Tendinopati i rotatormanchetten: Den nye 2025-retningslinje for klinisk praksis

Rotatorcuff-relaterede skuldersmerter er en af de mest almindelige muskuloskeletale klager
, der præsenteres i primærpleje- og fysioterapiklinikker. Alligevel er overmedicinering, inkonsekvente
vurderingsstrategier og afhængighed af billeddannelse stadig udbredt. 2025 Clinical
Practice Guideline af Desmeules et al., udgivet i Journal of Orthopaedic & Sports
Physical Therapy, giver et omfattende og evidensbaseret overblik over diagnosen,
ikke-kirurgisk behandling og rehabilitering af voksne med tendinopati i rotatorcuffen (RCT).
Denne artikel opsummerer de vigtigste opdateringer og konklusioner fra 2025-retningslinjen og hjælper
klinikere med at anvende dem med selvtillid og klarhed i den daglige praksis.

Hvorfor denne retningslinje er vigtig

Udviklet af et internationalt team af eksperter inden for fysioterapi, ortopædi og
fysisk medicin, er retningslinjen for klinisk praksis baseret på systematiske gennemgange, patientinddragelse
og strenge metodologiske standarder. Støttet af Quebec Rehabilitation
Network (REPAR), Quebec Pain Research Network (QPRN) og Academy of
Orthopaedic Physical Therapy (AOPT) of the American Physical Therapy Association
(APTA), konsoliderer den den bedste tilgængelige evidens for klinikere over hele verden. Med otte
patientrepræsentanter fra tre lande involveret i revisionsprocessen afspejler denne retningslinje
også den levede erfaring og præferencerne hos dem, der modtager behandling.

Evidensgrader forklaret

Hver anbefaling i den kliniske retningslinje er tildelt en karakter, der afspejler
styrken og sikkerheden af den understøttende evidens:

• Grad A - Stærk evidens: Understøttet af flere randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er) eller systematiske gennemgange af høj kvalitet.
• Grad B - Moderat evidens: Understøttet af mindst ét RCT af høj kvalitet eller flere RCT'er eller kohortestudier af lavere kvalitet.
• Grad C - Svag evidens: Baseret på enkeltstudier af lavere kvalitet eller ekspertkonsensus, hvor forskningen er begrænset.
• Grad D - Modstridende evidens: Undersøgelser er uenige i deres resultater.
• Grad E - Teoretisk/grundlæggende: Baseret på kadaver-, biomekanisk- eller dyreforskning.
• Karakter F - Ekspertudtalelse: Baseret på bedste praksis og klinisk konsensus i mangel af empirisk evidens.

Rotatorcuff-relaterede skuldersmerter

Få selvtillid og ekspertise til effektivt at håndtere rotator cuff-relaterede skuldersmerter hos dine patienter med Filip Struyf. Du får redskaber og viden til at forbedre skulderfunktionen, reducere smerter og forbedre livskvaliteten for dine patienter.

Detaljer om kurset

Vigtige kliniske anbefalinger

1. Vurdering og diagnose

• Omfattende subjektiv anamnese (karakter F): Klinikere skal inkludere en grundig anamnese af patienten
  under hensyntagen til alder, køn, hånddominans, jobkrav, sportsaktiviteter, brug af medicin
  , komorbiditet, psykosociale påvirkninger, skadesmekanisme, tidligere behandlinger,
  aktuelle symptomer (smerte, begrænsning af bevægelsesområde [ROM], svaghed) og patientens mål.
• Fysisk vurdering (grad F): Bør omfatte inspektion for deformitet, muskelatrofi,
  og hævelse; måling af aktiv/passiv ROM og styrke; og valgfri palpation og
  specialtest baseret på klinisk ræsonnement. Cervikal rygsøjle bør screenes for at udelukke
  henviste smerter.
• Røde flag ( grad F): Klinikere skal screene for alvorlige patologier som infektion,
  cancer, kardiovaskulære tilstande eller systemisk involvering.
  Prognostiske faktorer (grad B): Identifikation af personlige, kliniske og arbejdsrelaterede faktorer
  der påvirker prognosen, anbefales som vejledning til individuelle plejeplaner.
• Særlige tests (grad B): Painful arc test kan hjælpe med at bekræfte diagnosen, mens Hawkins
  Kennedy test kan hjælpe med at udelukke den.
• Objektive målinger (grad A): ROM bør måles ved hjælp af et goniometer,
  inclinometer eller en valideret smartphone-applikation. Scapulær ROM er upålidelig og anbefales ikke
  . Styrketest bør udføres med et håndholdt dynamometer.
• Patientrapporterede resultatmålinger (grad A): Brug validerede, pålidelige og responsive
  værktøjer som Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) eller Disabilities of the Arm,
  Shoulder and Hand (DASH)-spørgeskemaet til at spore smerte og handicap.
• Billeddannelse (grad F): Bør ikke anvendes i første omgang. Diagnostisk ultralyd foretrækkes, hvis
  billeddannelse er nødvendig efter 12 ugers mislykket konservativ behandling. Magnetic Resonance Imaging
  (MRI) anbefales ikke rutinemæssigt. Diskuter fordele/ulemper ved billeddannelse åbent med patienterne.
• Henvisning (grad F): Patienter med vedvarende og alvorlige symptomer efter 12 ugers behandling
  bør henvises til en specialist i bevægeapparatet (f.eks. idrætslæge, fysioterapeut eller
  ortopædkirurg).

