Myten om kernestabilitet: I denne blogartikel vil du lære, hvorfor vi skal holde op med at give en svag eller "ustabil" kerne skylden for lændesmerter, og hvorfor hele ideen om en svag eller "ustabil" kerne er baseret på forældede forskningsideer.
"Ja, du har en svag core, du skal lave core-stabilitetsøvelser, mand". Hvis vi havde fået én cent for hver gang, en svag eller ustabil kerne havde fået skylden for en patients lændesmerter i sundheds- eller fitnessbranchen, ville vi helt sikkert være millionærer nu. I denne blog kigger vi tilbage i tiden for at se, hvor ideen om en ustabil kerne kom fra, og diskuterer, hvorfor konceptet er BS.
For næsten 25 år siden gennemførte Hodges et al. en undersøgelse, hvor de fandt en forsinkelse af sammentrækningen af den tværgående mavemuskel på 50 millisekunder, når patienter med kroniske lændesmerter løftede deres kontralaterale arm sammenlignet med en rask gruppe.
Denne artikel har udløst den dille med kernestabilisering, som vi stadig ser i sundhedsindustrien i dag. Kort sagt blev konceptet født, at de dybe stabilisatorer, nemlig den tværgående abdominis og multifidi, ville fungere som et korset for at stabilisere lændesegmenterne omkring midten, som blev betegnet som "neutral zone". I 2008 målte Alisson et al. imidlertid den tværgående abdominis bilateralt og fandt ud af, at begge sider fungerer uafhængigt af hinanden. Så venstre side trækker sig sammen, når du løfter højre arm, og omvendt. De konkluderede, at TrA ikke fungerer som et korset, og at ideen om musklen som en bilateral stabilisator skal revideres.
Begge sider af TrA fungerer uafhængigt af hinanden og sætter dermed spørgsmålstegn ved begrebet "korsetfunktion".
Vurdering
Lad os alligevel antage, at TrA's funktion stadig er at stabilisere lændehvirvelsøjlen. Denne forsinkede muskelopbygning blev målt i et laboratorium, men vi må spørge os selv, om vi kan opdage denne "dysfunktion" i klinikken. I praksis blev trykbiofeedbackenheden opfundet til at bestemme funktionen af TrA og multifidi. Men hvor præcist er dette mål egentlig? Lima et al. I 2012 sammenlignede man validiteten af trykbiofeedback-enheden med elektromyografi og fandt en meget dårlig diagnostisk nøjagtighed med både sensitivitet og specificitet på 60 % - og så taler vi ikke om forsinket sammentrækning, men bare om en sammentrækning af musklerne.
Trykbiofeedbackenheden er ikke et validt værktøj til at vurdere TrA- og multifidi-funktionen
Hvad med test af bevægelseskontrol? Luomajoki et al. (2007) viste, at et testbatteri med 6 forskellige tests havde en betydelig intra- og interbedømmer-pålidelighed. Hvis du er nysgerrig efter at vide mere om batteriet, kan du se videoen i øverste højre hjørne. Selv om disse tests er pålidelige, ved vi ikke, om de også er gyldige: Med andre ord, hvordan udfører patienter med lændesmerter disse tests sammenlignet med personer uden smerter? Og selv hvis der var en markant forskel mellem grupperne, hvordan kan vi så vide, om de bevægelsesmæssige "fejl" er relevante for vedvarende rygsmerter?
Vi ved, at folk bevæger sig anderledes, når de har smerter, og det kan meget vel være, at denne ændrede bevægelsesstrategi er en effekt snarere end årsagen til smerter.
Behandling
Men lad os fortsætte og antage, at TrA har en vigtig stabiliserende funktion, og at vi præcist kan opdage patienter med forsinket sammentrækning i TrA og multifidi. Det, der så skete i praksis, var, at vi begyndte at træne disse muskler i enten liggende eller firepunkts knælende stilling. Men hvordan skal styrketræning løse problemet med timing? Lederman i 2008 Man kan sammenligne det med at forsøge at spille hurtigere på et klaver ved at træne med fingervægte og lave armbøjninger. Og hvordan skal det at kunne udføre en indtrækningsmanøvre i liggende stilling kunne overføres til aktiviteter i dagligdagen? Ideen om at træne disse muskler i liggende eller knælende stilling med langsom hastighed er i modstrid med princippet om specificitet og lighed eller overførsel. Det eneste, der ville give mening, er at træne bevægelseshastigheden og håbe på, at systemet på en eller anden måde nulstiller sig selv.
For at løse dette problem fandt fortalerne for corestabilitet på at lære alle at spænde deres cores kontinuerligt, så de ikke behøver at bekymre sig om timingen. Dette forslag er helt unormalt, og det er ikke sådan, vores nervesystem fungerer. Vis mig en patient, der bevidst sammentrækker frivilligt hele tiden - det er ikke muligt, fordi vores nervesystem ønsker at udføre en opgave og derefter organiserer muskelaktivitet for at opnå den opgave og ikke omvendt. Det er som at køre i bakgear hele tiden. Det er af samme grund, at de fleste patienter har så svært ved at udføre en korrekt indtrækningsmanøvre. Jeg ved ikke, om du har det ligesom mig, men jeg har altid hadet at give patienterne denne øvelse, fordi jeg vidste, at det ville være superunderligt og overkompliceret at forklare den til patienterne, og de ville ofte ikke være i stand til at udføre den, selv om jeg forsøgte med forskellige stikord eller trykbiofeedbackenheden.
