Introduktion
Brud på hofte og rygsøjle ses ofte hos ældre voksne. Især hos mennesker med knogleskørhed kan fald være en vigtig medvirkende årsag. Nogle mennesker bliver bange for at falde og indtager en maladaptiv adfærd, fordi de tror, at det giver dem mere stabilitet. Selvfølgelig skal knogleskørhed forebygges for at undgå en øget risiko for brud, når man falder. Motion er en behandling, der forbedrer knoglestyrken og kan hjælpe med at blive stærkere, hvilket kan være med til at reducere risikoen for at falde. Men er det for sent, når knogleskørheden allerede er tydelig? Denne blog dykker dybere ned i sikkerheden ved motion hos mennesker med osteoporose og ser på motionsanbefalinger for osteoporose. Desuden diskuteres det, hvordan man kan blive stærkere og mere stabil og stå mere oprejst.
Er det sikkert at træne med osteoporose?
Ofte bliver folk bange for at motionere og deltager derfor mindre i sports- og motionsaktiviteter. Sundhedspersonale kan også være usikre på, om det er sikkert at ordinere motion og undgå at give anbefalinger om motion. Det hjælper selvfølgelig ikke nogen, der allerede har en øget risiko for fald eller knogleskørhed. Så hvad ved man i litteraturen?
En systematisk gennemgang af Kunutsor et al. (2018) undersøgte utilsigtede hændelser og sikkerhedsproblemer i forbindelse med træning og fysisk aktivitet blandt voksne med osteopeni og osteoporose. Ud af 62 forsøg rapporterede 11 brud i løbet af undersøgelsesperioden, men disse blev sjældent tilskrevet selve interventionerne. Meget vigtigt er det, at de, der deltog i fysisk aktivitet og træning, havde en samlet forekomst af brud på 5,8 %, men de personer, der indgik i kontrolgrupperne, havde en forekomst af brud på 9,6 %. Denne undersøgelse fandt ingen tegn på symptomatiske brud på rygsøjlen i forbindelse med slagtræning eller moderat til højintensiv muskelstyrkelse. Dette resultat blev understøttet af LIFTMOR-forsøget af Watson og kolleger i 2019, hvor højintensiv træning ikke forårsagede vertebrale frakturer hos postmenopausale kvinder med lav til meget lav knoglemasse. På samme måde blev der i LIFTMOR-M-forsøget af Harding et al. (2021), hvor mænd med osteopeni og osteoporose indgik, peger de foreløbige resultater på en forbedring af thorakal kyfose og ingen risiko for brud efter deltagelse i højintensiv udholdenheds- og slagtræning. I B3E-feasibility-forsøget af Giangregorio et al. fra 2018 viste 12 måneders hjemmetræning for at forbedre styrke, balance og fysisk aktivitet hos ældre kvinder, der tidligere havde haft et brud på rygsøjlen, ingen forskelle i fald og brud mellem kontrol- og træningsgrupperne. Så forsøg, der har til formål at øge knoglemineraltætheden, viser, at det er sikkert at dyrke motion hos mennesker, der allerede har nedsat knogletæthed (osteopeni) eller osteoporose.
Det skal dog bemærkes, at ikke alle forsøg rapporterer bivirkninger. Men hos dem, der gør det, er der kun få tegn på skader, herunder knoglebrud, i forbindelse med træning eller fysisk aktivitet.
Hvordan kan jeg blive stærkere?
Kombinationen af stød og progressiv modstandstræning fremmer bedst knoglestyrken, som det fremgår af flere retningslinjer. Men hvad er motionsanbefalingerne for osteoporose?
Ideelt set er det under opsyn, da det hjælper med god udførelse (brug af den bedste teknik) og minimerer risikoen for skader. En god teknik kan læres ved hjælp af lavere belastninger, men når personen er i stand til det, bør belastningen gradvist øges op til 80-85 % af 1RM (1 Repetition Maximum). Den mest praktiske måde kan være at træne ved 8-12 RM, da det er lettere at udføre og ordinere derhjemme. Desuden peger anbefalingerne på at målrette styrkeøvelser mod de store muskelgrupper i arme, ben, bryst, skuldre og ryg. Exercise and Sports Science Australia (ESSA) anbefaler, at man udfører vægtede lunges, hofteabduktion og -adduktion, knæekstension og -fleksion, plantar-dorsifleksion, rygekstension, reverse chest fly og maveøvelser, mens man undgår belastet rygfleksion. Ideelt set udføres disse to eller tre dage om ugen.
