Dette blogindlæg stammer i vid udstrækning fra vores podcastinterview med Dr. Annina Schmid og er suppleret med videnskabelige beviser. Den er på ingen måde en komplet oversigt over den videnskabelige litteratur om entrapment-neuropatier, men har til formål at give vigtig information til behandleren. God fornøjelse med læsningen!
Nervesmerter kan være lige så forvirrende, som de er invaliderende, og de påvirker patienternes daglige liv og klinikernes evne til at give klare svar. Blandt de mange typer nervelidelser har indkapslingsneuropatier en fremtrædende, men ofte misforstået plads. Disse tilstande opstår, når nerver komprimeres, irriteres eller stresses, når de passerer gennem snævre anatomiske rum. Symptomerne omfatter ofte smerter, snurren, følelsesløshed og i nogle tilfælde svaghed eller nedsatte reflekser. På trods af deres udbredelse kan disse tilstandes kompleksitet gøre dem udfordrende at diagnosticere og behandle effektivt.
I en nylig Physiotutors-podcast delte Dr. Annina Schmid, en muskuloskeletal fysioterapeut og ekspert i smerte-neurovidenskab, sin store viden om entrapment-neuropatier. Hendes indsigt fremhævede ikke kun nuancerne i disse tilstande, men kastede også lys over aktuelle behandlingsmetoder og den spændende forskning, der former deres fremtid. Denne blog drejer sig om hendes diskussion, hvor vi udforskede vigtige aspekter af indfangningsneuropatier.
Hvad er indkapslingsneuropatier?
I bund og grund er entrapment-neuropatier tilstande, hvor nerver bliver klemt eller irriteret, når de bevæger sig gennem snævre rum i kroppen. Disse rum kan være anatomiske flaskehalse, som karpaltunnelen i håndleddet, eller områder, der er påvirket af hævelse eller betændelse. Et velkendt eksempel er karpaltunnelsyndrom (CTS), som indebærer kompression af medianusnerven ved håndleddet, men der findes mange andre former. De omfatter cubitaltunnelsyndrom, som påvirker ulnarisnerven ved albuen, og mindre almindelige tilstande som tarsaltunnelsyndrom, Mortons neurom og thorakalt udløbssyndrom.
I nogle tilfælde opstår entrapment-neuropati i rygsøjlen, f.eks. ved cervikal eller lumbal radikulopati. Disse tilstande opstår, når nerverødder kommer i klemme, ofte på grund af diskusprolaps eller degenerative forandringer i rygsøjlen. Selv om disse lidelser kan virke forskellige, deler de den underliggende mekanisme med nervekompression eller -irritation, hvilket fører til en række sensoriske og motoriske symptomer.
Den kliniske præsentation af indeklemningsneuropatier er lige så forskellig som deres årsager. Nogle patienter oplever mild snurren og følelsesløshed, mens andre kan lide af skarpe, udstrålende smerter eller betydelig svaghed. I alvorlige tilfælde kan nerveafklemning føre til permanent funktionstab, hvilket understreger vigtigheden af en rettidig og præcis diagnose.
Den kliniske præsentation af indeklemningsneuropatier er lige så forskellig som deres årsager.
Pladser, hvor nerverne bliver fanget og/eller irriteret
De anatomiske områder, hvor der opstår nerveafklemning, er lige så forskellige som tilstandene selv. Karpaltunnelen er en af de mest almindelige syndere, hvor medianusnerven komprimeres, når den passerer gennem en smal kanal dannet af karpalknoglerne og det tværgående karpale ledbånd. Denne tilstand er særlig almindelig hos mennesker, der udfører gentagne håndledsbevægelser, som f.eks. at skrive eller udføre manuelt arbejde.
Et andet hyppigt sted for afklemning er cubitaltunnelen, hvor ulnarisnerven løber langs cubitaltunnelen, et smalt rum mellem humerus' mediale epikondyl, det buede ligament (som forbinder de to hoveder af flexor carpi ulnaris-musklen), olecranon og det ulnare kollaterale ligament. Ligesom karpaltunnelsyndromet giver cubitaltunnelsyndromet ofte følelsesløshed, snurren og svaghed, især i lille- og ringfingeren.
