Forstå fysioterapiens rolle i behandlingen af migræne

Dette blogindlæg stammer i vid udstrækning fra vores podcastinterview med Dr. Kerstin Luedke om, hvad fysioterapeuter kan gøre for at hjælpe patienter med migræne. Indholdet blev suppleret med videnskabelige beviser. Den er på ingen måde en komplet oversigt over den videnskabelige litteratur om migræne, men har til formål at give vigtig information til lægerne. God fornøjelse med læsningen!

Migræne er en kompleks neurologisk lidelse, der er kendetegnet ved tilbagevendende hovedpine, ofte ledsaget af kvalme, opkastninger og lys- og lydfølsomhed. For mange migrænikere kan migræne forringe deres livskvalitet og daglige funktion betydeligt. Traditionelle behandlingsmetoder har primært fokuseret på farmakologiske interventioner, men fysioterapiens og den manuelle terapis rolle i migrænehåndteringen bliver i stigende grad anerkendt. I dette blogindlæg udforsker vi de seneste indsigter og forskningsresultater om fysioterapiens bidrag til migrænehåndtering, baseret på en dybtgående diskussion med Dr. Kerstin Luedtke, en førende ekspert på området.

Hvad er migræne? En definition og underkategorier

Migræne er en neurologisk lidelse, der er kendetegnet ved tilbagevendende hovedpineanfald, som opfylder specifikke diagnostiske kriterier. Professor Kerstin understregede, at migræne ikke bare er hovedpine forårsaget af nakkedysfunktion eller stress, men snarere involverer forskellige neurologiske ændringer, der påvirker både hovedet og det bredere nervesystem.

For at blive klassificeret som migræne skal visse kliniske træk være til stede, nemlig følgende:

1. En historie med mindst fem hovedpineanfald, der opfylder kriterierne 2 og 4 (se nedenfor)
2. Hovedpineanfald, der varer 4-72 timer (ubehandlet eller uden held behandlet)
3. Hovedpine har mindst to af følgende fire karakteristika:
   • ensidig placering
   • pulserende kvalitet
   • moderat eller svær smerteintensitet
   • forværres af eller forårsager undgåelse af rutinemæssig fysisk aktivitet (f.eks. at gå eller gå på trapper)
4. Under hovedpine mindst en af følgende:
   • kvalme og/eller opkastning
   • Fotofobi og fonofobi

Disse kriterier er beskrevet i internationale klassifikationssystemer og tjener til at skelne migræne fra andre hovedpinetyper.

Undertyper af migræne

Migræne kan også klassificeres i undertyper, herunder:

• Migræne uden aura: Den mest almindelige form, der er kendetegnet ved de typiske symptomer uden forudgående neurologiske symptomer.
• Migræne med aura: Indebærer neurologiske symptomer som synsforstyrrelser, sensoriske ændringer eller motorisk svaghed forud for hovedpinefasen.
• Kronisk migræne: Defineret som 15 eller flere dage med hovedpine om måneden, hvoraf mindst otte dage opfylder kriterierne for migræne.
• Vestibulær migræne: Kendetegnet ved episoder med svimmelhed og balanceforstyrrelser, som kan forekomme med eller uden hovedpine.

En komplet liste over undertyper af migræne og tilhørende symptomer findes på The International Classification of Headache Disorders' hjemmeside.

Migrænes patofysiologi

Migræne er en tilstand af overfølsomhed og dysregulering i centralnervesystemet, som involverer komplicerede dysfunktioner i flere hjerneområder og -systemer. Samspillet mellem hypothalamus, lillehjernen, trigeminussystemet og andre neurale kredsløb ligger til grund for de forskellige symptomer, der opleves under anfald, herunder smerte, sensorisk følsomhed og systemiske effekter. Migræne er langt fra bare svær hovedpine, men en kompleks neurologisk tilstand med vidtrækkende konsekvenser.

Hypothalamus' rolle

Hypothalamus beskrives ofte som "migrænegeneratoren" og er afgørende for at igangsætte og orkestrere migræneanfald, især i prodromalfasen, perioden før smerterne begynder. Forskning viser, at der er øget aktivitet i hypothalamus i denne fase, hvilket hænger sammen med symptomer som gaben, træthed, humørsvingninger og trang til mad. Disse tidlige tegn tyder på, at hypothalamus fungerer som et centralt kontrolcenter, der sætter scenen for den kaskade af begivenheder, der fører til migræne.

