Εισαγωγή

Τα τραυματικά εξαρθρήματα του ώμου συμβαίνουν συχνά σε διάφορα αθλήματα και μερικές φορές η συντηρητική αντιμετώπιση αποτυγχάνει. Η αστάθεια μπορεί να επιμένει και να παρεμβαίνει στις καθημερινές δραστηριότητες, απαιτώντας χειρουργική θεραπεία. Συνήθως χρησιμοποιούνται δύο διαδικασίες: η αρθροσκοπική Bankart έναντι της ανοικτής Latarjet. Κυρίως χρησιμοποιείται η διαδικασία Bankart, όπου το σχισμένο χείλος και ο κάτω γληνοβραχιόνιος σύνδεσμος επανασυνδέονται με το γληνοειδές χείλος. Το Latarjet περιλαμβάνει τη μεταφορά της κορακοειδούς απόφυσης και των τενόντων της βραχείας κεφαλής του δικεφάλου και του κορακοβραχιόνιου στο πρόσθιο γληνοειδές. Μελέτες αναφέρουν υψηλό ποσοστό εξαρθρήματος μετά από επέμβαση Bankart, αλλά αυτό δεν επιβεβαιώθηκε από τυχαιοποιημένες μελέτες μέχρι σήμερα. Ως εκ τούτου, η παρούσα μελέτη αποσκοπούσε στη σύγκριση των Bankart και Latarjet για την υποτροπιάζουσα αστάθεια.

Μέθοδοι

Αυτή η πολυκεντρική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή συμπεριέλαβε άνδρες ηλικίας 16-25 ετών με προσθιοπίσθια αστάθεια του ώμου μετά από τραυματικό εξάρθρημα. Τους ανατέθηκαν τυχαία οι διαδικασίες Bankart ή Latarjet. Πριν από τη χειρουργική επέμβαση, οι ασθενείς αξιολογήθηκαν κλινικά με τη δοκιμασία μετατόπισης Jobe, γνωστή και ως δοκιμασία σύλληψης-μετατόπισης.

Ως υπερπλάγιασμα ορίστηκε η εξωτερική στροφή άνω των 90° και/ή η δοκιμασία υπερπροσαγωγής Gagey άνω των 100°.

Μετά τις χειρουργικές επεμβάσεις, οι ασθενείς και των δύο ομάδων έπρεπε να φορούν σφεντόνα για 3 εβδομάδες. Στη συνέχεια, ξεκίνησαν φυσιοθεραπεία που περιελάμβανε ασκήσεις για την αύξηση του εύρους της κίνησής τους και προχώρησαν σε ενεργητικές ασκήσεις κατά τη διάρκεια των πρώτων 6 εβδομάδων. Οι δραστηριότητες που απαιτούσαν μέγιστη δύναμη περιορίστηκαν για 3 μήνες και οι ασθενείς δεν μπορούσαν να συμμετάσχουν σε αθλήματα επαφής για 6 μήνες.

Το πρωταρχικό αποτέλεσμα αυτής της μελέτης ήταν η υποτροπή του εξαρθρήματος του ώμου στα 2 έτη. Οι δευτερεύουσες εκβάσεις αξιολογήθηκαν στους 3 και 6 μήνες και στα 1 και 2 έτη μετεγχειρητικά.

Αποτελέσματα

Οι μέθοδοι Bankart και Latarjet για υποτροπιάζουσα αστάθεια συγκρίθηκαν σε 2 έτη σε 91 ασθενείς. Τα αποτελέσματα αποκαλύπτουν ότι στην ομάδα Bankart, 10 ασθενείς επανατοποθέτησαν τον ώμο τους, ενώ μόνο 1 επανατοποθέτηση παρατηρήθηκε στην ομάδα Latarjet. Αυτή η διαφορά στις επανατοποθετήσεις ήταν στατιστικά σημαντική. Τρεις ασθενείς που αρχικά υποβλήθηκαν σε θεραπεία με τη διαδικασία Bankart επανεπεξεργάστηκαν με τη χειρουργική επέμβαση Latarjet και πέρασαν στο άλλο σκέλος της μελέτης.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Η εξέταση των λόγων κινδύνου για πρώιμο εξάρθρημα στην ομάδα Bankart αποκαλύπτει ότι οι επανατοποθετήσεις δεν επηρεάστηκαν από συγχυτικούς παράγοντες όπως η υπερέκταση, η συμμετοχή σε αθλήματα επαφής και/ή σημαντικά ελαττώματα του βραχιονίου και του γληνοειδούς.

Οι δευτερογενείς εκβάσεις δεν αποκάλυψαν διαφορές μεταξύ των χειρουργικών επεμβάσεων Bankart ή Latarjet, παρά τη σημαντική διαφορά στις επανατοποθετήσεις που παρατηρήθηκε μεταξύ των δύο ομάδων. Ο λόγος, επομένως, μπορεί να είναι ότι αυτά τα ερωτηματολόγια δεν ανταποκρίνονται αρκετά ώστε να καταγράφουν τις δυσκολίες κατά την εκτέλεση δραστηριοτήτων υψηλής ζήτησης. Κατά την εξέταση του ποσοστού επιστροφής στα αθλήματα, ένα υψηλότερο ποσοστό ασθενών επέστρεψε σε ανταγωνιστικό επίπεδο αθλητισμού στην ομάδα Latarjet, επιβεβαιώνοντας έτσι αυτή τη δήλωση. Το γεγονός ότι τα ευρήματα αναλύθηκαν με τη χρήση της προσέγγισης intention-to-treat προκάλεσε την ανάλυση 3 ασθενών που αρχικά είχαν κατανεμηθεί στην ομάδα Bankart στην ομάδα Latarjet, γεγονός που μπορεί να προκάλεσε μια μικρή αντιστάθμιση για το κατά τα άλλα δυνητικά χειρότερο αποτέλεσμα που αναμενόταν στην ομάδα Bankart.

