Hvis du arbejder som muskuloskeletal fysioterapeut, er der en god chance for, at du ser mindst 1 patient om dagen, der kommer ind med smerter mellem skulderbladene. Men hvad er årsagen til denne smerte? Er det halsen? Er det den øverste del af ryggen? Er det kropsholdning? Eller er det triggerpunkter og muskelspændinger? I denne blog forklarer vi, hvordan man kommer til bunds i mediale skulderbladssmerter eller rhomboideussmerter, og viser, hvordan man behandler dem.
Foretrækker du at se i stedet for at læse? Se vores video nedenfor:
Fald ikke for den "hurtige løsning"
Hvis du er praktiserende læge eller patient og leder efter løsninger på smerter mellem skulderbladene, kan du finde masser af forskellige forslag på de sociale medier. Der er en lejr, der hævder, at mediale skulderbladssmerter kommer fra det nedre cervikale område, en anden, der hævder, at det er brystleddene og begrænset brystmobilitet, og en tredje lejr, der fokuserer direkte på rhomboideusmusklerne.
Men hvordan ved man, hvem der har ret, og kan det være det ene eller det andet hos forskellige patienter?
Der er ingen entydig årsag til smerter i rhomboserne. Sørg for at foretage en grundig undersøgelse!
Refereret smerte fra nakke/cervikalområdet
Der findes faktisk en stor mængde litteratur(Slipman et al. 2005, Dwyer et al. 1990, Cloward et al. 1959), der viser, at de cervikale intervertebrale skiver ved C4/C5 og lavere samt facetleddene alle kan henvise smerter til området medial for skulderbladet.
Men kan vi som terapeuter gøre det mere eller mindre sandsynligt, at interscapulære smerter kommer fra nakken? Hvis du har set vores video om refererede smerter, ved du, at de refererede smerter ofte starter som lokale smerter i rygsøjlen, og hvis smerterne varer ved, spreder de sig til et område distalt. Så hvis interscapulære smerter henvises fra nakken, vil man forvente en historie med nakkesmerter, samtidige nakkesmerter og en sammenhæng mellem graden af nakkesmerter og mediale scapulære smerter. Desuden er refererede smerter ofte smertende og diffuse i modsætning til lokale smerter, som ofte er skarpe eller stikkende og godt lokaliserede.
For det tredje bør en nociceptiv stimulus i det cervikale område henvise smerter til rhomboiderne. En måde at undersøge dette på er ved at udføre PA-tryk på cervikale niveauer C4 og lavere. Hvis du er manuel terapeut, vil du gerne udføre PIVMS i 3D-ekstension med det formål at fremkalde en øget smerte i det interscapulære område.
For at opsummere er det sandsynligt, at rhomboidsmerter kommer fra livmoderhalsområdet, hvis:
- Patienten har også nakkesmerter eller en historie med nakkesmerter
- Interscapulær smerte øges med stigende nakkesmerter eller mindskes, når nakkesmerter mindskes
- Provokerende manøvrer som PA-tryk eller PIVM'er i det nedre cervikale område fremkalder eller øger smerter i rhomboidområdet
Hvis din mistanke om refererede smerter fra nakken blev bekræftet, kan du gå direkte videre til behandling. Cervikal manipulation og mobilisering kan ofte give øjeblikkelig, men ofte kun kortvarig smertelindring.
Af denne grund er det vigtigt, at patienten udfører selvmobilisering af halsområdet op til flere gange om dagen derhjemme eller på arbejdet, f.eks:
- Tilbagetrækning af den cervikotorakale rygsøjle
- Rotation af halshvirvelsøjlen
- Hvis patienten forbliver i provokerende arbejdsstillinger i længere tid, kan følgende øvelser give lindring og kan udføres som aktive pauser på arbejdspladsen:
Fortæl patienten, at der ikke er nogen klar sammenhæng mellem kropsholdning og smerter i den videnskabelige litteratur, men at det at forblive i en statisk stilling i længere tid kan bidrage til muskelsmerter. Derfor bør patienterne forsøge at ændre deres kropsholdning ofte og bruge de førnævnte øvelser som bevægelsespauser.
Refereret smerte i brystkassen
Lad os nu undersøge, om smerterne kan komme fra brystryggen. Historien her er meget lig den, vi lige har nævnt om refererede smerter fra halshvirvelsøjlen. Undersøgelser af Dreyfuss et al. (1994) og Young et al. (2008) viser, at refererede smerter fra thorakale facetled og costotransversale led refererer smerter lateralt. Så dybest set kan hele det øvre og midterste thoraxområde potentielt henvise smerter medielt til skulderbladet.