Nylige MR-undersøgelser har vist, at hypothalamus udviser øget aktivering som reaktion på visuelle, auditive og smertefulde stimuli. Denne forskning viser, at hypothalamus spiller en vigtig rolle i behandlingen af forskellige sanseindtryk, hvilket bidrager til den samlede migræneoplevelse.

Inddragelse af lillehjernen

Lillehjernen, som traditionelt forbindes med balance og motorisk koordination, viser også øget aktivitet hos migrænepatienter. Denne overaktivering bidrager til symptomer som svimmelhed, kvalme og balanceforstyrrelser. Udsættelse for bevægelse, som i virtual reality-miljøer, kan forværre disse effekter, hvilket understreger lillehjernens følsomhed hos migrænepatienter.

Sensibilisering af det trigeminale system

Trigeminussystemet er afgørende for overførslen af sensoriske signaler fra hoved og ansigt og bliver overreagerende under migræne. Denne øgede følsomhed resulterer i den karakteristiske dunkende smerte ved migræne. Trigeminussystemet interagerer med input fra andre områder, f.eks. bevægeapparatet, hvilket potentielt kan forstærke hovedpinen, når der er problemer med f.eks. nakkespændinger.

Vestibulær dysfunktion

Vestibulære symptomer, herunder svimmelhed og ustabilitet, er udbredt hos nogle migrænepatienter. Vestibulær migræne er kendetegnet ved fremtrædende balanceforstyrrelser, men selv personer uden denne undertype oplever ofte subtil postural ustabilitet og svaj. Ændringer i hjernens funktion og struktur bidrager til disse symptomer, hvilket understreger migrænens omfattende indvirkning på nervesystemet.

Almindelige symptomer

Migrænesymptomer kan variere betydeligt fra person til person, men følger generelt et bestemt mønster:

1. Prodrome fase: Denne indledende fase kan indtræffe timer eller endda dage før selve hovedpinen. I løbet af denne tid kan man opleve små ændringer, der fungerer som advarsler. Almindelige symptomer omfatter:

• Ændringer i humøret: Øget irritabilitet eller en følelse af eufori.
• Træthed: En følelse af træthed eller lav energi.
• Trang til mad: En intens lyst til bestemte fødevarer, ofte søde sager eller kulhydrater.
• Gabe: Hyppig gaben kan være tegn på et begyndende anfald.

2. Aura-fase (hvis den findes): Hvis tilstanden ledsages af auraer, viser disse sig oftest som synsforstyrrelser og mindre hyppigt som neurologiske eller motoriske symptomer. Auras kan også manifestere sig uden at blive efterfulgt af et hovedpineanfald. Symptomerne omfatter:
   • Ser pletter, lyse prikker, lysglimt, zigzag.
   • Forstyrret tale (afasi)
   • Snurren i lemmerne eller ansigtet
   • Svaghed i musklerne
3. Fase med hovedpineangreb: Denne fase, som er kendetegnende for migræne, er præget af intense og ofte invaliderende smerter. Nøglefunktioner inkluderer:
   • Beliggenhed: Hovedpinen er typisk ensidig og rammer den ene side af hovedet, men kan sprede sig til begge sider.
   • Kvalitet af smerte: Smerten beskrives ofte som dunkende eller pulserende og kan variere fra moderat til svær intensitet.
   • Associerede symptomer: Mange oplever kvalme og opkastninger sammen med betydelig følsomhed over for lys (fotofobi) og lyd (fonofobi). Det kan gøre det svært at fungere normalt under et anfald, fordi hverdagens lyde og lys bliver overvældende.
4. Postdrom-fasen: Efter hovedpinen kan man opleve en restitutionsperiode, der kan vare i timer eller dage. Symptomerne i denne fase kan omfatte:
   • Træthed: En vedvarende følelse af udmattelse.
   • Ændringer i humøret: En følelse af lettelse eller omvendt et dårligt humør eller irritabilitet.
   • Kognitive vanskeligheder: Problemer med koncentration eller hukommelse.