Ένα σχετικό ερώτημα για την παρούσα μελέτη θα ήταν εάν οι ασθενείς συνέχισαν τη φυσιοθεραπεία αποκατάστασης μετά το τέλος των διαδικασιών της μελέτης. Μια διαφορά μεταξύ της μετεγχειρητικής αποκατάστασης που δεν μετρήθηκε/μετρήθηκε εδώ, θα μπορούσε να έχει επηρεάσει τα ευρήματα. Στο τμήμα των μεθόδων διευκρινίζεται ότι και οι δύο ομάδες έλαβαν πρόσκληση για φυσιοθεραπευτική διαχείριση, αλλά δεν διευκρινίζεται αν οι συμμετέχοντες και στις δύο ομάδες παρακολούθησαν εξίσου τις συνεδρίες. Κατά τη διάρκεια των πρώτων 6 εβδομάδων, διευκρινίστηκε ότι οι ασκήσεις στόχευαν σταδιακά στη ΡΟΜ, με ατομική εξέλιξη στις ενεργητικές ασκήσεις. Ωστόσο, η συχνότητα και η ένταση των συνεδριών φυσικοθεραπείας δεν διευκρινίστηκαν. Θα μπορούσα να φανταστώ ότι μετά από αυτές τις 6 εβδομάδες κάποιοι ασθενείς συνέχισαν τουλάχιστον τη φυσιοθεραπεία ανεξάρτητα από τις διαδικασίες της μελέτης. Οπότε εδώ είμαστε λίγο στο σκοτάδι.

Μίλα μου για σπασίκλες

Οι χειρουργοί πραγματοποίησαν συνάντηση συναίνεσης για να συζητήσουν τις διαδικασίες πριν από την έναρξη της δοκιμής. Αυτό έγινε για να διαπιστωθεί η συνοχή των διαδικασιών. Το μέγεθος του δείγματος υπολογίστηκε και απαιτήθηκε η πρόσληψη 122 ασθενών, ώστε να προσδιοριστούν 43 αναλυόμενα άτομα σε κάθε ομάδα. Το διάγραμμα ροής αποκάλυψε ότι η πρόσληψη ήταν επιτυχής, καθώς 48 και 43 άτομα αναλύθηκαν στις ομάδες Bankart και Latarjet αντίστοιχα.

Οι ασθενείς είχαν τη δυνατότητα να διασταυρωθούν σε περίπτωση που εμφανιζόταν υποτροπιάζουσα αστάθεια. Ωστόσο, όλες οι αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν με τη χρήση της προσέγγισης "πρόθεση για θεραπεία". Ένα άλλο θετικό εύρημα ήταν ότι δεν εμφανίστηκαν επιπλοκές σε καμία από τις δύο ομάδες, οπότε οι χειρουργικές προσεγγίσεις ήταν ασφαλείς.

Δεν έγινε καμία αναφορά για την τυφλότητα των αξιολογητών, ωστόσο, η πρωταρχική έκβαση είναι σκληρή (αντικειμενική επανατοποθέτηση), επομένως δεν αναμένονται πραγματικά προβλήματα μεροληψίας.

Μηνύματα για το σπίτι

Αυτή η μελέτη που εξέτασε το Bankart και το Latarjet για υποτροπιάζουσα αστάθεια διαπίστωσε ότι οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση Bankart ήταν πιο επιρρεπείς σε επανατοποθέτηση κατά τα πρώτα 2 χρόνια. Ωστόσο, η μελέτη αυτή περιελάμβανε μόνο νέους ενεργούς άνδρες ηλικίας 16-25 ετών και, επομένως, μπορεί να μην είναι ευρέως γενικεύσιμη. Δεν δόθηκαν συγκεκριμένες λεπτομέρειες σχετικά με τη μετεγχειρητική φυσιοθεραπευτική αποκατάσταση. Με αυτά τα ευρήματα κατά νου, θα ήταν απαραίτητο να παρακολουθούνται στενότερα οι ασθενείς μετά το Bankart και να τους παρέχεται πιο εντατική αποκατάσταση, ώστε να προσπαθήσουμε να ξεπεράσουμε αυτή τη διαφορά στις επανατοποθετήσεις στα 2 έτη.

Αναφορά

Kukkonen, J., Elamo, S., Flinkkilä, T., Paloneva, J., Mäntysaari, M., Joukainen, A., ... & Aarimaa, V. (2022). Αρθροσκοπική Bankart έναντι ανοικτής Latarjet ως πρωτογενής χειρουργική θεραπεία για την τραυματική προσθιοπίσθια αστάθεια σε νεαρούς άνδρες: τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή με 2ετή παρακολούθηση. British Journal of Sports Medicine, 56(6), 327-333.