Tilbage til løb efter korsbåndsrekonstruktion

Dr. Bart Dingenen

Hvornår kan jeg begynde at løbe igen? Kan du genkende det spørgsmål fra din korsbåndsrekonstruerede patient i din klinik? Hvor sikker er du på, at du kan træffe en informeret klinisk beslutning om at få dine atleter tilbage til løb? I denne blog vil jeg give et kort overblik over hvorfor, hvad og hvordan man vender tilbage til løb efter en korsbåndsrekonstruktion.

Hvorfor er det vigtigt at komme i gang igen?

I øjeblikket betragter vi korsbåndsrehabilitering som et kontinuum (Dingenen & Gokeler 2017). Vi starter med målet for øje. Hver øvelse, sæt, gentagelse eller beslutning, vi tager under genoptræningen, kan betragtes som et lille skridt i retning af det endelige mål: at vende tilbage til præstationsevnen. Passende løbemekanik er grundlaget for mere avancerede højintensive og multidirektionelle bevægelseskompetencer, som skal udvikles yderligere på tværs af rehabiliteringen. Eller hvordan forventer du at skabe acceleration, deceleration, retningsskift og smidighedsmekanik i din rejse mod atletisk præstation?

Som sådan er tilbagevenden til løb en vigtig milepæl i hele processen for både patienten og den behandlende fysioterapeut, ikke kun fra et fysisk, men også fra et psykologisk synspunkt. "Tjek, jeg kan løbe igen!" Efter adskillige uger med at komme sig over konsekvenserne af skaden og rekonstruktionen, såsom smerter, hævelse, bevægelsesbegrænsninger, muskelatrofi og øvelser med fokus på grundlæggende bevægelsesmønstre, ser din patient typisk frem til og er ivrig efter at komme i gang med at løbe igen - endelig! Men hvornår kan de begynde at løbe igen? For at kunne besvare dette spørgsmål skal vi først besvare et andet spørgsmål: Hvad er løb?

Hvad er løb?

Når vi laver opgavebaserede progressioner i løbet af genoptræningsprocessen, skal vi forstå de biomekaniske krav til løb. Lad os vende tilbage til det grundlæggende. Under løb opstår der skiftevis perioder med acceleration og deceleration, som typisk kaldes absorption og generering (Novacheck 1998). Kort sagt lander man skiftevis på det ene ben. Wow, virkelig? Ja! Det lyder måske lidt for logisk, men du vil ikke vide, hvor mange gange patienter forsøger at vende tilbage til løb efter deres vidunderlige "genoptræning" med underbelastede dobbeltbenede squats. Nå ja, på en Bosu-bold, det havde jeg næsten glemt at nævne. Bør det være overraskende, at disse atleter vender tilbage til løb uden succes?

Jordreaktionskræfterne under hvert af disse trin svarer til ca. 2-3 gange kropsvægten. Ved siden af disse højere spidsbelastninger vil din atlet blive udsat for belastningshastigheder og kumulative belastninger, som typisk ligger langt over, hvad de var forberedt på. Igen, bør det være overraskende, at disse atleter vender tilbage til løb uden succes?

De muskler, der udvikler de højeste spidsbelastninger under normalt løb, er især læggene og quads (Dorn 2012). Desværre er der typisk et betydeligt styrkeunderskud i disse muskler på det tidspunkt, hvor man vender tilbage til løb (og endda vender tilbage til sport senere), især hos dem med underbelastet genoptræning af disse specifikke muskelgrupper. "Men min træning er i det mindste funktionel" ... Mmm, og hvad med isoleret styrketræning for at forberede din atlet på kravene i de opgaver, du vil målrette mod? Quads og lægge bør være de vigtigste prioriteter. Igen, bør det være overraskende, at disse atleter vender tilbage til løb uden succes?

Hvad er de typiske mangler eller problemer under løb efter en korsbåndsrekonstruktion?

Knæets kinematik og kinetik i sagittalplanet ser ud til at være mest påvirket under løb efter korsbåndsrekonstruktion på kort (3 måneder), mellemlang og lang sigt (op til mindst 5 år efter korsbåndsrekonstruktion) (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Mere specifikt rapporterede de kombinerede resultater af en systematisk gennemgang stærk evidens for:

• Lavere maksimal knæbøjningsvinkel
• Nedre indre knæekstensionsmoment
• Lavere grad af internt knæekstensionsmoment

i det involverede ben under standfasen af løb efter ACL-rekonstruktion sammenlignet med både kontralaterale og kontrolben (Pairot-de-Fontenay et al. 2019).

Styrkeasymmetrier i quadriceps og haser og knæfunktion, men ikke kirurgiske teknikker, var proportionale med både knæets kinematik og kinetik under løb efter rekonstruktion af korsbåndet (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Selv om man ikke kan udlede et årsags-virkningsforhold af studier, der ser på korrelationer, er rollen af (excentrisk) quadricepsstyrke og kraftudviklingshastighed blevet anerkendt i forhold til de førnævnte biomekaniske ændringer (Spencer et al. 2020, Alzakerin et al. 2021). Interessant nok synes tiden efter rekonstruktion alene ikke at være tilstrækkelig til at genoprette knæets biomekanik under løb. Cyklisk gentagelse af løb med disse biomekaniske ændringer kan være en af de faktorer, der fører til fremtidige knæsymptomer og slidgigt i knæet.

