Οι κανόνες για τον αστράγαλο της Οτάβα είναι το κλασικό παράδειγμα του πόσο μπορεί ένας απλός κανόνας κλινικής πρόβλεψης να βελτιώσει την κλινική πρακτική. Ωστόσο, υπάρχουν πολλές προκλήσεις και εμπόδια για τους λόγους για τους οποίους θα πρέπει να είστε προσεκτικοί με τη χρήση κανόνων κλινικής πρόβλεψης στην πράξη. Σε αυτό το άρθρο του ιστολογίου, θα συζητήσουμε ποια προβλήματα αντιμετωπίζουν τα CPR:
Οι κανόνες κλινικής πρόβλεψης (ΚΚΠ) είναι μαθηματικά εργαλεία που προορίζονται να καθοδηγήσουν τους κλινικούς ιατρούς στην καθημερινή λήψη αποφάσεων. Οι CPRs δημιουργούνται με τη χρήση πολυμεταβλητών στατιστικών μεθόδων, έχουν σχεδιαστεί για να εξετάζουν την προγνωστική ικανότητα επιλεγμένων ομάδων κλινικών μεταβλητών. Οι κανόνες κλινικής πρόβλεψης μπορούν να ταξινομηθούν καλύτερα σε τρεις διακριτές ομάδες: διαγνωστικοί, προγνωστικοί και συνταγογραφικοί. Οι μελέτες που επικεντρώνονται σε προγνωστικούς παράγοντες που σχετίζονται με μια συγκεκριμένη διάγνωση είναι γνωστές ως διαγνωστικές ΚΠΑ. Οι κλινικοί κανόνες πρόβλεψης που έχουν σχεδιαστεί για να προβλέπουν ένα αποτέλεσμα, όπως η επιτυχία ή η αποτυχία, θεωρούνται προγνωστικοί. Οι κανόνες κλινικής πρόβλεψης που έχουν σχεδιαστεί για να στοχεύουν στις πιο αποτελεσματικές παρεμβάσεις χαρακτηρίζονται ως κανονιστικοί. Το πλεονέκτημά τους είναι ότι μπορούν να βοηθήσουν τους κλινικούς γιατρούς να λάβουν γρήγορες αποφάσεις που κανονικά μπορεί να υπόκεινται σε υποκείμενες προκαταλήψεις.
Ένα παράδειγμα προγνωστικής ΚΑΡΠΑ, στο οποίο θα αναφερθούμε σε αυτό το βίντεο, είναι η ΚΑΡΠΑ των Flynn et al. (2002) για την επιτυχία των χειρισμών στην οσφυϊκή μοίρα: Εάν υπάρχουν 3 ή περισσότερα από τα ακόλουθα 5 στοιχεία, η πιθανότητα επιτυχίας του χειρισμού αυξάνεται κατά έναν παράγοντα 2,6, ενώ 4+ ή περισσότερα με έναν παράγοντα 24. Αυτοί οι παράγοντες είναι οι εξής: απουσία συμπτωμάτων μακριά από το γόνατο, έναρξη των συμπτωμάτων σε διάστημα μικρότερο των 30 ημερών, βαθμολογία FABQ <19, υποκινητικότητα της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και εσωτερική στροφή του ισχίου άνω των 35 μοιρών σε τουλάχιστον ένα ισχίο.
Τα CPR πρέπει να περάσουν από 3 στάδια πριν από την πλήρη εφαρμογή τους σε κλινικό περιβάλλον:
- Παραγωγή: Σε αυτή τη φάση, οι CPR προκύπτουν με τη χρήση πολυμεταβλητών στατιστικών μεθόδων για την εξέταση της προβλεπτικής ικανότητας επιλεγμένων ομάδων κλινικών μεταβλητών.
- Επικύρωση: Το CPR δοκιμάζεται σε παρόμοιο κλινικό περιβάλλον (το οποίο ονομάζεται εσωτερική επικύρωση), στη συνέχεια το CPR δοκιμάζεται σε διαφορετικό κλινικό περιβάλλον (το οποίο ονομάζεται εξωτερική επικύρωση).
- Επιπτώσεις: Μέτρηση της χρησιμότητας του κανόνα στο κλινικό περιβάλλον όσον αφορά το κόστος-όφελος, την ικανοποίηση των ασθενών, την κατανομή του χρόνου/των πόρων κ.λπ.
Το τελευταίο βήμα θα είναι η φάση της εφαρμογής κατά την οποία επιτυγχάνεται η ευρεία αποδοχή και υιοθέτηση του κανόνα στην κλινική πρακτική.