Udbredelse, risikofaktorer og udløsende faktorer

Migræne rammer en betydelig del af befolkningen, og det anslås, at omkring 15 % af alle voksne oplever migræne. Forekomsten varierer efter køn, og kvinder har tre gange større risiko for at lide af migræne end mænd. Dette tal er dog usikkert, da det er uklart, om mænd er mindre tilbøjelige til at søge lægehjælp i tilfælde af migræne. Forskellige risikofaktorer og udløsere bidrager til sandsynligheden for at opleve migræne, herunder:

• Stress: Selv om personer med migræne typisk ikke oplever mere stress end personer uden migræne, synes stress at være en væsentlig faktor i udløsningen af migræneanfald, især i perioder, der følger et øget stressniveau. Mange migrænepatienter fortæller, at de oplever det, de kalder "weekendhovedpine".
• Vejret: Mange personer med migræne hævder ofte, at ændringer i vejrforholdene udløser deres migræneanfald, men forskningen har endnu ikke kunnet bekræfte dette.
• Genetik: En familiehistorie med migræne øger risikoen.
• Andre miljømæssige faktorer: Udsættelse for skarpt lys og stærke lugte kan udløse anfald.

Migræne begynder typisk i puberteten, hvor man oplever de første episoder i teenageårene, og den følger ofte med gennem de produktive år. Denne timing udgør en betydelig udfordring, da migræne overvejende opleves, når personer ofte er fokuseret på karriere, arbejde og børneopdragelse. Efter at have nået dette højdepunkt oplever mange mennesker et gradvist fald i hyppigheden af migræne, når de bliver ældre, især kvinder, som kan mærke en reduktion i migræneforekomster omkring overgangsalderen.

Diagnose

Røde flag

Når man diagnosticerer migræne, skal sundhedspersonalet være opmærksom på "røde flag", der tyder på en mere alvorlig underliggende tilstand end en primær hovedpinesygdom. Disse advarselstegn omfatter:

• Thunderclap-hovedpine: Pludselig, voldsom hovedpine, der når maksimal intensitet inden for få sekunder og kan være tegn på f.eks. en subaraknoidalblødning.
• Hovedpine, der gradvist forværres over tid: Dette mønster kan tyde på en masseeffekt, som f.eks. en hjernesvulst eller andre strukturelle abnormiteter.
• Ny eller første gangs hovedpine hos personer over 50 år: Disse hovedpiner bør undersøges nøje, da de kan være tegn på arteritis temporalis eller andre alvorlige tilstande.
• Hovedpine forbundet med systemiske symptomer: Feber, vægttab eller andre tegn på systemisk sygdom kan tyde på infektioner eller systemiske sygdomme.
• Neurologiske symptomer: Vedvarende forvirring, fokale udfald eller anfald sammen med hovedpine kræver akut evaluering.

For at sikre en grundig vurdering anvender man ofte SNOOP-kriterierne. Dette akronym fremhæver nøgleområder, der skal undersøges under en hovedpineevaluering:

• S: Systemiske symptomer (f.eks. feber, vægttab) eller sekundære risikofaktorer (f.eks. kræft, HIV).
• N: Neurologiske symptomer eller tegn (f.eks. fokale udfald, ændret bevidsthed).
• O: Pludselig eller abrupt begyndelse (f.eks. tordenskrald-hovedpine).
• O: Højere alder ved udbrud af hovedpine (typisk over 50 år).
• P: Mønsterændring eller progressiv hovedpine, især hvis den adskiller sig fra patientens sædvanlige præsentation.

Vurdering

Fysioterapeuter er en vigtig del af vurderingen og behandlingen af hovedpinesygdomme ved at tage fat på de muskuloskeletale faktorer, der kan bidrage til patientens symptomer. Omfattende fysioterapeutiske vurderinger fokuserer på at evaluere nakkens mobilitet, kropsholdning, muskelstyrke og tilstedeværelsen af triggerpunkter. Disse elementer er tæt forbundet med spændingshovedpine og kan forværre migræne, hvilket understreger vigtigheden af at identificere og håndtere dem.

For at strømline og forbedre denne proces er der blevet udviklet et standardiseret testbatteri (Leudke et al., 2016). Dette batteri giver fysioterapeuter mulighed for systematisk at evaluere fysiske og funktionelle funktionsnedsættelser i forbindelse med hovedpinesygdomme. Selv om det er meget effektivt til at identificere dysfunktioner i bevægeapparatet, er dette værktøj ikke designet til at skelne mellem forskellige hovedpinetyper, såsom migræne, spændingshovedpine eller klyngehovedpine. Begrænsningen ligger i overlapningen af fysiske symptomer - nakkedysfunktion, muskelspændinger og posturale problemer er almindelige på tværs af forskellige hovedpinesygdomme. For eksempel er triggerpunkter og nakkesmerter udbredt i både spændingshovedpine og migræne, hvilket gør testbatteriet utilstrækkeligt som et selvstændigt diagnostisk værktøj.