Okay, men det er ikke alle, der kan gå i fitnesscentret eller er motiverede for at lave udholdenhedsøvelser derhjemme. Skelton et al. (2018) viste bekymrende beviser for, at 69% af mændene og 76% af kvinderne ikke opfylder retningslinjerne for styrke og balance (2 eller flere sessioner om ugen). Da alderen 40-50 år er særlig vigtig for at bevare styrke og reducere den nedadgående cyklus, og alderen over 65 år er særlig vigtig for at bevare balance og styrke og opretholde uafhængighed, kan andre former for træning og fysisk aktivitet iværksættes. Derfor er det bedre at opmuntre til andre former for fysisk aktivitet, der passer til den enkeltes præferencer. At gøre noget er altid bedre end ikke at gøre noget, som vi tidligere har beskrevet i et andet blogindlæg.
Kort sagt kan vægtbærende aktiviteter som dans, pilates, yoga, løb, aerobic, boldspil osv. anbefales, især fordi de ikke kræver specialudstyr og kan være sjovere for de fleste mennesker. Det bedste er at udføre impact-aktiviteter 4-7 dage om ugen, og hver session skal indeholde mindst 50 hop i 3-5 sæt med 10-20 gentagelser med 1-2 minutters pause imellem. Den anbefalede belastning er høj for personer uden osteoporose: mere end 4 gange kropsvægten. Personer med moderat risiko for knogleskørhed kan nøjes med 2-4 gange deres kropsvægt.
Hvordan ved vi, hvor meget indflydelse en aktivitet giver? Undersøgelsen af Martelli et al. i 2020 kan måske hjælpe os. Dette studie undersøgte de kræfter, der opstår i hofteleddet under forskellige aktiviteter. Som du kan se, giver hofteabduktion ved 80 procent af den maksimale frivillige sammentrækning og gang omkring 4 gange kropsvægtens hoftekontaktkraft. Løb ved lave hastigheder (5-6 km/t) giver en kontaktkraft på omkring 5 gange kropsvægten. Når man lander fra et hop og løber med ca. 7-9 km/t, giver det ca. 6 gange kropsvægten i slagkraft på hoften. Hop for distance skaber de højeste kontaktkræfter med omkring 8 gange kropsvægten.
Træningsanbefalinger for knogleskørhed peger desuden på at gennemføre stødaktiviteter, såsom hop, spring, hop, løb og stød under danseaktiviteter med omkring 50 moderate stød (med hvilepauser) på de fleste dage. Lidt mere forsigtighed anbefales til dem, der allerede har haft brud på ryghvirvlerne eller flere brud ved lavt traume (så generelt dem med generel knoglesvaghed og højere risiko for brud). Her peger anbefalingerne på at øge belastningen til moderat intensitet under hensyntagen til antallet af brud på rygsøjlen og symptomer, samtidig forekomst af andre medicinske tilstande og deres fysiske form og tidligere erfaringer med belastningsaktiviteter.
Den følgende figur viser tydeligt, hvordan forskellige muskler påvirker hoften.
Hvordan kan jeg blive mere stabil?
Vi vil selvfølgelig gerne undgå fald hos mennesker med osteoporose, og vi vil gerne sikre os, at de kan deltage i deres daglige aktiviteter uden at have en øget risiko for at falde. Vi ved fra et stort Cochrane-review, at målrettet styrke- og balancetræning kan forebygge fald. Gennemgangen viste en rate ratio på 0,77, hvilket betyder, at træning var i stand til at reducere antallet af fald med 23%. På samme måde kan motion reducere antallet af personer, der falder, med 15 %. Men hvordan kommer vi derhen?
Træningsanbefalinger for osteoporose peger på individualiseret og superviseret træning, der er meget udfordrende og udføres i 3 timer om ugen i mindst 4 måneder. Efter disse fire måneder bør det være muligt at deltage i mere udfordrende vægtbærende aktiviteter som rask gang (vi vil dykke lidt længere ned i dette blogindlæg). Det er en masse træning, ikke? De, der ikke er i stand til at deltage i sådanne træningsprogrammer, rådes til at udføre andre aktiviteter som Tai Chi, dans, yoga og pilates mindst to gange om ugen i overensstemmelse med retningslinjerne for fysisk aktivitet.
