Del 2: Kliniske perler og råd fra en ung PT til endnu yngre PT'er

Vi håber, at du nød sidste uges blogartikel om "Kliniske perler og råd fra en ung PT til endnu yngre PT'er" fra Dr. Jarod Hall. Hvis du gjorde, så tjek anden del af hans artikel!
Du kan finde Jarods blog på: http://drjarodhalldpt.blogspot.com

Efter lidt brainstorming og tid til at tænke over meningen med livet kom jeg til den konklusion, at jeg havde udeladt et par gode råd i mit første indlæg. Jeg ved godt, hvad du tænker ... "Den første var ikke så ringe endda, men det går altid ned ad bakke, når de laver en efterfølger!"

Forhåbentlig er det ikke tilfældet! Det følgende er en kort opdatering af listen over oplysninger, som jeg ville ønske, jeg vidste/forstod, da jeg startede. Mit mål er at tage den information, jeg har lært af de kloge hoveder inden for PT, og give den videre uden de mange års kamp, der normalt ligger imellem, så faget kan fortsætte med at bevæge sig længere og længere frem og få den respekt, det fortjener. Så uden videre præsenterer jeg del to af min liste:

1. Jeg har fundet ud af, at det kan være meget effektivt at spørge din patient, hvad DE mener, de har brug for for at få det bedre. Nogle gange vil de sige: "Det er derfor, jeg er her!", og det giver dig mulighed for at vise dit bedste spil som kliniker. Men nogle gange vil de fortælle dig, at "jeg føler mig svag her, og jeg tror, jeg har brug for X" eller "hvis jeg bare kunne finde ud af at arbejde med Y, ved jeg, at det ville hjælpe mig". Så har du en vidunderlig situation, hvor du kan give patienten en behandling, som du er sikker på, at de er med på, samtidig med at du kan sælge dem andre indgreb, som du ved er det, der fysiologisk set vil gavne dem mest.
2. Det er bare ikke muligt for os at være super specifikke med vores mobiliseringer og manipulationer, som du lærte i skolen, så hold op med at bekymre dig om PPIVM'er og PAIVM'er. Forskning har vist, at erfarne terapeuter ikke engang kan palpere det samme niveau nøjagtigt med acceptabel pålidelighed, og manipulationsteknikker har vist sig at sprede kraften over flere ryghvirvelniveauer samt kavitere på begge sider. Virkningerne af manuel terapi er sandsynligvis meget mere generelle end de er specifikke baseret på den nuværende forskning. Jeg har skrevet et indlæg om dette emne her. Så som min seneste elev sagde: "Jeg er sgu glad for, at du fortalte mig det, for nu ved jeg, at jeg ikke er skør, fordi jeg følte mig som den værste fysioterapeut nogensinde, da vi blev bedt om at palpere alt det her i undervisningen, og jeg ikke kunne!!!"
3. Brug så meget kropskontakt som muligt med dine patienter, mens du udfører manuelle teknikker som PROM på deres skuldre. Alt for ofte ser jeg terapeuter, især unge, holde en patients arm, som var det håndsvinget på en gammeldags vandbrønd, i stedet for at komme tæt på og få dem til at føle sig trygge med deres arm i dine hænder.

Hvad er meningen med overhovedet at lave PROM, hvis patienten garderer sig så meget, at du ikke engang kan komme i nærheden af deres tilgængelige endeområde, fordi de ikke har det godt og garderer sig. Brug så mange kontaktpunkter som muligt for at støtte dem og give dem mulighed for at slappe helt af.

