοματοπροσωπική φυσικοθεραπεία (όπως φαίνεται από την ανάλυση εντός της ομάδας), ωστόσο, αυτή η μείωση στο πρωτεύον μέτρο έκβασης δεν έφτασε το κλινικά σημαντικό όριο. Αλλά υπάρχουν και άλλα, όπως μπορείτε να διαβάσετε στην κριτική μας. Η παρούσα μελέτη βασίστηκε σε αυτή την RCT και αποσκοπούσε στην εύρεση παραγόντων που προβλέπουν θετική έκβαση στις εμβοές (που ταξινομήθηκαν ως σωματικές εμβοές που σχετίζονται με την κροταφογναθική άρθρωση) μετά από διεπιστημονική στοματοπροσωπική θεραπεία.

Μέθοδοι

Η μελέτη αυτή περιελάμβανε ενήλικες ασθενείς με μέτριες έως σοβαρές (βαθμολογία Λειτουργικού Δείκτη Εμβοών μεταξύ 25 και 90) χρόνιες υποκειμενικές εμβοές που αποδίδονταν στην κροταφογναθική περιοχή. Αυτό επιβεβαιώθηκε από την παρουσία επώδυνης κροταφογναθικής διαταραχής, όπως διαγνώστηκε με τα Διαγνωστικά Κριτήρια για την ΚΜΔ (DC-TMD). Τα παράπονα έπρεπε να είναι σταθερά για τουλάχιστον 3 μήνες.
Στην RCT, οι συμμετέχοντες έλαβαν το πολύ 18 συνεδρίες φυσιοθεραπείας σε διάστημα 9 εβδομάδων. Η θεραπεία αυτή ήταν διεπιστημονική και αφορούσε τον βρουξισμό, τον ύπνο, συμβουλές για τον τρόπο ζωής, βιοανάδραση, χαλάρωση και διάταση των μασητικών μυών. Παρέχονταν επίσης συμβουλές για την αντιστροφή των παραλειτουργικών στοματικών συνηθειών. Στους συμμετέχοντες με τρίξιμο των δοντιών προσφέρθηκε ένας νάρθηκας σύγκλεισης. Σε περίπτωση που η αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης εμπλέκεται στα παράπονα, αντιμετωπίζεται και αυτή.

Η πρωταρχική έκβαση της RCT ήταν το ερωτηματολόγιο εμβοών (TQ) και μια δευτερεύουσα έκβαση καταγράφηκε μέσω του λειτουργικού δείκτη εμβοών (TFI). Το TQ μετρά την ενόχληση από εμβοές και το TFI μετρά τη σοβαρότητα των εμβοών. Κλινικά σημαντικές βελτιώσεις επιτυγχάνονται όταν το TQ μειώνεται κατά 8,72 μονάδες και το TFI κατά 13 μονάδες.

Από το ιατρικό ιστορικό, την κροταφογναθική αξιολόγηση και την ακοολογική αξιολόγηση επιλέχθηκαν παράγοντες που προβλέπουν θετική έκβαση στις εμβοές μετά από διεπιστημονική στοματοπροσωπική θεραπεία. Η επιλογή αυτών των παραγόντων βασίστηκε στις υπάρχουσες γνώσεις σχετικά με την πιθανή επίδρασή τους στην πορεία των κροταφογναθικών συμπτωμάτων. Ο ακόλουθος πίνακας παρουσιάζει τους παράγοντες του ιατρικού ιστορικού που είχαν επιλεγεί για την προγνωστική τους ικανότητα.

Παρακάτω, μπορείτε να βρείτε τους επιλεγμένους πιθανούς προγνωστικούς δείκτες για την αξιολόγηση της κροταφογναθικής.

Αποτελέσματα

Το δείγμα αποτελούνταν από την RCT (80 ασθενείς) και προστέθηκαν 21 ασθενείς από μια πρόσθετη ομάδα, ώστε να υπάρχουν δεδομένα για 101 συμμετέχοντες συνολικά. Φαίνεται ότι η διάρκεια των παραπόνων για εμβοές και η βαθμολογία στη σωματική υποκλίμακα του TQ ήταν προγνωστικά για την επίτευξη κλινικά σχετικής βελτίωσης στο TQ. Η μικρότερη διάρκεια των παραπόνων και η υψηλότερη αρχική βαθμολογία σε αυτή την υποκλίμακα της TQ ήταν προγνωστικά και το μοντέλο αυτό μπορούσε να προβλέψει σωστά την έκβαση της TQ στο 68,5% των ατόμων.