Der er noget at sige til, at man styrker rygmusklerne. Det dykker vi ned i i det følgende afsnit. Men et andet interessant fund er, at en øget kyfose kan have en negativ indflydelse på en persons faldrisiko. Årsagen er, at massemidtpunktet ligger mere foran fødderne end hos en person, der står mere oprejst. Så for at blive mere stabil bør man målrette styrketræningen mod rygstrækkerne og forsøge at ændre kyfotiske arbejdsstillinger.
Det er vigtigt, hvordan fagfolk kommunikerer fordelene ved faldforebyggende træning. De fleste mennesker opfatter ikke sig selv som faldende eller skrøbelige.
Hvordan kan jeg stå mere oprejst?
En person med en øget kyfotisk holdning (med eller uden osteoporose) kan komme til din konsultation med et mål om at stå mere oprejst. Det hjælper ikke kun med at reducere risikoen for fald og frakturer. Det kan også være værdifuldt for at reducere smerter og risikoen for brud på rygsøjlen. Det har tidligere vist sig, at træning forbedrer kropsholdningen ved at styrke rygstrækkerne. Styrke i rygstrækkerne menes desuden at medføre forbedringer i den stående balance.
Hvordan kan man så forbedre sin kropsholdning? Vi kan se på LIFTMOR-forsøget, som førte til en forbedring af thorakal kyfose, ud over andre vigtige resultater. Her blev postmenopausale kvinder med lav knoglemasse (T-score < -1,0, screenet for tilstande og medicin, der påvirker knogler og fysisk funktion) rekrutteret og randomiseret til enten 8 måneders to gange om ugen, 30 minutters superviseret højintensiv modstands- og slagtræning (5 sæt med 5 gentagelser, >85% 1 repetitions maksimum) eller et hjemmebaseret, lavintensivt træningsprogram, der fungerede som kontrolbehandling. Den højintensive modstands- og slagtræning var bedre end kontrolinterventionen til at øge deltagernes højde med 0,2 cm (+/-0,5 cm). Katzmans forsøg i 2007 førte til en forbedring af kyfosen med 5-6°. Det er vigtigt, at knoglemineraltætheden i lændehvirvelsøjlen og lårbenshalsen og den kortikale tykkelse af lårbenshalsen steg, og det var en vigtig årsag til de overlegne effekter på alle funktionelle præstationsmål i LIFTMOR-forsøget.. Hvilken type træning fik de, hører jeg dig tænke.
Ortopædisk fysioterapi af rygsøjlen
Bliv sikker på at kunne screene, vurdere og behandle de mest almindelige patologier i hals-, bryst- og lændehvirvelsøjlen baseret på den allernyeste evidens fra 440 forskningsartikler.
I LIFTMOR-forsøget udførte de overraskende nok kun 4 øvelser. Tre modstandsøvelser: dødløft, overhead presses og back squats i 5 sæt af 5 gentagelser med 80-85 % af deres 1RM. De supplerede disse øvelser med "jumping chin ups med drop landings". Her holdt deltagerne fast i en stang over hovedet og blev bedt om at hoppe så højt som muligt, samtidig med at de trak sig selv så højt op som muligt. På toppen af dette spring blev deltagerne bedt om at slippe stangen for at lande på fødderne "så tungt som komfortabelt muligt". Før forsøget gik videre til disse øvelser, sikrede den første måned, at deltagerne lærte god teknik og var i stand til at udføre kropsvægtsøvelser og lavbelastningsvarianter af disse øvelser. Men vigtigst af alt viste forsøget, at alle deltagere var i stand til at udføre disse øvelser efter 2 måneder. Meget vigtigt er det, at der kun blev registreret 1 utilsigtet hændelse: mindre spasmer i lænden, som førte til, at man gik glip af 2 ud af 70 træningssessioner.
I Katzman-undersøgelsen udførte de højintensiv, progressiv modstandsøvelse og udstrækning. Øvelserne omfattede thoraxextension, skulderfleksion og hofteekstensionsstrækning, trunkextension og skulderbladsmuskelstyrkelse, transversus abdominus-stabilisering og postural alignment-træning. Til styrkelse af spinal forlængelse udførte deltagerne tilbøjelig trunk-forlængelse til neutral mod tyngdekraften, idet de startede uden vægte og udviklede sig gennem en serie på tre tilbøjelige stillinger, før de tilføjede håndholdte håndvægte. Spinal rotation og ekstensionsstyrkende øvelser blev udført sideliggende med modstand og firdoblet med vægte.