4. Det ville nok være en god idé at holde op med at bruge så meget tid på manuel muskeltestning af hver eneste bevægelse på hver eneste patient, der kommer ind ad døren. Jeg ved godt, at du sikkert har haft et helt kursus i goniometri og MMT, men i virkeligheden spilder det tid, som du kunne bruge på at evaluere den måde, patienten rent faktisk bevæger sig på, på at opbygge en terapeutisk alliance eller på at informere patienten om hans eller hendes tilstand. Er der tidspunkter, hvor MMT er en god idé? Ja, men i det store hele er det alt for solgt.... og utroligt subjektivt efter en 3+ alligevel.
5. Prøv at bruge ekstrinsic cueing vs intrinsic cueing. I stedet for at bede en patient med hofteadduktion og indadrotation af lårbenet under squat/landing om at holde knæene på linje, så prøv at bede dem om at skrue fødderne ned i gulvet (engagere udadrotation i hofterne) eller dele en imaginær linje i gulvet under dem, når de squatter. Et trick, som jeg har brugt flere gange, og som fungerer godt, er at bruge et spejl og prikker på patientens knæ til ydre visuel feedback. Bed patienten om at sørge for, at prikkerne ikke falder ind mod hinanden. Eller i tilfældet med en 16-årig cheerleader med PFPS og betydelig valguskollaps på hendes højre side under landingen med hendes cheer jump, kunne du bruge smiley'er på hendes knæ og bede hende om ikke at lade dem se på hinanden, når hun lander (sand historie og virkede fantastisk).
6. Lær, hvad et nocebo er, og gør dit bedste for at undgå at skabe en situation, hvor der er en nocebo-effekt. Hold op med at bruge ord som hernieret, udbulet, slået, slidt, degenereret osv., og erstat dem med irriteret, følsom og truet af "x"-retning i stedet. Disse erstatningsord giver patienten indtryk af, at der er tale om et forbigående problem. Et problem, der KAN og VIL blive bedre
7. Hold op med at fortælle folk, at deres kerne er ustabil ... Det er den sandsynligvis ikke ... Kernestabilisering har i en lang række undersøgelser vist sig ikke at være bedre end generel træning mod lændesmerter. For ikke at tale om den potentielle nocebo-effekt, når patienterne forestiller sig en svag, vaklende, slap rygsøjle. Prøv i stedet at tænke på øvelser for lændesmerter i kategorier som dem, der mindsker trusselsopfattelsen (gentagne bevægelser, nerveglidninger, positionering), dem, der udforsker nye bevægelser (liggende på albuerne, kattekamel, bækkenvip osv.), og dem, der får patienten til at bevæge sig og belaster/udfordrer systemet (squats, dødløft, omvendt hyper, rotationer med kabelmodstand osv.)
8. Fascia er ikke magisk - det er et interessant væv og spiller højst sandsynligt en rolle i smerte/dysfunktion af og til, men det er bestemt ikke det universalmiddel, som det er blevet gjort til i de senere år.... Åh ja, og du kan ikke slippe den, som du så ihærdigt har lært. Selv "fasciaens fader" er blevet træt af al den hype og markedsføring, der omgiver den.

"Jeg er så færdig med ordet 'fascia'. Jeg har slået på tromme for det i 40 år - jeg blev endda kaldt "fasciaens fader" forleden i New York (det var venligt ment, men ...) - men nu, hvor "fascia" er blevet et buzzword og bruges om alt muligt, trækker jeg mig tilbage fra det i fuld fart baglæns. Fascia er selvfølgelig vigtig, og folk er nødt til at forstå dens betydning for biomekanikken, men den er ikke et universalmiddel, svaret på alle spørgsmål, og den gør ikke halvdelen af de ting, som selv nogle af mine venner siger, at den gør."

-Tom Meyers (far til fascia)