Mindre almindeligt kan nerveafklemning forekomme i underkroppen. For eksempel involverer tarsaltunnelsyndrom kompression af tibialnerven, når den passerer gennem anklen, mens Mortons neurom påvirker den plantare digitale nerve i foden. Selv om de ikke er særlig almindelige, kan disse tilstande forårsage betydelige smerter og funktionsbegrænsninger, og der er også kontroversielle tilstande som piriformissyndromet, som nogle klinikere hævder måske ikke eksisterer som en særskilt enhed. Piriformissyndromet menes at involvere irritation af iskiasnerven, når den passerer i nærheden af piriformis-musklen i balleområdet. Selvom nogle patienter rapporterer om symptomer, der stemmer overens med denne diagnose, gør manglen på definitive diagnostiske værktøjer og kriterier det til et emne for løbende debat.
Risikofaktorer for indkapslingsneuropati
Biologiske faktorer, såsom at være kvinde, har stor betydning, især for karpaltunnelsyndrom. Hormonelle ændringer under graviditeten kan øge risikoen, og det samme kan allerede eksisterende tilstande som diabetes eller hypothyreose, der kan føre til systemiske neuropatier.
Livsstils- og arbejdsfaktorer spiller også en rolle. Gentagne håndbevægelser, som dem, der udføres af slagtere eller samlebåndsarbejdere, øger sandsynligheden for at udvikle karpaltunnelsyndrom. Fedme er en anden relevant medvirkende risikofaktor. Mekanismen for, hvordan fedme øger risikoen for CTS, er stadig uklar.
Genetisk disposition kan ikke overses. Indvirkningen af bindevævsgener er ikke begrænset til de rum, der omgiver nerverne. Der findes også bindevæv inde i selve nerverne, og genetiske ændringer, der påvirker dette indre væv, kan yderligere øge nervens sårbarhed over for mekanisk eksponering og irritation.
Diagnosticering og differentialdiagnose af indkapslingsneuropatier
At skelne mellem en perifer indfangningsneuropati og en radikulopati kræver, at man er meget opmærksom på patientens symptomer, historie og kliniske fund. Flere nøglefaktorer kan hjælpe med at skelne mellem disse tilstande:
- Begyndelseaf symptomer
Perifere indfangningsneuropatier har ofte en gradvis begyndelse, der udvikler sig langsomt over tid. Patienterne kan have svært ved at finde ud af, hvornår deres symptomer begyndte, og beskriver en gradvis stigning i snurren, følelsesløshed eller smerter.
I modsætning hertil viser radikulopatier, som dem der skyldes nerverodskompression i hals- eller lændehvirvelsøjlen, sig ofte med et mere akut udbrud. Patienterne kan huske en bestemt begivenhed eller et bestemt øjeblik, som f.eks. at løfte en tung genstand, der udløste deres symptomer. - Lateralitet
Perifere indkapslinger, som f.eks. karpaltunnelsyndrom, forekommer ofte bilateralt og påvirker begge hænder eller håndled. Radikulopati kan optræde på begge sider, men det er langt mindre almindeligt. - Forværrende og lindrende faktorer
Specifikke bevægelser eller stillinger kan give ledetråde:- At ryste hænderne ændrer ofte symptomerne på karpaltunnelsyndrom, men påvirker ikke symptomerne på cervikal radikulopati.
- At løfte armen over hovedet kan lindre symptomer på cervikal radikulopati (f.eks. C7-rod), men denne stilling har typisk ingen effekt på neuropatier i overekstremiteterne.
- Provokationstest
Forskellige fysiske tests kan fremkalde symptomer afhængigt af, hvor nervekompressionen sidder:- Ved cervikal radikulopati kan nakkepositioner, som dem i Spurling-testen, forværre symptomerne.
- Ved perifere klemmer er det mere sandsynligt, at bevægelser eller stillinger, der involverer håndleddet, albuen eller andre specifikke anatomiske områder, såsom Phalen's test for CTS, gengiver symptomer.