Λαμβάνοντας υπόψη το TFI, η ηλικία, το φύλο και η διάρκεια των εμβοών προσδιορίστηκαν ως παράγοντες που προβλέπουν θετική έκβαση στις εμβοές. Η νεότερη ηλικία, η μικρότερη διάρκεια των παραπόνων για εμβοές και η ύπαρξη γυναίκας μπορούσαν να προβλέψουν κλινικά σημαντική μείωση του TFI σε ποσοστό 68,1%.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Η διάγνωση της επώδυνης ΤΜΔ βασίστηκε στην DC-TMD με ή χωρίς στοματική παραλειτουργία (όπως ο βρουξισμός). Αναφέρθηκε ότι: "Εκτός από τις εμβοές, οι ασθενείς έπρεπε να έχουν επώδυνη TMD, διαγνωσμένη σύμφωνα με τα διαγνωστικά κριτήρια για την TMD (DC-TMD) ή/και παραλειτουργία του στόματος". Ο τρόπος που το βλέπω εγώ είναι ότι η κροταφογναθική συμμετοχή διαγνώστηκε είτε μέσω της DC-TMD Ή μέσω της παρουσίας παραλειτουργιών. Εδώ πρέπει να αναγνωριστεί ότι η παρουσία στοματικών παραλειτουργιών από μόνη της δεν σημαίνει ότι υπάρχει κροταφογναθική διαταραχή, οπότε το βρίσκω τουλάχιστον λίγο περίεργο. Φυσικά, αυτές οι παραλειτουργίες μπορεί να συμβάλλουν στις κροταφογναθικές ενοχλήσεις, αλλά δεν μπορούν να θεωρηθούν ως διαγνωστικό μονόδρομο για τις κροταφογναθικές διαταραχές.

Η πρόβλεψη μιας θετικής έκβασης στις εμβοές ήταν δυνατή λαμβάνοντας υπόψη 2 και 3 παράγοντες μόνο για την ενόχληση και τη σοβαρότητα των εμβοών, αντίστοιχα. Αυτό είναι ιδιαίτερα χρήσιμο, καθώς δεν χρειάζεται να αξιολογήσουμε έναν τόνο παραγόντων για να έχουμε μια ιδέα για το πώς θα ανταποκριθεί αυτός ο ασθενής. Αυτό προωθεί την υιοθέτηση του μοντέλου πρόβλεψης στην κλινική πρακτική. Ωστόσο, η εγκυρότητα του μοντέλου πρόβλεψης θα πρέπει να αναλυθεί περαιτέρω σε ξεχωριστό δείγμα.

Μίλα μου για σπασίκλες

Το γεγονός ότι αυτό το μοντέλο αναπτύχθηκε με βάση τα αποτελέσματα των συμμετεχόντων που συμμετείχαν σε μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή περιορίζει τη δυνατότητα γενίκευσης των αποτελεσμάτων. Ο λόγος επομένως είναι ότι οι RCT χρησιμοποιούν πολύ αυστηρά κριτήρια και γενικά αποτελούνται από περιορισμένο αριθμό συμμετεχόντων. Οι ασθενείς του γενικού ιατρείου σας δεν πληρούν πάντα τα αυστηρά κριτήρια που είχε ο πληθυσμός της μελέτης πριν συμπεριληφθεί στην RCT. Για παράδειγμα, θα λάβετε παραπεμπτικό από έναν γενικό ιατρό για κάποιον με εμβοές. Ο γιατρός μπορεί να γνωρίζει ότι ενδιαφέρεστε για τέτοιες παθολογίες και μπορεί να παραπέμψει απευθείας τον ασθενή σε εσάς, χωρίς να τον ελέγξει ακουολογικά. Εδώ, στην παρούσα μελέτη, γνωρίζετε από την ακοολογική εξέταση ότι ο ασθενής δεν είχε προβλήματα ακοής, για παράδειγμα. Ωστόσο, ο ασθενής που παραπέμπεται σε εσάς δεν έχει ελεγχθεί ακουολογικά και δεν έχετε ιδέα για την πιθανή συμβολή του ακουστικού συστήματος στα παράπονα από εμβοές. Ελπίζω αυτό το παράδειγμα να σας δείξει ότι οι RCTs έχουν πολύ μικρή δυνατότητα γενίκευσης στον ευρύτερο πληθυσμό γενικά. Το καλύτερο που μπορείτε να κάνετε είναι να ελέγξετε τα χαρακτηριστικά των ασθενών που περιλαμβάνονται και να τα συγκρίνετε με τους ασθενείς που βλέπετε στην κλινική σας. Είναι τα βασικά χαρακτηριστικά τους αρκετά παρόμοια; Τότε μπορείτε να έχετε μια ιδέα για το ενδεχόμενο ο ασθενής σας να ανταποκριθεί εξίσου στις διαδικασίες θεραπείας που περιγράφονται από μια δοκιμή. Οι ασθενείς αυτής της δοκιμής ελέγχθηκαν επίσης με ακουολογική αξιολόγηση, η οποία υπερβαίνει τις αρμοδιότητες ενός φυσιοθεραπευτή. Ωστόσο, η αξιολόγηση αυτή επιβεβαίωσε ότι οι εμβοές δεν οφείλονταν σε προβλήματα ακοής. Αυτό είναι σημαντικό να το λάβετε υπόψη σας όταν παίρνετε παραπεμπτικό για έναν τέτοιο ασθενή.