9. Hvis en muskel føles meget "stram", er det sjældent den muskel, der har begrænset bevægelighed. Oftest skyldes denne følelse af stramhed kun en opfattelse, som centralnervesystemet har baseret på input fra periferien. Det kan være muskelsvaghed, nedsat neural mobilitet eller beskyttende afskærmning baseret på trusselsopfattelse som f.eks. hypermobilitet i leddene. Hvis du mindsker truslen eller styrker vævet, mindsker du den oplevede stramhed. Jeg arbejder jævnligt med professionelle balletdansere, og jeg kan forsikre dig om, at de ikke er stramme på nogen måde. Men de kommer jævnligt til mig med klager over spændinger i hofte, ankel, læg, nakke osv. De fortæller, at de føler sig stramme og begrænsede i deres bevægelser, men alligevel kan de bevæge sig smukt gennem bevægelsesområder, som de fleste af os aldrig kunne drømme om. Neurale mobiliseringsteknikker samt placering af en muskel i en slap position med et fast, men ikke smertefuldt, tryk gør normalt underværker for at mindske den opfattede trussel og "stramhed", som disse dansere kommer til mig for.
10. Det vigtigste, du kan gøre for din skadede løber, er at få dem i gang med et velafrundet styrkeprogram....periode... et stærkere system kan holde til mere kraft med mindre nedbrydning.
11. For løbere med kroniske problemer som medial tibial stress syndrome eller PFPS (løbeskader nummer et og to) kan det have en enorm effekt blot at give et signal om at forkorte skridtlængden og øge kadencen. Det vil få foden til at ramme mere direkte under dem og hjælpe med at mindske jordreaktionskræfterne distalt og øge arbejdsbelastningen proximalt for de større og stærkere muskler. Gå efter en kadence, der er højere end 160 bpm.
12. Forfodsløb øger normalt kraftfordelingen til foden, anklen og læggen, mens mellem- og bagfodsløb overfører flere kræfter til knæet og hoften. Det kan være godt at ændre slagmønstre af og til for at give forskellige væv mulighed for at "hvile".
13. Patientrapporteret komfort er i øjeblikket det bedste råd, vi kan give om valg af sko for at mindske løberelaterede skader.

• Mündermann A, Stefanyshyn DJ, Nigg BM. Forholdet mellem fodtøjskomfort med skoindlæg og antropometriske og sensoriske faktorer. Med Sci Sports Exercise. 2001;33(11):1939-45.
• "Skoindlæg af forskellig form og materiale, som er behagelige, er i stand til at reducere skadesfrekvensen. Resultaterne af denne undersøgelse viste, at fagspecifikke karakteristika påvirker komfortopfattelsen af skoindlæg."
• Ryan MB, Valiant GA, Mcdonald K, Taunton JE. Effekten af tre forskellige niveauer af fodtøjsstabilitet på smerteudfald hos kvindelige løbere: et randomiseret kontrolforsøg. Br J Sports Med. 2011;45(9):715-21.
• "Resultaterne af denne undersøgelse tyder på, at vores nuværende tilgang med at ordinere pronationskontrolsystemer i skoen på baggrund af fodtype er alt for forenklet og potentielt skadelig."
• Knapik JJ, Trone DW, Swedler DI, et al. Skadesreducerende effekt af at tildele løbesko baseret på plantarform i marinekorpsets grundtræning. Am J Sports Med. 2010;38(9):1759-67.
• "Denne prospektive undersøgelse viste, at tildeling af sko baseret på formen af fodsålens overflade havde ringe indflydelse på skader, selv når man tog højde for andre risikofaktorer for skader."
• Nielsen RO, Buist I, Parner ET, et al. Fodpronation er ikke forbundet med øget skadesrisiko hos uerfarne løbere, der bruger en neutral sko: et 1-årigt prospektivt kohortestudie. Br J Sports Med. 2014;48(6):440-7.
• "Resultaterne af denne undersøgelse modsiger den udbredte opfattelse, at moderat fodpronation er forbundet med en øget risiko for skader blandt nye løbere, der begynder at løbe i en neutral løbesko."
• Desuden viste forskellen i incidensrate/1000 km løb, at pronatorer havde et signifikant lavere antal skader/1000 km løb på -0,37 (-0,03 til -0,70), p=0,03 end neutrale.