For at afhjælpe dette hul giver International Headache Societys (IHS) klassifikationskriterier en pålidelig ramme for identifikation af hovedpinetyper. Disse kriterier vejleder fysioterapeuter i at kombinere resultaterne af testbatteriet med bredere diagnostiske retningslinjer, hvilket muliggør informerede beslutninger om, hvorvidt man skal fortsætte med behandlingen eller henvise patienten til yderligere medicinsk evaluering. Denne tilgang sikrer, at personer med primær hovedpine, der er egnet til fysioterapi, får målrettet behandling, mens de, der har røde flag eller komplekse tilstande, henvises til passende medicinske specialister.

Når man skal diagnosticere migræne, baserer sundhedspersonalet sig ofte på en detaljeret sygehistorie og en fysisk undersøgelse suppleret med kriterierne i International Classification of Headache Disorders (ICHD). I tilfælde af atypiske eller pludselige præsentationer kan billedundersøgelser, såsom MR- eller CT-scanninger, anvendes til at udelukke andre potentielle årsager til hovedpinen. 

Differentiel diagnose

Forskning har vist, at over 90 % af patienter med migræne har påviselige dysfunktioner i bevægeapparatet. Dette vigtige fund rejser en række spørgsmål om forholdet mellem disse dysfunktioner og migræneanfald. Er disse muskuloskeletale problemer en årsagsfaktor til migræne, en medvirkende faktor eller blot en konsekvens af gentagne hovedpineanfald? Forståelsen af dette forhold er kompleks og rækker ud over den simple evaluering af livmoderhalsens funktion.

Mens undersøgelser har fremhævet forekomsten af muskuloskeletale dysfunktioner blandt migrænepatienter, har de ikke effektivt differentieret mellem migræne og cervikogen hovedpine. Selvom man håbede, at specifikke tests kunne afklare disse forskelle, som f.eks. flexions-rotationstesten, der vurderer C1/C2-leddet i rotation, giver disse tests ofte positive resultater for begge typer hovedpine, hvilket indikerer en mangel på klar differentiering.

Det er dog vigtigt at overveje specifikke manøvrers rolle i vurderingen af hovedpinetyper. Hvis visse hovedpositioner eller -bevægelser - som f.eks. ekstension eller lateral fleksion - fremkalder det typiske hovedpinemønster, kan det tyde på cervikogen hovedpine snarere end migræne. Ikke desto mindre er det værd at bemærke, at henviste smerter til hovedet også kan forekomme hos migrænepatienter, hvilket komplicerer den diagnostiske proces.

Et andet vigtigt aspekt ved at skelne mellem hovedpine er at forstå hovedpine af spændingstypen (TTH). På trods af navnet er muskelspændingerne i forbindelse med TTH ikke en årsagsfaktor; det er snarere et symptom, der opstår som følge af den underliggende hovedpinesygdom. TTH er klassificeret som en primær hovedpine, der stammer fra selve hjernen. Selvom fysioterapeuter kan hjælpe med at lindre nakkespændinger, er det vigtigt at erkende, at denne muskelspænding ikke er den grundlæggende årsag til hovedpinen.

På grund af denne kompleksitet bør fysioterapeuter stole på klassifikationskriterierne fra International Headache Society (IHS), som primært fokuserer på patientens historie og symptomatologi. Vurdering af muskuloskeletale faktorer er stadig værdifuld, da den informerer om behandlingsbeslutninger og hjælper med at afgøre, om fysioterapi er passende for patienten. Ved at forstå nuancerne i de forskellige hovedpinetyper kan fysioterapeuter give skræddersyede interventioner, der adresserer specifikke symptomer og forbedrer patienternes resultater.

Behandling

Fysioterapi og manuel terapi har vist sig at være effektive til behandling af hovedpine. Det er dog vigtigt at forstå deres rolle i den bredere kontekst af migrænehåndtering. Selv om fysioterapi ikke kan kurere migræne, kan den helt sikkert bidrage til at lindre de tilknyttede symptomer og forbedre patientresultaterne.

