Είμαι βέβαιος ότι πολλοί φοιτητές και θεραπευτές εκεί έξω έχουν μάθει ότι ο ριζοειδής πόνος και η ριζοπάθεια ακολουθούν μια δερματοσωματική κατανομή. Αλλά είναι αυτό πραγματικά αλήθεια και ακριβώς όπως το έχουμε μάθει από τα σχολικά βιβλία;
Πρώτα απ' όλα, ας κάνουμε διάκριση μεταξύ του ριζοειδούς πόνου και της ριζοπάθειας. Παρόλο που ο "ριζοειδής πόνος" και η "ριζοπάθεια" χρησιμοποιούνται συνώνυμα στη βιβλιογραφία, δεν είναι το ίδιο. Ο ριζοειδής πόνος ορίζεται ως "πόνος που προκαλείται από έκτοπες εκφορτίσεις που προέρχονται από μια ραχιαία ρίζα ή το γάγγλιο της". Είναι ο νευροπαθητικός, ηλεκτρικός πόνος που οι ασθενείς αισθάνονται να διαπερνά το πόδι.
Το ριζιτικό σύνδρομο είναι ο γενικός όρος για τον ριζιτικό πόνο (πόνος που προέρχεται από το ριζικό νεύρο) και τη ριζοπάθεια (αποκλεισμός της αγωγής κατά μήκος ενός σπονδυλικού νεύρου ή μιας ρίζας).
Η ριζοπάθεια είναι μια άλλη, ξεχωριστή οντότητα. Πρόκειται για μια νευρολογική κατάσταση κατά την οποία η αγωγή εμποδίζεται κατά μήκος ενός νωτιαίου νεύρου ή των ριζών του(Bogduk et al. 2009). Αυτό οδηγεί σε αντικειμενικά σημάδια απώλειας της νευρολογικής λειτουργίας, όπως απώλεια αισθητικότητας που ονομάζεται υποαισθησία ή αναισθησία στη σοβαρή μορφή, κινητική απώλεια που ονομάζεται πάρεση ή ατροφία στη σοβαρή μορφή, ή μειωμένα αντανακλαστικά που ονομάζονται υπορεφλεξία ή αρεφλεξία αν απουσιάζουν εντελώς. Εάν υπάρχει ριζοειδής πόνος ή ριζοπάθεια ή και τα δύο, μιλάμε για ριζοειδές σύνδρομο, το οποίο είναι ένας γενικός όρος.
Ακολουθεί ο ριζοειδής πόνος ένα δερματικό μοτίβο;
Εντάξει, ας δούμε τώρα αν ο ριζοειδής πόνος ακολουθεί ένα δερματικό μοτίβο. Μια μελέτη των Murphy et al. (2009) παρατήρησαν τα πρότυπα πόνου σε ασθενείς με ριζιτικό πόνο και διαπίστωσαν τα εξής:
Ο ριζοειδής πόνος στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης ακολουθούσε δερματική κατανομή μόνο στο 30% των περιπτώσεων, ενώ στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης ήταν ελαφρώς καλύτερος με 36%. Ας δούμε τώρα συγκεκριμένα δερματοσώματα ξεχωριστά.
Για τα αυχενικά επίπεδα, μόνο το C4 φαίνεται να είναι περισσότερο ή λιγότερο αξιόπιστο με ποσοστό 60% - αν και πρέπει να είμαστε προσεκτικοί με την ερμηνεία εδώ, καθώς υπήρχαν μόνο 2 ασθενείς με προσβεβλημένη νευρική ρίζα στο C4. Όλα τα άλλα επίπεδα δεν φαίνεται να είναι αξιόπιστα.