14. Baseret på aktuel forskning har de, der "overpronerer", mens de løber, faktisk en lavere risiko for løberelaterede skader.... ja, du læste rigtigt. Se ovenstående undersøgelse i #12

15. Hvis du er interesseret i at arbejde med løbere, så find ud af, hvem Chris Johnson og Tom Goom er, og følg dem hurtigst muligt. Zeren PT og runningphysio.
16. Forklar smerte til en patient i form af et alarmsystem i hjemmet. Alarmen går i gang, hvis den fornemmer fare, ligesom hjernen producerer smerte, hvis den opfatter en trussel. Ved vedvarende smerter kan det være meget let at udløse alarmsystemet. I stedet for at nogen skal smadre en rude for at sætte alarmen i gang, behøver vinden kun at blæse på græsset i forhaven. På samme måde kan de mindste bevægelser sætte alarmsystemet i gang og få en til at opleve unødvendige smerter, i stedet for at der opstår vævsskader, eller at der er noget fysisk "galt", som forårsager smerter. Denne analogi plejer at være en god ice breaker til at tale dybere om smertevidenskab med patienter.
17. For at tage analogien med alarmsystemet et skridt videre kan den bruges til at forklare spredte smerter eller smerter andre steder i kroppen. Hvis du var ude af byen, og din husalarm gik i gang, og du ikke var der til at slå den fra, er det sandsynligt, at den ville ende med at vække dine naboer. På samme måde er det sandsynligt, at hvis alarmsystemet i kroppen konstant ringer, kan du "vække dine naboer" og begynde at opleve smerte i et større område end det oprindelige, eller endda i gamle skadesområder, som hjernen tidligere har udviklet en neurotag til at fremkalde smerte.
18. Forklar piskesmældsskader for patienterne som flere små ankelforstuvninger i nakken. Ikke noget super skræmmende at bekymre sig om. De fleste patienter har haft en ankelforstuvning og er kommet sig fint over den uden tilbageværende smerter. Tillid og forsikring om bedring er vigtigere end noget andet, man kan gøre tidligt for en patient efter en piskesmældsskade.
19. Prøv ALT, hvad du overhovedet kan, for at få en patient ud af smerterne inden for 3 måneder efter deres piskesmældsskade, da de, der har smerter efter tre måneder, næsten altid stadig har smerter efter 2 år ... længe efter, at vævet er helet. Forskning viser, at mellem 30-40% af patienter med piskesmældsskader udvikler sig til vedvarende smerter. Disse mennesker har brug for vores hjælp og DEFINITIVT brug for uddannelse i smertevidenskab, for du kan være sikker på, at deres nervesystem er ødelagt.
20. Baseret på den nuværende evidens eksisterer "triggerpunkter" måske eller måske ikke (meget mere sandsynligt ikke ... i det mindste i den traditionelle definition), så hold op med at forklare dine patienter, at de alle har en million triggerpunkter. Selv ophavsmændene, Travell og Simons, kunne ikke blive enige om triggerpunkternes placering med en nøjagtighed, der var tættere end 3,3-6,6 cm mellem bedømmerne. Jeg siger ikke direkte, at der ikke er noget, der hedder et triggerpunkt lige nu, men jeg siger, at hvis der er, så er det ikke helt så entydigt som de grundlæggende forklaringer, vi har lært. Hvis det findes, har det sandsynligvis meget mere at gøre med en form for PNS- og/eller CNS-sensibilisering på grund af trusselsopfattelse, der fører til lokale neurofysiologiske ændringer i en bestemt gruppe af perifere nerver. Derfor, HVIS (og det er et stort hvis) nålebehandling virker ud over en stærk placebo, er det sandsynligvis ikke nødvendigt med en specifik placering af nålen i et triggerpunkt. Hvis der er effekter af nåle, handler de sandsynligvis meget mere om en global ændring i nervesystemet end om et lokaliseret neuromuskulært knudepunkt. (Dette er en personlig mening baseret på min nuværende forståelse af litteraturen. Du er velkommen til at være uenig).
21. Udfordr dine patienter, især dine ældre patienter. Gå ikke i den gule theraband-fælde! Deres systemer kan stadig tilpasse sig, og de vil måske overraske dig med, hvad de kan gøre. Eller endnu bedre, de vil måske overraske sig selv!
22. Hvis du vil skabe dig et navn i dit lokalsamfund, så vær anderledes. Lad være med at være den samme gamle trætte PT, der går på autopilot. Vær anderledes ved at uddanne dine patienter. Uddannelse får patienterne til at investere i deres genoptræning, forstå, hvorfor de gør det, du har anbefalet, og have en grund til at lave øvelser. Det fører til bedre forbedringer og flere henvisninger. Rygtet spredes hurtigere, end du måske tror.
23. Den her vil måske få nogle til at rynke på næsen, men jeg anbefaler på det kraftigste, at du gør dit bedste for at være sund og i relativt god form. Nu taler jeg ikke om at få din Arnold på eller noget, men forskning viser, at det kan tage mindre end et sekund for personer at danne deres første indtryk af dig baseret på udseende. Interessant nok viser det også, at det er overraskende svært at ændre den umiddelbare konklusion, der er blevet draget. Det kan være meget lettere for en patient at købe aktier i de øvelser, du ordinerer, hvis det ser ud til, at du ved en ting eller to om træning og nemt kan udføre det, du beder dem om. Den samme præmis illustreres, når alle går hen til den tykke fyr i fitnesscentret med fænomenal genetik for at få råd om træning, selv om han måske ikke ved halvt så meget som den tynde fyr i hjørnet, der arbejder røven ud af bukserne. Det ses igen, når kendisser giver sundhedsråd. Jenny McCarthy= 'nuff said'. Bare fordi de ser godt ud og har offentlighedens øjne på sig, tager folk det, de siger, som et evangelium. Når alt kommer til alt, er det desværre sådan, at du måske har lidt lettere ved at trænge igennem til dine patienter, hvis du ser godt ud.
24. Der er ikke nogen liste over "dårlige" øvelser i sig selv. Der er visse øvelser, som visse mennesker ikke bør udføre på grund af skader, manglende mobilitet til at gennemføre øvelsen, anatomisk varians eller dårlig kontrol under øvelsen. Men bare fordi en øvelse er dårlig for en eller nogle få personer, betyder det ikke, at den er det for alle. Kroppen er et dynamisk system, der løbende tilpasser sig en sikker, progressiv overbelastning over tid. Dødløft er ikke dårligt, at squatte dybt er ikke dårligt, skulderpres er ikke dårligt, crunches er ikke onde, good mornings river ikke din ryg midt over, og knæstrækker er ikke dårlige. De skal bare have den fornødne mobilitet, kontrol og progressive belastning.
25. Hold op med at få dine patienter til at lave alle mulige øvelser på en Bosu, der vender på hovedet. Det øger ikke EMG og har ingen specificitet, der kan overføres til noget "funktionelt" i livet. Det gamle princip om træningsspecificitet er stadig meget vigtigt. Opbyg styrke og øv den faktiske færdighed for at forbedre præstationen.

