Tendinopati i rotatormanchetten: Den nye 2025-retningslinje for klinisk praksis

Rotatorcuff-relaterede skuldersmerter er en af de mest almindelige muskuloskeletale klager i den primære sundhedspleje og på fysioterapiklinikker. Alligevel er overmedicinering, inkonsekvente vurderingsstrategier og afhængighed af billeddiagnostik stadig udbredt.

2025 Clinical Practice Guideline af Desmeules et al, udgivet i Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, giver et omfattende og evidensbaseret overblik over diagnosticering,
ikke-kirurgisk behandling og genoptræning af voksne med rotator cuff tendinopati (RCT). Denne artikel opsummerer de vigtigste opdateringer og erfaringer fra 2025-retningslinjen og hjælper klinikere med at anvende dem med selvtillid og klarhed i den daglige praksis.

Hvorfor denne retningslinje er vigtig

Den kliniske retningslinje er udviklet af et internationalt team af eksperter på tværs af fysioterapi, ortopædi og fysisk medicin og er baseret på systematiske gennemgange, patientinddragelse og strenge metodologiske standarder. Med støtte fra Quebec Rehabilitation Network (REPAR), Quebec Pain Research Network (QPRN) og Academy of Orthopaedic Physical Therapy (AOPT) of the American Physical Therapy Association (APTA) konsoliderer den den bedste tilgængelige evidens for klinikere i hele verden. Med otte patientrepræsentanter fra tre lande involveret i revisionsprocessen afspejler denne retningslinje også den levede erfaring og præferencer hos dem, der modtager pleje.

Evidensgrader forklaret

Hver anbefaling i den kliniske retningslinje er tildelt en karakter, der afspejler styrken og sikkerheden af den understøttende evidens:

• Grad A - Stærk evidens: Understøttet af flere randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er) eller systematiske gennemgange af høj kvalitet.
• Grad B - Moderat evidens: Understøttet af mindst ét RCT af høj kvalitet eller flere RCT'er eller kohortestudier af lavere kvalitet.
• Grad C - Svag evidens: Baseret på enkeltstudier af lavere kvalitet eller ekspertkonsensus, hvor forskningen er begrænset.
• Grad D - Modstridende evidens: Undersøgelser er uenige i deres resultater.
• Grad E - Teoretisk/grundlæggende: Baseret på kadaver-, biomekanisk- eller dyreforskning.
• Karakter F - Ekspertudtalelse: Baseret på bedste praksis og klinisk konsensus i mangel af empirisk evidens.

Rotatorcuff-relaterede skuldersmerter

Få selvtillid og ekspertise til effektivt at håndtere rotator cuff-relaterede skuldersmerter hos dine patienter med Filip Struyf. Du får redskaber og viden til at forbedre skulderfunktionen, reducere smerter og forbedre livskvaliteten for dine patienter.

Detaljer om kurset

Vigtige kliniske anbefalinger

1. Vurdering og diagnose

• Omfattende subjektiv anamnese (karakter F): Klinikere skal inkludere en grundig anamnese, der tager højde for alder, køn, hånddominans, jobkrav, sportsaktiviteter, brug af medicin, komorbiditet, psykosociale påvirkninger, skadesmekanisme, tidligere behandlinger, aktuelle symptomer (smerte, begrænsning af bevægelsesområde [ROM], svaghed) og patientens mål.
• Fysisk vurdering (karakter F): Bør omfatte inspektion for deformitet, muskelatrofi og hævelse; måling af aktiv/passiv ROM og styrke; og eventuelt palpation og særlige tests baseret på klinisk ræsonnement. Cervikal rygsøjle bør screenes for at udelukke henviste smerter.
• Røde flag ( grad F): Klinikere skal screene for alvorlige patologier som infektion, kræft, hjerte-kar-sygdomme eller systemisk involvering. Prognostiske faktorer (grad B): Identifikation af personlige, kliniske og arbejdsrelaterede faktorer, der påvirker prognosen, anbefales som vejledning til individuelle plejeplaner.
• Særlige tests (grad B): Smertefuld buetest kan hjælpe med at bekræfte diagnosen, mens Hawkins-Kennedy-testen kan hjælpe med at udelukke den.
• Objektive målinger (grad A): ROM bør måles ved hjælp af et goniometer, et inklinometer eller en valideret smartphone-applikation. Scapulær ROM er upålidelig og anbefales ikke. Styrketest bør udføres med et håndholdt dynamometer.
• Patientrapporterede resultatmål (grad A): Brug validerede, pålidelige og responsive værktøjer som Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) eller Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)-spørgeskemaet til at spore smerter og handicap.
• Billeddannelse (grad F): Bør ikke anvendes i første omgang. Diagnostisk ultralyd foretrækkes, hvis der er behov for billeddannelse efter 12 ugers mislykket konservativ behandling. Magnetic Resonance Imaging (MRI) anbefales ikke rutinemæssigt. Diskuter fordele/ulemper ved billeddannelse åbent med patienterne.
• Henvisning (grad F): Patienter med vedvarende og alvorlige symptomer efter 12 ugers behandling bør henvises til en specialist i bevægeapparatet (f.eks. idrætslæge, fysioterapeut eller ortopædkirurg).