2. Farmakologisk behandling

• Acetaminophen (grad C): Kan anbefales til kortvarig smertelindring. Ikke-teroide
• Antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) (Grad B): Effektiv til kortvarig smertebehandling.
• Opioider (grad F/C): Bør ikke anvendes som førstevalgsbehandling. Kan overvejes kortvarigt i alvorlige tilfælde, hvor andre muligheder er ineffektive eller kontraindicerede. Kræver regelmæssig revurdering af risiko.
• Injektioner med kortikosteroider (grad B/C): Kan bruges til kortvarig smertelindring, men ikke som en
• Førstelinjeintervention. Ultralydsvejledning anbefales, hvis der gives indsprøjtninger.
• Kalklavage (grad B): Anbefales ved calcific tendinopati, der ikke reagerer på
• indledende behandlinger.
• Blodpladerig plasma (PRP) og hyaluronsyre (grad D/F): Kan overvejes

3. Principper for genoptræning

• Uddannelse (grad C): Klinikere bør uddanne patienter om deres tilstand, aktivitet
  modifikation, smerteneurovidenskab, prognose og selvforvaltningsstrategier. Skræddersy
  kommunikation til niveauet af læsefærdigheder og psykosocial kontekst.
• Træningsterapi (grad A): Kerneintervention. Bør omfatte progressiv modstandstræning
  og motoriske kontroløvelser. Individualiser baseret på smertetolerance og patientens mål.
• Manuel terapi (grad B): Kan reducere smerter på kort sigt, når det bruges sammen med træning.
  Teknikkerne omfatter arbejde med blødt væv og ledmobiliseringer/manipulationer.
• Tapening (grad D): Kan bruges som supplement til at reducere smerter på kort sigt.
• Akupunktur (grad C): Kan give yderligere fordele på kort sigt, når det kombineres med aktiv
  rehab.
• Chokbølgeterapi (grad C): Nyttig ved kalkholdig tendinopati. Anbefales ikke i RCT uden forkalkning
  .
• Laserterapi (grad C): Kan reducere smerter ved calcific tendinopathy.
• Terapeutisk ultralyd (grad C/B): Anbefales ikke til hverken calcific eller non-calcific
  RCT på grund af manglende fordele.
• Ergonomiske ændringer (grad C): Kan hjælpe med at reducere den erhvervsmæssige belastning af skulderen.

4. Vend tilbage til sport

• Belastningstolerance (grad F): Planer for tilbagevenden til sport bør baseres på atletens evne til at
  tolerere skulder- og rotatormanchetbelastning.
• Resultatmålinger (grad F): Brug validerede værktøjer til at vurdere smerte, handicap, parathed til
  tilbagevenden og funktionel præstation. Eksempler omfatter sportsspecifikke præstationstest og
  tjeklister for tilbagevenden til sport.

Sammenfatning

2025 Clinical Practice Guideline for rotator cuff tendinopathy leverer en klar og
omfattende ramme for konservativ skulderbehandling. Den prioriterer individualiseret
vurdering baseret på patienthistorie og klinisk undersøgelse, fraråder tidlig billeddannelse,
og støtter objektive måleværktøjer til bevægelsesområde og styrke.
Farmakologiske interventioner er sekundære i forhold til aktiv rehabilitering, hvor træningsterapi
er hjørnestenen i genoptræningen. Supplerende terapier som manuel terapi, tapening og
akupunktur kan overvejes selektivt. Retningslinjen fremhæver også vigtigheden af
patientcentreret uddannelse og gradvis, belastningsbaseret programmering af tilbagevenden til sport. Alt i alt opfordrer den
klinikere til at stole mindre på diagnostisk billedbehandling og passive metoder og mere på
aktive, evidensbaserede strategier, der styrker patienterne.

Ændringer fra 2022-retningslinjen:

• Integration af systematiske reviews frem til oktober 2023.
• Nye anbefalinger, der specifikt omhandler tilbagevenden til sport.
• Klarere vurdering af evidens ved hjælp af GRADE-tilpasset metode.
• Forbedret patientcentreret sprog og prioritering af fælles beslutningstagning.

Beslutningstræet for behandling af rotatormanchetten

Forfatterne har lavet et ekstra beslutningstræ, som guider klinikere i deres patienters
genoptræningsproces efter rotator cuff tendinopati.

Begrænsninger og konklusion

Selv om denne retningslinje er omfattende, mangler der stadig RCT'er af høj kvalitet på nogle områder, f.eks. tidslinjer for tilbagevenden til sport og effektiviteten af PRP
. Der er behov for yderligere forskning for at individualisere
behandling og identificere prognostiske undergrupper.
CPG 2025 Rotator Cuff Tendinopathy tilbyder en evidensbaseret, patientcentreret
tilgang, der kan reducere overbehandling og forbedre de kliniske resultater. Ved at tilpasse praksis
til disse anbefalinger kan klinikere med større sikkerhed vurdere, uddanne og
rehabilitere voksne med RCT.

Reference

Desmeules, F., Roy, J-S., Lafrance, S., et al. (2025). Rotator Cuff Tendinopathy Diagnosis,
Non-Surgical Medical Care and Rehabilitation: En retningslinje for klinisk praksis. Journal of
Orthopaedic & Sports Physical Therapy. https://doi.org/10.2519/jospt.2025.13182