26. Når en atlet vender tilbage til sport efter en korsbåndsrekonstruktion, er et hop på et enkelt ben eller Ybalance ikke specifikt nok til at gøre alene. Atleter bliver trætte, og træthed fører til, at kontrollen bryder sammen. Træt dem ud for at simulere en kampsituation, og test dem derefter for at få et bedre indblik i, hvordan de faktisk ser ud, når de vender tilbage til sporten.
27. Stol ikke på, at VBI-stillingstesten får dig til at føle dig godt tilpas, og at du har sat kryds i en boks på en livmoderhalspatient. VBI's positionstest er i bedste fald middelmådig og kan faktisk stresse arteria vertebralis i højere grad end HVLAT. En solid anamnese med symptomer og hjerteanamnese er meget vigtigere, når man screener halshvirvelsøjlen før indgreb.
28. Hvis du er interesseret i styrke og kondition, så find ud af, hvem Brad Schoenfeld, Bret Contreras, Andrew Vigotsky og Chris Beardsley er.
29. Hvis du er interesseret i ernæring, så find Alan Aragon, James Fell og Spencer Nadolsky.
30. Til sidst vil jeg kraftigt opfordre dig til at lære at holde af god øl. Alle ved, at alle gode PT'er kan lide håndværksøl ... og du ved, networking og den slags.

Tak igen, fordi du læste med! Jeg vil meget gerne høre folks feedback på disse "perler".

-Jarod Hall, PT, DPT, CSCS