Δεν υπάρχει καλύτερη κατάσταση για την οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης:
Φαίνεται ότι μόνο το επίπεδο S1 μπορεί να είναι περισσότερο ή λιγότερο αξιόπιστο, καθώς το 65% των ασθενών με συμπίεση της νευρικής ρίζας S1 αναφέρουν πόνο στη δερματική κατανομή του S1. Όλα τα άλλα επίπεδα δεν ακολουθούσαν τακτικά μια δερματική κατανομή. Ωστόσο, πρέπει να ειπωθεί ότι ο Murphy και οι συνεργάτες του συμπεριέλαβαν ασθενείς με πολυεπίπεδη νόσο, γεγονός που πιθανώς μείωσε λίγο την αξιοπιστία. Μια άλλη, πιο πρόσφατη μελέτη των McAnany et al. (2019) παρατηρήθηκαν πρότυπα πόνου στην αυχενική ριζοπάθεια. Διαπίστωσαν ότι μόνο το 54% ταιριάζει με το κανονικό δερματικό μοτίβο που περιγράφεται στο βιβλίο ανατομίας Netter. Στη μη πρότυπη κατανομή, τα δερματικά επίπεδα διέφεραν κατά 1,68 επίπεδα είτε κρανιακά είτε ουραία από το πρότυπο.
Ο ριζοειδής πόνος φαίνεται να ακολουθεί αξιόπιστα μια δερματική κατανομή μόνο στις νευρικές ρίζες C4 (60%) και S1 (65%).
Πόσο αξιόπιστα είναι τα δερματοσωμάτια, τα μυοσωμάτια και τα αντανακλαστικά;
Εντάξει, αν λοιπόν ο ριζοειδής πόνος δεν είναι αξιόπιστος και αναφέρεται κυρίως ως πυροβόλος, ηλεκτρικός πόνος κατά μήκος ολόκληρης της κατανομής του βραχίονα ή του ποδιού - πόσο αξιόπιστα είναι τα δερματοσώματα, τα μυοτόμια και τα αντανακλαστικά μας;
Μια μελέτη των Rainville et al. (2017) συνέκριναν τις αισθητηριακές αλλαγές και την αδυναμία σε ασθενείς με ριζοπάθεια C6 και C7. Κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι αυτά τα συμπτώματα έχουν περιορισμένη αξία για τη διαφοροποίηση μεταξύ των δύο επιπέδων. Al Nezari et al. (2013) πραγματοποίησαν μια μετα-ανάλυση για να διαπιστώσουν αν η περιφερική νευρολογική εξέταση είναι σε θέση να διαγνώσει το επίπεδο της οσφυϊκής δισκοκήλης. Αναφέρουν ότι οι αισθητηριακές, κινητικές και αντανακλαστικές δοκιμασίες είχαν χαμηλή ευαισθησία, μέτρια ειδικότητα και περιορισμένη διαγνωστική ακρίβεια για τον προσδιορισμό του επιπέδου της δισκοκήλης. Έτσι, ενώ η νευρολογική εξέταση μπορεί να βοηθήσει στην επιβεβαίωση της παρουσίας του ριζιτικού συνδρόμου και στην αξιολόγηση της υπολειτουργίας για τη δημιουργία μιας βασικής γραμμής και την παρακολούθηση της προόδου της θεραπείας, δεν μπορεί να καθορίσει το επηρεαζόμενο επίπεδο της συμπίεσης της νευρικής ρίζας.
Τώρα, ποιος είναι ο λόγος που οι δερματομετρικοί μας χάρτες είναι τόσο αναξιόπιστοι; Η βιβλιογραφία αναφέρει διάφορες πιθανότητες. Πρώτον, υπάρχει τεράστια ποικιλομορφία στο βραχιόνιο και οσφυϊκό πλέγμα. Εάν εξετάσουμε μελέτες πτωμάτων για το βραχιόνιο πλέγμα, η τυπική ανατομία του βραχιόνιου πλέγματος που αναφέρεται στα εγχειρίδια βρέθηκε μόνο στο 37-77% των περιπτώσεων. Στο βραχιόνιο πλέγμα περιγράφονται δύο μεγάλες παραλλαγές:
Μιλάμε για "πρόθεση" όταν η νευρική ρίζα C4 συμβάλλει σημαντικά στο πλέγμα και η Τ1 όχι ή ελάχιστα. Η παραλλαγή αυτή έχει επικράτηση μεταξύ 26-48%. Η δεύτερη παραλλαγή ονομάζεται "postfixation". Αυτό συμβαίνει εάν υπάρχει ελάχιστη ή καθόλου συμβολή από την C5 και σημαντική εννεύρωση από την T2. Αυτή η παραλλαγή είναι παρούσα στο 4% του πληθυσμού. Μια προσημείωση ή μετασημείωση μπορεί να μετατοπίσει την παρατηρούμενη εικόνα της αυχενικής ριζοπάθειας κρανιακά ή ουραία, ανάλογα με την ανατομική παραλλαγή που υπάρχει.