2. Farmakologisk behandling

• Acetaminophen (grad C): Kan anbefales til kortvarig smertelindring. Ikke-teroide
• Antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) (Grad B): Effektiv til kortvarig smertebehandling.
• Opioider (grad F/C): Bør ikke anvendes som førstevalgsbehandling. Kan overvejes kortvarigt i alvorlige tilfælde, hvor andre muligheder er ineffektive eller kontraindicerede. Kræver regelmæssig revurdering af risiko.
• Injektioner med kortikosteroider (grad B/C): Kan bruges til kortvarig smertelindring, men ikke som førstevalg. Ultralydsvejledning anbefales, hvis der gives indsprøjtninger.
• Kalklavage (grad B): Anbefales ved forkalket tendinopati, der ikke reagerer på de første behandlinger.
• Blodpladerig plasma (PRP) og hyaluronsyre (grad D/F): Kan overvejes

3. Principper for genoptræning

• Uddannelse (grad C): Klinikere bør uddanne patienter om deres tilstand, aktivitetsmodifikation, smerteneurovidenskab, prognose og strategier for selvforvaltning. Tilpas kommunikationen til patienternes læsefærdigheder og psykosociale kontekst.
• Træningsterapi (grad A): Kerneintervention. Bør omfatte progressiv modstandstræning og motoriske kontroløvelser. Individualiser baseret på smertetolerance og patientens mål.
• Manuel terapi (grad B): Kan reducere smerter på kort sigt, når det bruges sammen med træning. Teknikkerne omfatter arbejde med blødt væv og ledmobiliseringer/manipulationer.
• Tapening (grad D): Kan bruges som supplement til at reducere smerter på kort sigt.
• Akupunktur (grad C): Kan give yderligere fordele på kort sigt, når det kombineres med aktiv genoptræning.
• Chokbølgeterapi (grad C): Nyttig ved kalkholdig tendinopati. Anbefales ikke i RCT uden forkalkning.
• Laserterapi (grad C): Kan reducere smerter ved calcific tendinopathy.
• Terapeutisk ultralyd (grad C/B): Anbefales ikke til hverken forkalkning eller ikke-forkalkning RCT på grund af manglende fordele.
• Ergonomiske ændringer (grad C): Kan hjælpe med at reducere den erhvervsmæssige belastning af skulderen.

4. Vend tilbage til sport

• Belastningstolerance (grad F): Planer for tilbagevenden til sport bør baseres på atletens evne til at tolerere belastning af skulder og rotatormanchet.
• Resultatmål (grad F): Brug validerede værktøjer til at vurdere smerte, handicap, parathed til at vende tilbage og funktionel præstation. Eksempler omfatter sportsspecifikke præstationstest og tjeklister for tilbagevenden til sport.

Sammenfatning

2025 Clinical Practice Guideline for rotator cuff tendinopathy leverer en klar og omfattende ramme for konservativ skulderbehandling. Den prioriterer individuel vurdering baseret på patientens historie og kliniske undersøgelse, fraråder tidlig billeddannelse og støtter objektive måleværktøjer til bevægelsesområde og styrke. Farmakologiske interventioner er sekundære i forhold til aktiv rehabilitering, hvor træningsterapi er hjørnestenen i genoptræningen. Supplerende terapier som manuel terapi, tapening og akupunktur kan overvejes selektivt. Retningslinjen fremhæver også vigtigheden af patientcentreret uddannelse og gradvis, belastningsbaseret programmering af tilbagevenden til sport. Overordnet set opfordrer den klinikere til at stole mindre på diagnostisk billeddannelse og passive metoder og mere på aktive, evidensbaserede strategier, der styrker patienterne.

Ændringer fra 2022-retningslinjen:

• Integration af systematiske reviews frem til oktober 2023.
• Nye anbefalinger, der specifikt omhandler tilbagevenden til sport.
• Klarere vurdering af evidens ved hjælp af GRADE-tilpasset metode.
• Forbedret patientcentreret sprog og prioritering af fælles beslutningstagning.

Beslutningstræet for behandling af rotatormanchetten

Forfatterne har lavet et ekstra beslutningstræ, som guider klinikere i deres patienters genoptræningsproces efter rotator cuff tendinopati.

Begrænsninger og konklusion

Selv om denne retningslinje er omfattende, mangler der stadig RCT'er af høj kvalitet på nogle områder, f.eks. tidslinjer for tilbagevenden til sport og PRP-effektivitet. Der er behov for yderligere forskning for at individualisere behandlingen og identificere prognostiske undergrupper. CPG 2025 Rotator Cuff Tendinopathy tilbyder en evidensbaseret, patientcentreret tilgang, der kan reducere overbehandling og forbedre de kliniske resultater. Ved at tilpasse praksis til disse anbefalinger kan klinikere med større sikkerhed vurdere, uddanne og rehabilitere voksne med RCT.

Reference

Desmeules, F., Roy, J-S., Lafrance, S., et al. (2025). Rotator Cuff Tendinopathy Diagnosis, Non-Surgical Medical Care and Rehabilitation: En retningslinje for klinisk praksis. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. https://doi.org/10.2519/jospt.2025.13182