Hvordan kan jeg træne sikkert?
For at øge sikkerheden i træningsprogrammet kan man tage nogle forholdsregler. Først og fremmest skal træningsanbefalinger skræddersys til den enkelte og tage hensyn til andre komorbiditeter. Sessionerne bør ideelt set superviseres af en sundhedsplejerske for at sikre korrekt teknik og progression. Som ethvert andet træningsprogram er det nødvendigt med en gradvis, men progressiv opbygning. Men jo højere dosis og jo længere interventionen varer, jo større ændringer ses der, især hos personer over 70 år. Ud fra de forsøg og undersøgelser, vi har diskuteret her, kan man tage nogle andre forholdsregler. I LIFTMOR-M-forsøget, som var baseret på det samme forsøg, som vi diskuterede ovenfor, men udført på midaldrende og ældre mænd med lav knoglemineraltæthed, blev det højintensive progressive udholdenheds- og slagtræningsprogram sammenlignet med maskinbaseret isometrisk aksial kompressionstræning. I den lille stikprøve på 40 deltagere var der ingen tilfælde af brud på ryghvirvlerne eller progression af eksisterende brud på ryghvirvlerne i den højintensive træning i løbet af de 8 måneder. Men i gruppen med isometrisk aksial kompression opstod der 5 brud på brysthvirvlerne, og et kilebrud udviklede sig. Så måske ville det være sikkert at undgå aksial kompression i denne gruppe af mennesker, indtil der foreligger mere dokumentation. Desuden fandt den systematiske gennemgang af Sherrington et al. i 2017 en øget risiko for brud hos mennesker, der allerede var i risiko for at falde, når de deltog i et program med rask gang. Derfor råder de deltagerne til at styrke sig og udføre balanceøvelser, før de begynder på et program med rask gang. To studier af Sinaki rapporterede om brud på grund af nogle yogastillinger, og de anbefaler derfor, at man undgår ekstreme, vedvarende eller gentagne yderstillinger eller belastende bøjningsøvelser.
Tag budskaber med hjem
Så for at konkludere, kan alle med osteoporose have gavn af fysisk aktivitet, da fordelene generelt opvejer risiciene. Ideelt set bør der ordineres et program, der blander modstandsøvelser og effektaktiviteter. Det anbefales at lægge vægten i motionstræningen på "at kunne fortsætte" aktiviteter og motion frem for at forbyde motion. Bortset fra mindre bivirkninger som forbigående muskelømhed og ledgener, er træning sikkert og effektivt at udføre. Med motion er målet at forhindre for tidlig forekomst af handicaptærsklen, som det kan visualiseres på billedet fra Skelton ovenfor. Men vigtigst af alt, lad folk deltage i aktiviteter, de nyder!
Jeg håber, du har nydt denne blog! - Ellen
Referencer
Brooke-Wavell K, Skelton DA, Barker KL, Clark EM, De Biase S, Arnold S, Paskins Z, Robinson KR, Lewis RM, Tobias JH, Ward KA, Whitney J, Leyland S. Strong, steady and straight: Britisk konsensusudtalelse om fysisk aktivitet og træning i forbindelse med osteoporose. Br J Sports Med. 2022 May 16;56(15):837-46. doi: 10.1136/bjsports-2021-104634. Epub forud for trykning. PMID: 35577538; PMCID: PMC9304091. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35577538/
Kunutsor SK, Leyland S, Skelton DA, James L, Cox M, Gibbons N, Whitney J, Clark EM. Bivirkninger og sikkerhedsspørgsmål i forbindelse med fysisk aktivitet og træning for voksne med osteoporose og osteopeni: En systematisk gennemgang af observationsstudier og en opdateret gennemgang af interventionsstudier. J Frailty Sarcopenia Falls. 2018 Dec 1;3(4):155-178. doi: 10.22540/JFSF-03-155. PMID: 32300705; PMCID: PMC7155356. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32300705/
Watson SL, Weeks BK, Weis LJ, Harding AT, Horan SA, Beck BR. Højintensiv modstands- og slagtræning forbedrer knoglemineraltætheden og den fysiske funktion hos postmenopausale kvinder med osteopeni og osteoporose: Det randomiserede, kontrollerede forsøg LIFTMOR. J Bone Miner Res. 2018 Feb;33(2):211-220. doi: 10.1002/jbmr.3284. Epub 2017 oktober 4. Erratum i: J Bone Miner Res. 2019 mar;34(3):572. PMID: 28975661. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28975661/