Det er vigtigt at erkende, at migræne ikke udelukkende er et nakkeproblem, og derfor kan man ikke forvente, at fysioterapi alene kan løse problemet. Patienterne skal oplyses om denne begrænsning for at kunne sætte realistiske forventninger. Effektiv akut smertebehandling, som f.eks. brug af triptaner eller anden medicin, er fortsat afgørende for migrænepatienter, og det ville være uetisk at udelukke dem fra den slags medicin. Nogle patienter reagerer måske bedre på specifikke behandlinger, og forebyggende medicin - som antidepressiva eller antiepileptika - kan være gavnlig for dem, der oplever hyppigere eller mere alvorlige anfald.

For fysioterapeuter bør fokus være på at behandle eventuelle eksisterende muskuloskeletale dysfunktioner, især i nakken. Forskning viser, at personer med nakkeproblemer ofte oplever en højere frekvens af migræneanfald og større invaliditet. Ved at behandle disse dysfunktioner kan fysioterapeuter hjælpe med at minimere yderligere nociception, som kan forværre livskvaliteten.

Nyere undersøgelser har vist lovende resultater med hensyn til effekten af fysioterapeutiske interventioner. For eksempel har tilføjelse af uddannelseskomponenter til manuel terapi været forbundet med en reduktion i antallet af hovedpinedage. Desuden viste sammenligninger af manuel terapi med retningslinjebaseret aerob træning, at begge tilgange førte til en lignende reduktion af hovedpinefrekvensen.

Generelt er følgende behandlingstilgang og anbefalinger et godt udgangspunkt, når man behandler patienter med migræne:

Overholdelse af retningslinjer: Behandlingen bør følge etablerede retningslinjer, der lægger vægt på en mangesidet tilgang til håndtering af migræne.

Aerob træning: Det er gavnligt for migrænepatienter at dyrke aerob træning, selv om effektstørrelserne er beskedne. Det er vigtigt at informere patienterne om, hvornår de skal dyrke motion, og råde dem til at undgå fysisk aktivitet i de 48 timer, der går forud for et migræneanfald, mens man opfordrer til regelmæssig aerob aktivitet i de symptomfrie perioder. Forskning tyder på, at træning med høj intensitet giver bedre resultater end træning med lav intensitet.

Afslapningsteknikker: Det kan være en hjælp at indarbejde afslapningsstrategier i de daglige rutiner. Aktiviteter, der opfattes som afslappende - såsom at gå ture i naturen, tilbringe kvalitetstid med sine nærmeste eller bare tage sig tid til at slappe af - kan påvirke stressniveauet og det generelle velbefindende betydeligt.

Hydrering: Det er vigtigt at lægge vægt på korrekt hydrering, ikke kun på grund af de fysiologiske fordele, men også som en mindful praksis, der giver folk mulighed for at tage pauser fra deres daglige stressfaktorer.

Uddannelse: Undervisning i migrænens neurofysiologi kan styrke patienterne. At forstå deres tilstand kan afmystificere symptomerne, reducere angsten og forsikre dem om, at migræne ikke er tegn på mere alvorlige helbredsproblemer.

Sporing af symptomer: At opfordre patienter til at føre hovedpinedagbog kan være en effektiv måde at overvåge symptomer på og evaluere effekten af forskellige interventioner over tid.

Fremme af stabilitet: At hjælpe patienter med at etablere stabile rutiner kan hjælpe med at håndtere migræne effektivt. Det omfatter regelmæssige måltider og søvnrytmer for at stabilisere blodsukkeret og hvile. Det er også en fordel gradvist at reducere stress i stedet for at lade den toppe og derefter falde kraftigt; for eksempel kan håndtering af arbejdsopgaver som besvarelse af e-mails i weekenden hjælpe med at opretholde et mere ensartet stressniveau i løbet af ugen. 

Behandlingen af migræne lægger i stigende grad vægt på et holistisk perspektiv, hvor man anerkender, at fysiske, psykologiske og livsstilsmæssige faktorer alle spiller en vigtig rolle i migrænehåndteringen. Denne bredere tilgang afspejler udviklingen i fysioterapiens praksis med at håndtere komplekse sundhedstilstande.

Tag dette kursus nu!

Deltag i dette kursus med hovedpineekspert og manuel terapeut René Castien udelukkende på Physiotutors hjemmeside!

Se kursus

Fremtidige retninger inden for migræneforskning

På trods af fremskridt i forståelsen af migræne er der stadig betydelige huller i forskningslandskabet. Et af de nøgleområder, der kræver yderligere udforskning, er bevægeapparatets rolle i behandlingen af migræne. Selv om der er en voksende anerkendelse af dens betydning, har de nuværende kliniske retningslinjer, især i Tyskland, endnu ikke inddraget fysioterapi, manuel terapi eller træning som levedygtige behandlingsmuligheder. Advokater på området håber, at fremtidige revisioner vil rette op på denne forglemmelse.