Ένας δεύτερος λόγος είναι ότι οι ενδοδερμικές συνδέσεις των ριζών σε περισσότερο από το 50% των πτωμάτων βρίσκονται από το C5 και το C6 και το C6 και το C7. Μια τέτοια σύνδεση μεταξύ ριζών διαφορετικών νευρικών ριζών ονομάζεται αναστόμωση.
Τρίτον, τα εγχειρίδια που χρησιμοποιούνται συνήθως σε προγράμματα ιατρικής υγείας περιέχουν πολλαπλούς, αντικρουόμενους χάρτες δερματοειδούς. Συν τοις άλλοις, η αρχική βάση που διαμόρφωσε τους δερματομετρικούς χάρτες είναι ελαττωματική με διάφορους τρόπους. Για παράδειγμα, ο χάρτης που δημιούργησαν οι Garrett και Keegan το 1948 δεν έχει επιβεβαιωθεί ποτέ μέχρι σήμερα από περαιτέρω μελέτες, ωστόσο ο χάρτης αυτός χρησιμοποιείται ως επί το πλείστον στα εγχειρίδια. Οι Lee et al.(2008) αξιολόγησαν τη βιβλιογραφία και δημιούργησαν έναν σύνθετο χάρτη δερματοτομής με βάση τα δημοσιευμένα δεδομένα από 5 εργασίες που θεωρούσαν ως τις πιο αξιόπιστες πειραματικά. Ο χάρτης τους μοιάζει κάπως έτσι, ο οποίος μπορεί να είναι λίγο διαφορετικός από ό,τι μάθαμε στο σχολείο:
Εντάξει, ας συνοψίσουμε: Έτσι, ούτε ο ριζοειδής πόνος ούτε η ριζοπάθεια φαίνεται να ακολουθούν ένα αυστηρό δερματικό πρότυπο χαρτών που έχουμε μάθει στο σχολείο. Έτσι, με την κλινική μας εξέταση, μάλλον δεν είμαστε σε θέση να προσδιορίσουμε ποια νευρική ρίζα έχει προσβληθεί. Ταυτόχρονα, αυτές οι πληροφορίες είναι πιθανώς πολύ πιο σημαντικές για τους χειρουργούς από ό,τι για εμάς τους φυσιοθεραπευτές. Εάν κάποιος υποφέρει από ριζοειδή συμπτώματα που προέρχονται από το L5 ή το S1, πιθανώς δεν θα αλλάξει τη στρατηγική διαχείρισης με σημαντικό τρόπο. Μπορεί να θέλετε να συνεχίσετε τη νευρολογική σας αξιολόγηση για να επιβεβαιώσετε τη ριζοπάθεια και να αξιολογήσετε το βαθμό υπολειτουργίας. Ταυτόχρονα να έχετε υπόψη σας τον υψηλό βαθμό ανατομικής ποικιλομορφίας και ότι η πρόβλεψη του επηρεαζόμενου επιπέδου είναι αδύνατη.
Ορθοπεδική φυσικοθεραπεία της σπονδυλικής στήλης
Κατακτήστε τη θεραπεία των παθήσεων της σπονδυλικής στήλης σε μόλις 40 ώρες χωρίς να ξοδέψετε χρόνια από τη ζωή σας και χιλιάδες ευρώ
Εντάξει, ελπίζουμε ότι αυτό απάντησε διεξοδικά στην ερώτηση. Σχολιάστε παρακάτω αν εκπλαγήκατε από τα πραγματικά στοιχεία και αν έχετε περαιτέρω ερωτήσεις. Πολλές από αυτές τις πληροφορίες και πολλά άλλα μπορείτε να βρείτε στο διαδικτυακό μάθημα για τη σπονδυλική στήλη.
Ευχαριστώ πολύ για την ανάγνωση!
Kai