Από τους 434 κλινικούς κανόνες πρόβλεψης, μόνο το 54,8% έχει επικυρωθεί και μόνο το 2,8% έχει υποβληθεί σε ανάλυση αντικτύπου.
Keogh et al. (2014) βρήκαν 434 μεμονωμένους κανόνες μέχρι το έτος 2014. Μόνο το 54,8% αυτών είχε επικυρωθεί και μόλις το 2,8% είχε υποβληθεί σε ανάλυση επιπτώσεων. Οι περισσότερες μελέτες διεξήχθησαν στον τομέα των καρδιαγγειακών και αναπνευστικών παθήσεων και ακολούθησε ο τομέας του μυοσκελετικού συστήματος.
Έτσι, η πρώτη προειδοποίηση εδώ είναι ότι, παρόλο που υπάρχουν πολλές ΚΠΑ, πολλές από αυτές δεν έχουν επικυρωθεί, πόσο μάλλον δεν έχουν υποβληθεί σε μελέτες επιπτώσεων και, συνεπώς, δεν μπορούμε να πούμε αν η χρήση τους θα βελτιώσει την κλινική πρακτική. Η CPR του Flynn είναι μία από τις λίγες προγνωστικές CPR που γνωρίζουμε και η οποία έχει επικυρωθεί επιτυχώς δύο χρόνια αργότερα από τους Childs et al. (2004) σε μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή. Διαπίστωσαν ότι οι πιθανότητες επιτυχούς έκβασης των ασθενών που ήταν θετικοί στον κανόνα CPR με 4 από τα 5 στοιχεία σε σύγκριση με τους ασθενείς που ήταν αρνητικοί στον κανόνα και έλαβαν άσκηση ήταν 60,8.
Όπως και το CPR του Flynn και των συναδέλφων του, οι περισσότεροι κλινικοί κανόνες πρόβλεψης που χρησιμοποιούνται στη μυοσκελετική πρακτική είναι προγνωστικοί CPRS. Τα εν λόγω ΚΠΑ χρησιμοποιούν βασικά κριτήρια που ονομάζονται τροποποιητές της επίδρασης της θεραπείας και τα οποία συλλέγονται από τη φυσική εξέταση για να πληροφορήσουν τον τύπο της θεραπείας που θα πρέπει να λαμβάνει κατά προτίμηση ένας ασθενής. Δυστυχώς, υπάρχουν και άλλες πιθανές παγίδες των κανόνων κλινικών προβλέψεων, τις οποίες επεσήμαναν οι Haskins και Cook (2016) σε ένα άρθρο για το BJSM:
- Πολλές απλές, παράγωγες μέθοδοι μοντελοποίησης που χρησιμοποιούνται σε πολλές μελέτες καταγράφουν προγνωστικούς παράγοντες και όχι προδιαγραφικούς. Με άλλα λόγια, οι κανόνες εντόπιζαν τους ασθενείς που θα βελτιώνονταν ούτως ή άλλως, ανεξάρτητα από τη θεραπεία που λάμβαναν. Αν πάρουμε πάλι το CPR του Flynn, η διάρκεια των συμπτωμάτων μικρότερη από 30 ημέρες ή η απουσία συμπτωμάτων μακριά από το γόνατο και το χαμηλό επίπεδο αποφυγής του φόβου αποτελούν γενικούς θετικούς προγνωστικούς παράγοντες που ευνοούν την ανάρρωση ανεξάρτητα από τη θεραπεία. Στην πραγματικότητα, η φυσική ιστορία που σχετίζεται με αυτά τα σημεία και συμπτώματα είναι πολύ ευνοϊκή, πράγμα που σημαίνει ότι η βελτίωση δεν σχετίζεται με τη φροντίδα που λαμβάνεται, αλλά με το χρόνο.
- Πολλά συνταγογραφούμενα ΚΠΑ περιέχουν μη τροποποιήσιμους παράγοντες όπως η ηλικία, το φύλο ή η διάρκεια των συμπτωμάτων που δεν μπορούν να μεταβληθούν με τη θεραπεία. Για να μεγιστοποιηθεί το δυναμικό του μοντέλου, οι προγνωστικοί παράγοντες θα πρέπει να είναι μεσολαβητικοί παράγοντες που μπορούν να επηρεαστούν από τη θεραπεία, όπως ο φόβος, η καταστροφολογία, η απώλεια δύναμης ή η ευελιξία.