Derudover udgør undersøgelsen af læringsmekanismer i forbindelse med migræne en spændende mulighed for forskning. Selv om det er vigtigt at understrege, at man ikke bare "lærer" at få migræne, er der en mulighed for, at smerteadfærd kan påvirkes af observationsoplevelser. For eksempel kan børn efterligne adfærd hos forældre, der oplever migræne, hvilket kan påvirke deres egen smerteopfattelse og håndteringsstrategier.

Et andet lovende forskningsområde er dynamikken i nocebo- og placeboeffekter i migrænebehandlingen. De første resultater tyder på, at disse psykologiske faktorer kan spille en mere nuanceret rolle end hidtil forstået, hvilket understreger kompleksiteten i smertebehandling.

Endelig er der et presserende behov for omfattende RCT'er med fokus på effekten af fysioterapi til migrænepatienter. Sådanne undersøgelser kan give værdifuld indsigt og potentielt demonstrere effekten af fysioterapeutiske tilgange og i sidste ende bidrage til mere holistiske og effektive strategier for migrænehåndtering.

Referencer

Carvalho, G. F., Becnel, A. R., Miske, C., Szikszay, T. M., Adamczyk, W. M., & Luedtke, K. (2022). Nedsat postural kontrol hos patienter med hovedpine - en systematisk gennemgang og metaanalyse. Hovedpine: The Journal of Head and Face Pain, 62(3), 241-270.

Carvalho, G. F., Mehnert, J., Basedau, H., Luedtke, K., & May, A. (2021). Hjernens behandling af visuelle selvbevægelsesstimuli hos patienter med migræne: et fMRI-studie. Neurologi, 97(10), e996-e1006.

Luedtke, K., Adamczyk, W., Mehrtens, K., Moeller, I., Rosenbaum, L., Schaefer, A., ... & Wollesen, B. (2018). Øvre cervikale to-punkts diskriminationstærskler hos migrænepatienter og hovedpinefri kontrolpersoner. The Journal of Headache and Pain, 19, 1-7.

Luedtke, K., Boissonnault, W., Caspersen, N., Castien, R., Chaibi, A., Falla, D., ... & May, A. (2016). International konsensus om de mest nyttige fysiske undersøgelser, der anvendes af fysioterapeuter til patienter med hovedpine: Et Delphi-studie. Manuel terapi, 23, 17-24.

Luedtke, K., Starke, W., & May, A. (2018). Muskuloskeletal dysfunktion hos migrænepatienter. Cephalalgia, 38(5), 865-875.

Luedtke, K., Starke, W., Korn, K. V., Szikszay, T. M., Schwarz, A., & May, A. (2020). Nakkebehandling sammenlignet med aerob træning ved migræne: et præferencebaseret klinisk forsøg. Cephalalgia Reports, 3, 2515816320930681.

Mehnert, J., & May, A. (2019). Funktionelle og strukturelle ændringer i lillehjernen ved migræne. Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism, 39(4), 730-739.

Meise, R., Carvalho, G. F., Thiel, C., & Luedtke, K. (2023). Yderligere effekter af undervisning i smerteneurologi kombineret med fysioterapi på hovedpinefrekvensen hos voksne patienter med migræne: et randomiseret, kontrolleret forsøg. Cephalalgia, 43(2), 03331024221144781.

Olesen, J. (2016). Fra ICHD-3 beta til ICHD-3. Cephalalgia, 36(5), 401-402.

Schulte, L. H., & May, A. (2016). Migrænegeneratoren genbesøgt: kontinuerlig scanning af migrænecyklussen over 30 dage og tre spontane anfald. Brain, 139(7), 1987-1993.

Stovner, L. J., Hagen, K., Linde, M., & Steiner, T. J. (2022). Den globale prævalens af hovedpine: en opdatering med analyse af metodologiske faktorers indflydelse på prævalensestimater. Tidsskriftet for hovedpine og smerte, 23(1), 34.

Woldeamanuel, Y. W., & Oliveira, A. B. (2022). Hvad er effekten af aerob træning i forhold til styrketræning i behandlingen af migræne? En systematisk gennemgang og netværksmetaanalyse af kliniske forsøg. The Journal of Headache and Pain, 23(1), 134.