Til sidst vil vi gerne tilføje, at øget sammentrækning af torsomusklerne sker ufrivilligt hos mange patienter med lændesmerter. Forskeren i lænderygsmerter Kjartan Vibe Fersum sagde følgende (og vi stjal det i øvrigt fra Jarod Halls foredrag om emnet): "Hvis folk med smerter går som en planke, skal du måske ikke lægge dem i en planke".
Hvis folk med smerter går som en planke, skal du måske ikke lægge dem i en planke - Kjartan Vibe Fersum, forsker i rygsmerter
For at gøre historien kort, så har forskning også vist, at træning ikke forbedrer feed-forward-aktivering af dybe mavemuskler(Vasseljen et al. 2012, Allison et al. 2012)
Okay, så lad os nu sige, at med mindre alt det, vi har sagt tidligere, ville vi være i stand til at ændre starttidspunktet for TrA og multifidi - betyder det overhovedet noget?
Tak til Jarod Hall for at have samlet følgende liste over undersøgelser, der har vist det:
- Ingen sammenhæng mellem ændring i debut og LBP(Vasseljen et al. 2012)
- Stabiliseringsøvelser for rygsøjlen i behandlingen af kroniske lændesmerter: Et godt klinisk resultat er ikke forbundet med forbedret mavemuskelfunktion(Mannion et al. 2012)
- Wong et al. (2014) - systematisk gennemgang: ændringer i morfometri eller aktivering af transversus abdominis efter konservative behandlinger har tendens til ikke at være forbundet med de tilsvarende ændringer i det kliniske resultat
Hvis vi kigger lidt bredere end bare TrA eller multifidi Steiger et al. (2012) udførte et systematisk review, hvor de undersøgte forskellige målaspekter af performance og deres indflydelse på behandlingsresultater for lænderygsmerter. De fandt, at behandlingseffekterne IKKE kunne tilskrives nogen ændring i bevægeapparatet, såsom mobilitet, styrke eller udholdenhed.
Det var forventeligt, fordi der ikke findes enkle løsninger på komplekse problemer. Rygsmerter er multifaktorielle, og forskning har vist, at psykosociale faktorer som depression, angst, bevægelsesrelateret frygt, mestring, tilfredshed med arbejdspladsen osv. Alle har indflydelse på prognosen.
Så for at opsummere: 1) TrA har sandsynligvis ikke en korsetfunktion til at stabilisere rygsøjlen. 2) Vi er ikke i stand til at vurdere TrA- eller multifidi-funktionen nøjagtigt i praksis. 3) Langsom styrketræning for TrA eller multifidi overføres ikke til timingen af sammentrækningen af disse muskler, og forskning viser også, at det ikke er muligt at ændre timingen. 4) Hverken debuttidspunkt eller styrke eller udholdenhed i TrA og multifidi er relevant for et positivt resultat. Hvis du følger med regelmæssigt, lyder det meget som den myteaflivning, vi lavede for scapulær dyskinesi, ikke? Af alle disse grunde er de selvsamme forskere, der har fundet på konceptet som Hodges, eller som har bygget forskning på dette koncept som Peter O'Sullivan eller Chad Cook, alle gået videre. Hvis de har opgivet begrebet kernestabilitet - og husk, at det for nogle var en stor del af deres professionelle karriere - så kan du også!
Ortopædisk fysioterapi af rygsøjlen
Få styr på behandlingen af rygsygdomme på bare 40 timer uden at bruge år af dit liv og tusindvis af euro - garanteret!
Men vi er ikke helt færdige endnu, og vi beder dig om at blive ved med at læse lidt længere. På trods af alle de grunde, vi har nævnt, ser det ud til, at motoriske kontroløvelser med lav belastning er effektive til at forbedre lændesmerter. Der er masser af forskning, der sammenligner core-stabiliseringsøvelser med generelle styrkeøvelser for lænden. Nogle af disse undersøgelser af Smith et al. (2014), Saragiotto et al. (2016), Luomajoki et al. (2018), Wang (2012), Coulombe (2017) m.fl. viser, at stabiliseringsøvelser med lav belastning måske er en lille smule bedre til at reducere smerter på kort sigt, men de viser alle, at generel styrkelse er lige så effektiv på lang sigt.
Så selvom kernestabilitet ikke er den hellige gral, er det stadig en mulighed for genoptræning. Men det er ikke, fordi de dybe lændemuskler er trænet til at reparere en ustabil rygsøjle. Vi tror, at de virker, fordi de er nyttige, især i begyndelsen af et program med progressiv belastning af rygsøjlen. I lighed med andre træningsprogrammer kan det positive resultat sandsynligvis forklares med specifikke effekter såsom diffus skadelig hæmmende kontrol, frigivelse af smertereducerende kemikalier i din hjerne, måske bare mere bevægelse i sig selv eller psykosociale faktorer såsom nedsat bevægelsesrelateret frygt, øget selvtillid osv: Vi ved det bare ikke rigtigt!
Så hvis man ser bort fra de akavede indtræksmanøvrer, er det okay at træne bækkenkip, døde insekter, fuglehunde, tjenerbue og så videre. Men gør det med tanken om et gradvist belastningsprogram og ikke med tanken om selektivt at aktivere dybe muskler for at stabilisere rygsøjlen. Hvis begrebet ustabil rygsøjle forklares til en patient, kan det gøre stor skade og skabe unødvendig bekymring og frygtrelaterede bevægelser.
Okay, det her var en lidt længere blog om myten om core-stabilitet. Du kan finde mere indhold som dette om rygsøjlen på vores onlinekursus "Fysioterapi af rygsøjlen". Tusind tak, fordi du læste med!
Kai
Referencer
Jarod Halls video om rygsmerter og core-stabilitet: https://www.youtube.com/watch?v=LdukopYcBtk