- Nervepalpation
Palpation af nerven kan være særlig nyttig ved distale indkapslingsneuropatier. For eksempel kan palpering af ulnarisnerven i cubitaltunnelen gengive symptomer på cubitaltunnelsyndrom. Ved radikulopati er det mindre sandsynligt, at nervepalpation fremkalder smerter eller andre symptomer. - Neurologiske udfald
Hvis der er svaghed eller sansetab, kan fordelingen af disse udfald være en kritisk differentieringsfaktor:
Perifere nerveafklemninger forårsager udfald i den ramte nerves specifikke område. For eksempel vil en afklemning af medianusnerven føre til sensoriske og motoriske ændringer i de områder, der innerveres af medianusnerven. Radikulopatier resulterer derimod i udfald, der følger et dermatomalt eller myotomalt mønster svarende til den berørte nerverod. Et eksempel på case-specifik differentiering mellem perifere nerveproblemer og C8-radikulopati er skitseret nedenfor:- Vurder de neurologiske udfald
Begynd med at teste muskler, der deler samme nerverod (C8), men som innerveres af forskellige perifere nerver. Hvis du finder svaghed, skal du altid sammenligne med musklerne i den kontralaterale legemsdel til baseline-test. Hvis flexor pollicis (nervus medianus) eller abductor digiti minimi (nervus ulnaris) er svage sammen med extensor pollicis longus, er det sandsynligvis et C8-nerverodsproblem, da alle disse muskler deler C8-innervation. - Evaluer perifere nervespecifikke muskler
For at afgøre, om problemet er specifikt for radialnerven, skal du f.eks. teste muskler, der innerveres af ulnarisnerven, men som ikke involverer C8, og igen sammenligne med det kontralaterale lem som baseline. For eksempel er brachioradialis-musklen innerveret af radialnerven, men ikke af en C8-nerverod. Hvis disse muskler er svage, mens muskler innerveret af C8-nerveroden og ulnarisnerven (abductor digiti minimi) eller medianusnerven (flexor pollicis) viser normal funktion, tyder det stærkt på et radialnerveproblem snarere end et C8-rodproblem. - Vurder sensorisk fordeling
Den sensoriske undersøgelse kan også hjælpe med at afklare diagnosen i tilfælde af sansetab. Et problem med C8-nerveroden kan medføre nedsat følesans i den ulnare del af underarmen, som strækker sig ud i ring- og lillefingeren. I modsætning hertil vil et problem med radialnerven give sansetab i den dorsale del af underarmen og i håndens ryg.
- Vurder de neurologiske udfald
- Diagnostiske tests
Avancerede diagnostiske værktøjer, såsom MR og elektrodiagnostik, er nyttige værktøjer til at bekræfte diagnosen i komplekse tilfælde. MR er nyttig til at identificere strukturelle ændringer i væv, der fremkalder neuropatier, mens nerveledningsundersøgelser kan vurdere den funktionelle status af de berørte nerver.ars, og det følger dem almindeligvis gennem deres produktive år. Denne timing udgør en betydelig udfordring, da migræne overvejende opleves, når personer ofte er fokuseret på karriere, arbejde og børneopdragelse. Efter at have nået dette højdepunkt oplever mange mennesker et gradvist fald i hyppigheden af migræne, når de bliver ældre, især kvinder, som kan mærke en reduktion i migræneforekomster omkring overgangsalderen.
Pålidelighed af dermatom-test
Dermatomer, eller de sensoriske områder, der innerveres af specifikke nerverødder, bruges ofte til at stille en diagnose. Deres pålidelighed afhænger dog af, om neuropatien fører til en tab af funktion eller en gevinst af funktion.
I tilfælde af funktionstab, som f.eks. følelsesløshed, er dermatomer meget pålidelige til at bestemme det berørte sensoriske niveau. For eksempel kan en patient med et L5-nerverodsproblem have svaghed i udstrækningen af storetåen og føleforstyrrelser i et karakteristisk mønster, som typisk testes på fodryggen nær MTP2-leddet.
Omvendt er dermatomerne mindre pålidelige, når det gælder funktionsforbedrende symptomer som snurren eller smerter. Forskning viser, at op til to tredjedele af patienter med radikulopati har symptomfordelinger, der ikke stemmer overens med lærebogens dermatomkort i tilfælde af funktionsforbedring.
Tilgange til behandling
Behandlingen af indeklemningsneuropatier er lige så varieret som tilstandene selv. Konservativ behandling er ofte den første behandling, især i milde til moderate tilfælde. Det anbefales dog at holde nøje øje med forværring af symptomerne, da det i disse tilfælde kan være nødvendigt med mere drastiske indgreb (f.eks. dekompressionskirurgi) for at undgå alvorlige nerveskader.