- Ένα άλλο σημαντικό σημείο είναι ότι οι παράγοντες που περιλαμβάνονται στο μοντέλο πρέπει να έχουν υψηλή αξιοπιστία. Στην περίπτωση του Flynn CPR, ένας παράγοντας του μοντέλου είναι η "υποκινητικότητα της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης". Μια συστηματική ανασκόπηση των van Trijffel et al. (2005), ωστόσο, έδειξε ότι η αξιοπιστία μεταξύ των κριτών στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης είναι από φτωχή έως καλή. Αυτό θα καταστήσει δύσκολο για διαφορετικούς βαθμολογητές που χρησιμοποιούν το CPR να χρησιμοποιήσουν το ίδιο συμπέρασμα σε αυτό το στοιχείο.
- Οι περισσότερες ΚΠΑ είναι υποδεέστερες λόγω ανεπαρκών μεγεθών δείγματος που οδηγούν σε εξαιρετικά μεγάλα διαστήματα εμπιστοσύνης, γεγονός που υποδηλώνει έλλειψη ακρίβειας της προγνωστικής ακρίβειας μιας ΚΠΑ. Στη μελέτη του Flynn έχουμε ένα διάστημα εμπιστοσύνης 95% που κυμαίνεται από 4,63 έως 139,41 στην περίπτωση 4 ή περισσότερων θετικών στοιχείων. Έτσι, η επίδραση του χειρισμού σε ασθενείς που σημειώνουν θετική βαθμολογία στο CPR μπορεί να είναι μέτρια, αλλά μπορεί επίσης να είναι τεράστια με αναλογία πιθανοτήτων 139 σε 95 από τις 100 περιπτώσεις.
Εντάξει, ας συνοψίσουμε τους λόγους για τους οποίους δεν θα πρέπει να βασιζόμαστε τυφλά στα CPRs για την κλινική πρακτική: Οι περισσότερες από τις CPRs έχουν μόνο προκύψει, αλλά ποτέ δεν έχουν (επιτυχώς) επικυρωθεί, πόσο μάλλον έχουν φτάσει σε φάση κλινικών επιπτώσεων. Τα αποτελέσματα μιας μελέτης και ενός συγκεκριμένου περιβάλλοντος δεν μπορούν απλώς να μεταφερθούν στο δικό σας κλινικό περιβάλλον. Πολλοί παράγοντες σε μια ΚΑΡΠΑ είναι θετικοί προγνωστικοί παράγοντες που σχετίζονται με μια ευνοϊκή φυσική πορεία. Έτσι, αυτοί οι ασθενείς θα βελτιώνονταν ούτως ή άλλως. Τέλος, είναι σημαντικό να συμπεριληφθούν αξιόπιστοι και τροποποιήσιμοι παράγοντες σε ένα μοντέλο για να μεγιστοποιηθούν οι δυνατότητές του, ενώ οι μελέτες θα πρέπει να αυξήσουν τα μεγέθη των δειγμάτων τους προκειμένου να περιγράψουν την επίδραση της ΚΑΡΠΑ με μεγαλύτερη ακρίβεια.
Η εφαρμογή Manual Therapy App (iOS και Android)
Η εφαρμογή Manual Therapy App της Physiotutors περιλαμβάνει πάνω από 150 τεχνικές κινητοποίησης και χειρισμού για το μυοσκελετικό σύστημα. Επιπλέον, θα βρείτε πληροφορίες σχετικά με τις εξετάσεις διαλογής για το αγγειακό σύστημα και την ακεραιότητα των συνδέσμων.
Αν θέλετε να μείνετε ενήμεροι και να ειδοποιείστε μόλις δημοσιεύσουμε ένα νέο άρθρο στο ιστολόγιο, φροντίστε να εγγραφείτε στο RSS feed μας, το οποίο θα σας στέλνει την ειδοποίηση για το νέο άρθρο κατευθείαν στα εισερχόμενά σας.
Αναφορές:
Adams ST, Leveson SH. Κανόνες κλινικής πρόβλεψης. Bmj. 2012 Jan 16;344:d8312.
Cook C. Πιθανές παγίδες των κανόνων κλινικής πρόβλεψης.
Άρθρο στο blog του Chad Cook: https://relief.news/2016/09/05/rip-prescriptive-clinical-prediction-rules/
Wallace E, Johansen ME. Κανόνες κλινικής πρόβλεψης: προκλήσεις, εμπόδια και υποσχέσεις.