Hvis denne hypotese er sandsynlig, vil vi forvente en historie med brystsmerter, aktuelle brystsmerter, en sammenhæng mellem brystsmerter og mediale skulderbladssmerter, og vi kan forsøge at fremprovokere rhomboidsmerter ved manuel undersøgelse.
Igen kan du enten udføre PA-tryk centralt eller unilateralt på facetleddene og/eller costotransversale led. En anden mulighed er PIVMS i retning af 3D-ekstension med det formål at fremkalde eller øge interscapulær smerte.
Hvis din mistanke om henviste smerter fra brysthvirvelsøjlen blev bekræftet, kan du overveje følgende behandlingsmuligheder. Som nævnt i forbindelse med halshvirvelsøjlen kan cervikotorakal og/eller thorakal manipulation og mobilisering ofte give øjeblikkelig, men ofte kun kortvarig smertelindring.
Der findes masser af mobiliseringsøvelser for brysthvirvelsøjlen, som patienterne selv kan udføre flere gange om dagen.
Her er 3 eksempler:
- Vindmøller til den cervikotorakale rygsøjle
- Rotation i sideleje eller mod væggen for thoraxrotation
- Adduktion af skulderblad
Igen skal du råde patienten til regelmæssigt at ændre arbejdsstilling og bruge øvelserne som bevægelsespauser på arbejdet.
Ortopædisk fysioterapi af rygsøjlen
Få styr på behandlingen af de mest almindelige rygsygdomme på bare 40 timer
Lokale muskelsmerter og triggerpunkter
Så du har undersøgt halshvirvelsøjlen og brysthvirvelsøjlen, men du har ikke fundet ud af, at disse områder er skyldige i rhomboidsmerter? Så er der en god chance for, at din patient har lokale muskelsmerter. I modsætning til refererede smerter beskrives lokale muskelsmerter ofte som skarpe og godt lokaliserede. Desværre kan fænomenet triggerpunkter også være ansvarlig for refererede, diffuse og smertende smerter, hvilket kan gøre en differentialdiagnose vanskeligere.
For at gøre hypotesen om lokale muskelsmerter eller triggerpunkter mere sandsynlig kan du palpere rhomboiderne og de tilstødende muskler i det interscapulære område for ømme punkter. Sørg for, at du gengiver patientens genkendelige smerter, for du kan også finde ømme punkter hos stort set alle asymptomatiske patienter.
Så hvad kan du og din patient gøre, hvis smerten sandsynligvis er af muskulær oprindelse?
Der er en bred vifte af muligheder for kortvarig smertelindring, som er værd at prøve:
- Triggerpunktsbehandling med tommelfingeren eller dry needling
- Tennisbold: Ja, det hjælper en hel del patienter i den akutte fase. Læg en tennisbold eller lacrossebold mellem dine rhomboider og en væg, og find det smertefulde sted. Bliv på dette sted i 1-2 minutter. Ideelt set bør dine smerter falde inden for den tidsramme på trods af konstant pres.
- Varme: At lægge en varmedunk på smertefulde muskler kan ofte give lindring. Et varmeplaster kan være et alternativ.
For at strække rhomboserne skal du sidde i en flad, vandret stol. Flyt dig til kanten af sædet, så dine fødder er flade på gulvet, og dine knæ er i en ret vinkel. Spred benene lidt mere end hoftebredde fra hinanden. Ræk over og tag fat i din venstre ankel med din højre hånd. Tryk med venstre hånd på højre albue, indtil du mærker et stræk mellem rygsøjlen og skulderbladet på højre side.
Hold strækket i cirka 30 sekunder, og træk vejret dybt. Gå derefter tilbage til start og gentag. Lav 2-3 gentagelser, skift derefter og lav samme stræk på den anden side.
Den langsigtede løsning til at hjælpe og forebygge rhomboidsmerter er - du gættede det - øvelser. De følgende øvelser er alle rettet mod rhomboiderne og andre muskler:
- Scapula Armløft
- 1-arms rækker
- Kabeltræk i bageste del af kroppen
- T-løft på en gymnastikbold eller bænk
Alle øvelser skal udføres med maksimalt tålelige smerter. Hvis en patient oplever øget smerte, bør smerteniveauet falde til startniveauet inden for 24 timer efter træningen. Hvis smertereaktionen varer længere, skal du nedsætte træningsintensiteten eller -mængden.
Okay, dette var vores blog om årsagen til interscapulær smerte og mulige behandlingsmuligheder for den. Vi håber, at dette har hjulpet på den forvirring, du måske har omkring dette emne.
Som altid tak, fordi du læste med!
Kai
Referencer