Neurodynamiske øvelser, som f.eks. nerveglidningsteknikker, bruges i vid udstrækning til at forbedre nervemobiliteten og reducere symptomerne. Undersøgelser har vist, at disse øvelser kan reducere nerveødem og inflammation, især ved tilstande som karpaltunnelsyndrom. Det anbefales at frigøre det væv, der potentielt forårsager indkapslingen, før man mobiliserer nerven, selv om det ofte ikke er muligt på grund af placeringen eller arten af det væv, der forårsager nervekompressionen.
Skinner er en anden effektiv strategi, især ved karpaltunnelsyndrom. Ved at holde håndleddet i en neutral position kan skinner forhindre, at man indtager positioner, der lægger pres på medianusnerven, og give lindring af symptomer.
I tilfælde af neuropatiske smerter kan det være nødvendigt med farmakologiske indgreb i mere alvorlige tilfælde. Medicin som gabapentin eller pregabalin kan hjælpe med at håndtere smerter, især når konservative behandlinger ikke slår til.
Kirurgi er forbeholdt alvorlige tilfælde, som f.eks. dem, der involverer betydelige neurologiske udfald eller uhåndterlige smerter. Procedurer som karpaltunnelfrigørelse eller dekompressionskirurgi kan lette trykket på den berørte nerve og forhindre yderligere skade.
Kan nerver regenereres?
Spørgsmålet om nerveregeneration er centralt for at forstå langtidsprognosen for indkapslingsneuropatier. Selv om nerverne til en vis grad kan regenerere, er processen langsom og ofte ufuldstændig.
Forskning udført af Dr. Schmid og hendes team har vist, at kronisk nervekompression kan begrænse nervens evne til fuldt ud at reinnervere de berørte områder. Hos patienter med langvarigt karpaltunnelsyndrom kan en operation f.eks. lindre symptomerne, men måske ikke genoprette fuld nervefunktion eller kun meget langsomt.
Interessant nok har undersøgelser af kroniske indkapslingsneuropatier, som Mortons neurom, afsløret vedvarende lavgradig inflammation i de berørte nerver, med en inflammation, der adskiller sig fra den, der opleves i f.eks. muskler. Dette resultat tyder på, at traditionelle antiinflammatoriske behandlinger kan være utilstrækkelige og fremhæver behovet for nye tilgange, såsom farmakologiske strategier, der i stedet for at undertrykke den, vil vende inflammationen til en pro-resolverende en.
Ny forskning og fremtidige retninger
Fremtiden for diagnosticering og behandling af indkapslingsneuropati er lovende takket være fremskridt inden for billeddannelse og præcisionsmedicin. MR med ultrahøjt felt og MR-neurografi baner vejen for mere præcis diagnostik ved at give klinikere mulighed for at visualisere nerver i hidtil usete detaljer. Disse teknikker er særligt værdifulde til at identificere subtile ændringer i nervestrukturen, som måske ikke er synlige med traditionel billeddannelse.
Dyb klinisk fænotypebestemmelse er et andet spændende forskningsområde. Ved hjælp af avanceret billeddannelse, biopsier og neurofysiologiske tests, psykosociale faktorer osv. identificerer forskere undergrupper af patienter med forskellige præsentationer (f.eks. mekanosensitivitet vs. sensorisk tab) af den samme tilstand. Denne tilgang kan føre til mere målrettede behandlinger og bedre resultater for patienterne.
Tag denne Masrterclass gratis nu!
Se denne gratis Masterclass med håndleds- og håndspecialistfysioterapeut Thomas Mitchell eksklusivt på Physiotutors App.
Referencer
Silver, S., Ledford, C. C., Vogel, K. J., & Arnold, J. J. (2021). Perifer nerveafklemning og -skade i overekstremiteten. Amerikansk familielæge, 103(5), 275-285.
Zvonickova, K., Rhee, A., Sandy-Hindmarch, O., Furniss, D., Wiberg, A., & Schmid, A. B. (2024). Systemisk lavgradigt C-reaktivt protein er forbundet med proksimal symptomspredning ved karpaltunnelsyndrom. Rapporter om smerter, 9(3), e1156. https://doi.org/10.1097/PR9.0000000000001156