Ένα άλλο σημείο που πρέπει να σημειωθεί είναι ότι οι ασθενείς ήταν δυνατόν να έχουν παρόμοια προβλήματα στον αυχένα και η θεραπεία θα μπορούσε επίσης να τα αντιμετωπίσει. Οι ασθενείς συχνά υποφέρουν από περισσότερα από 1 προβλήματα και το γεγονός ότι αυτό ήταν δυνατό μοιάζει με τη γενική πρακτική. Ωστόσο, το γεγονός ότι τους προσφέρθηκε θεραπεία για την αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης μπορεί να επηρέασε το αποτέλεσμα. Το ίδιο ισχύει και για τη χρήση ενός νάρθηκα σύγκλεισης σε άτομα με τσίμπημα των δοντιών. Επομένως, είναι εύλογο ότι τα οφέλη από τη θεραπεία δεν οφείλονται μόνο στη θεραπεία της κροταφογναθικής άρθρωσης. Ωστόσο, επικροτώ τη χρήση εξατομικευμένης φροντίδας αντί της διερεύνησης τυποποιημένων θεραπειών, καθώς αυτό μοιάζει περισσότερο με τον τρόπο που φροντίζουμε τους ανθρώπους. Αποδείχθηκε επίσης ότι δεν υπήρχε διαφορά στη χρήση των αποφρακτικών νάρθηκων μεταξύ ανδρών και γυναικών, οπότε το καλύτερο αποτέλεσμα στις γυναίκες δεν επηρεάστηκε από τη χρήση νάρθηκα. Κάτι που μπορεί να έχει σημασία υπό αυτό το πρίσμα είναι ότι οι γυναίκες είναι πιο πιθανό να αναπτύξουν κροταφογναθικές διαταραχές από ό,τι οι άνδρες, και αυτό μπορεί να έχει επηρεάσει το γιατί το φύλο αποτελεί προγνωστικό παράγοντα για τη βελτίωση. Ωστόσο, η αναλογία ανδρών-γυναικών ήταν παρόμοια σε αυτή τη μελέτη, δεν γνωρίζουμε αν είχαν περισσότερα αρχικά παράπονα. Αυτό θα μπορούσε για παράδειγμα να έχει σημασία, καθώς οι υψηλότερες αρχικές καταγγελίες δίνουν περισσότερα περιθώρια βελτίωσης και, συνεπώς, μεγαλύτερο αριθμό ασθενών που ανταποκρίνονται στη θεραπεία, άρα καλύτερη πρόγνωση για τα άτομα με υψηλότερες αρχικές βαθμολογίες.

Οι ασθενείς είχαν υψηλές βαθμολογίες για την παρουσία σωματικών παραπόνων. Αυτό θα ανταποκριθεί πιθανότατα σε μυοσκελετική θεραπεία. Σε περίπτωση που υπήρχαν περισσότερα χαρακτηριστικά άγχους και κατάθλιψης, μπορεί να ήταν πολύ πιθανό να μην ήταν εμφανή αυτά τα καλά αποτελέσματα - καθώς χρειάζονται περισσότερη συμβουλευτική και εκπαίδευση και διαχείριση του πόνου από ό,τι τα άτομα με περισσότερο μυοσκελετική προέλευση των ενοχλημάτων τους.

Μηνύματα για το σπίτι

Οι παράγοντες που προβλέπουν θετική έκβαση στη σοβαρότητα των εμβοών περιλαμβάνουν τη νεότερη ηλικία, τη γυναικεία φύση και τη μικρότερη διάρκεια των παραπόνων για εμβοές. Λαμβάνοντας υπόψη την ενόχληση από εμβοές, οι παράγοντες που προβλέπουν κλινικά σημαντικό αποτέλεσμα είναι η μικρότερη διάρκεια των παραπόνων και η υψηλότερη αρχική βαθμολογία TQ. Αυτοί οι παράγοντες μπορούσαν να προβλέψουν σωστά την έκβαση της TQ και της TFI στο 68,5% και 68,1% των ασθενών, αντίστοιχα.

Αναφορά

van der Wal A, Van de Heyning P, Gilles A, Jacquemin L, Topsakal V, Van Rompaey V, Braem M, Visscher CM, Truijen S, Michiels S, De Hertogh W. Προγνωστικοί δείκτες για θετική έκβαση της θεραπείας μετά από διεπιστημονική οφθαλμοπροσωπική θεραπεία σε ασθενείς με σωματοαισθητικές εμβοές. Front Neurosci. 2020 Sep 16;14:561038. doi: 10.3389/fnins.2020.561038. PMID: 33041758; PMCID: PMC7525007.