Watson SL, Weeks BK, Weis LJ, Harding AT, Horan SA, Beck BR. Højintensiv træning forårsagede ikke vertebrale frakturer og forbedrede thorakal kyfose hos postmenopausale kvinder med lav til meget lav knoglemasse: LIFTMOR-forsøget. Osteoporos Int. 2019 maj;30(5):957-964. doi: 10.1007/s00198-018-04829-z. Epub 2019 jan 5. PMID: 30612163. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30612163/
Harding AT, Weeks BK, Lambert C, Watson SL, Weis LJ, Beck BR. Undersøgelse af thoraxkyfose og frakturer ud fra hvirvelmorfologi med højintensiv træning hos midaldrende og ældre mænd med osteopeni og osteoporose: en sekundær analyse af LIFTMOR-M-forsøget. Osteoporos Int. 2021 Mar;32(3):451-465. doi: 10.1007/s00198-020-05583-x. Epub 2020 sep 15. PMID: 32935171. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32935171/
Giangregorio LM, Gibbs JC, Templeton JA, Adachi JD, Ashe MC, Bleakney RR, Cheung AM, Hill KD, Kendler DL, Khan AA, Kim S, McArthur C, Mittmann N, Papaioannou A, Prasad S, Scherer SC, Thabane L, Wark JD. Build better bones with exercise (B3E pilot trial): resultater af et feasibility-studie af et multicenter randomiseret kontrolleret forsøg med 12 måneders hjemmetræning hos ældre kvinder med vertebrale frakturer. Osteoporos Int. 2018 Nov;29(11):2545-2556. doi: 10.1007/s00198-018-4652-0. Epub 2018 aug 8. PMID: 30091064. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30091064/
Beck BR, Daly RM, Singh MA, Taaffe DR. Exercise and Sports Science Australia (ESSA) position statement on exercise prescription for the prevention and management of osteoporosis. J Sci Med Sport. 2017 maj;20(5):438-445. doi: 10.1016/j.jsams.2016.10.001. Epub 2016 oktober 31. PMID: 27840033. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27840033/
Skelton DA, Mavroeidi A. Hvordan varierer muskel- og knoglestyrkende aktiviteter og balanceaktiviteter (MBSBA) i løbet af livet, og er der særlige aldre, hvor MBSBA er vigtigst? J Frailty Sarcopenia Falls. 2018 Jun 1;3(2):74-84. doi: 10.22540/JFSF-03-074. PMID: 32300696; PMCID: PMC7155320. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32300696/
Martelli S, Beck B, Saxby D, Lloyd D, Pivonka P, Taylor M. Modelling Human Locomotion to Inform Exercise Prescription for Osteoporosis. Curr Osteoporos Rep. 2020 Jun;18(3):301-311. doi: 10.1007/s11914-020-00592-5. PMID: 32335858; PMCID: PMC7250953. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32335858/
Sherrington C, Fairhall NJ, Wallbank GK, Tiedemann A, Michaleff ZA, Howard K, Clemson L, Hopewell S, Lamb SE. Træning til forebyggelse af fald hos ældre mennesker, der bor i lokalsamfundet. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 31;1(1):CD012424. doi: 10.1002/14651858.CD012424.pub2. PMID: 30703272; PMCID: PMC6360922. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30703272/
Sinaki M, Mikkelsen BA. Postmenopausal spinal osteoporose: fleksions- versus ekstensionsøvelser. Arch Phys Med Rehabil. 1984 okt;65(10):593-6. PMID: 6487063. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6487063/
Sinaki M. Yoga spinal flexion positions and vertebral compression fracture in osteopenia or osteoporosis of spine: case series. Pain Pract. 2013 Jan;13(1):68-75. doi: 10.1111/j.1533-2500.2012.00545.x. Epub 2012 mar 26. PMID: 22448849. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22448849/
Katzman WB, Sellmeyer DE, Stewart AL, Wanek L, Hamel KA. Ændringer i bøjet kropsholdning, muskuloskeletale funktionsnedsættelser og fysisk præstation efter gruppetræning hos ældre kvinder, der bor i lokalsamfundet. Arch Phys Med Rehabil. 2007 Feb;88(2):192-9. doi: 10.1016/j.apmr.2006.10.033. PMID: 17270517. https://pubmed. ncbi.nlm.nih.gov/17270517/