Korsbåndsskader: Fra teori til praksis

Dette enestående onlinekursus er en fantastisk mulighed for efteruddannelse for klinikere, der behandler patienter med korsbåndsskader.

Få mere at vide

Hvordan kan du evaluere din patient?

Ja, jeg ved godt, at det var det spørgsmål, du var interesseret i. Desværre er der i øjeblikket kun meget begrænset litteratur til rådighed til at vejlede vores kliniske beslutninger. De fleste undersøgelser er domineret af personlige meninger.

I en scoping review af Rambaud et al. (2018), der omfattede 201 studier fra 1981 til 2016, var tid det hyppigst rapporterede kriterium for tilbagevenden til løb. Der blev rapporteret en median på 12 uger efter operationen. Det var dog uklart, hvor mange patienter der fik forværrede symptomer, fik nye skader eller fik ændret biomekanik på kort eller lang sigt. Færre end 1 ud af 5 studier rapporterede kliniske, styrke- eller præstationsbaserede kriterier (som næsten altid var selvvalgte af forfatterne).

For nylig har Pairot de Fontenay et al. (2021) evaluerede den prædiktive værdi af potentielle prædiktorer for succes på kort sigt hos 35 deltagere med en ACL-rekonstruktion med et hamstrings autograft. Tilbagevenden til løb blev betragtet som vellykket, når deltagerne gennemførte et tilbagevenden til løb-program bestående af 10 løbesessioner på 14 dage med selvvalgt hastighed uden nogen forværring af symptomerne.

Potentielle prædiktorer inkluderede:

• Det subjektive knæskema fra International Knee Document Committee (IKDC);
• ACL Return to Sport after Injury questionnaire (ACL-RSI);
• Quadriceps- og hamstringstyrke, evalueret isometrisk med et bælte-stabiliseret håndholdt dynamometer, siddende på et bord i 90° hofte- og knæfleksion;
• Step-down udholdenhedstest;
• Den modificerede Star Excursion Balance Test

Resultaterne af denne undersøgelse viste, at IKDC-scoren var den eneste signifikante prædiktor for succes på kort sigt. Patienter, der scorede >64/100 på IKDC, var 3 gange mere tilbøjelige til at tolerere genindførelsen af løb uden bivirkninger. En højere score kan afspejle en større global evne (en blanding af psykologiske, fysiske og sociale faktorer) for patienten til at tolerere belastningen. Begrænsningerne i denne undersøgelse er den relativt begrænsede stikprøvestørrelse, den meget kortvarige evaluering af kun symptomer og deltagernes selvvalgte hastighed.

På samme måde har Iwame et al. (2021) evaluerede 83 korsbåndsrekonstruerede patienter og fandt, at quadricepsstyrke (evalueret med isokinetisk styrkevurdering) divideret med kropsvægt var uafhængigt forbundet med tilbagevenden til løb 3 måneder efter operationen. Cut-off-scoren var her 1,45 Nm/kg. Da jeg læste denne undersøgelse, havde jeg to bekymringer:

1/ Deres definition af vellykket jogging: Deltagerne blev instrueret i at begynde at løbe og få fart på så hurtigt som muligt uden smerter eller følelser af angst. De, der løb med en gennemsnitshastighed på >9 km/t, blev betragtet som succesfulde. Dem med en gennemsnitshastighed på <9 km/t havde ikke succes. Igen var oplysninger om biomekanik ikke tilgængelige i denne undersøgelse.

2/ I betragtning af, at atleter kan opnå omkring 3 Nm/kg quadricepsstyrke (ofte brugt som en "normal" værdi), er 1,45 Nm/kg ret lavt for at vende tilbage til løb (<50 %). Lavere end den overordnede kliniske forskrift på omkring 70 % limb symmetry index (LSI). Det er dog vanskeligt at fortolke disse værdier i denne undersøgelsesgruppe, da patientgruppens sportslige niveau ikke var klart defineret. I øjeblikket ved vi ikke, hvor meget der er nok, men 1,45 Nm/kg ser ud til at være ret lavt for, at atleter kan vende tilbage til løb.

Det er velkendt, at styrkeunderskud i quadriceps varer længere hos atleter med transplantattyper, der direkte påvirker ekstensormekanismen, sammenlignet med f.eks. hamstringstransplantater og allografts (Brinlee et al. 2022). Derfor kan tilbagevenden til løb blive yderligere forsinket for atleter med BPTB (bone-patellar tendon-bone) og quadriceps-transplantater. På samme måde vil andre associerede skader og/eller operative indgreb (f.eks. menisk eller brusk) forsinke tilbagevenden til løb yderligere. De fleste af disse patienter med tilknyttede skader kan næsten ikke gå normalt efter 4 til 6 uger. Hvordan forventer du, at de kan køre ordentligt et par uger senere?

Kort sagt efterlader den nuværende forskning os som klinikere med en vis usikkerhed. Nogle studier har evalueret forholdet til "succes" med at vende tilbage til løb, men definitionen af en succesfuld tilbagevenden til løb er omdiskuteret. I betragtning af de beviser, der tyder på biomekaniske mangler under løb, synes tilføjelsen af en biomekanisk evaluering at være det logiske næste skridt. I det følgende afsnit præsenteres en kort oversigt over eksempler på kriterier for tilbagevenden til løb, som er foreslået i litteraturen, for at hjælpe dig med at træffe kliniske beslutninger i din daglige praksis. Fremtidige studier skal definere, om vi kan eller bør bruge andre kriterier.

1. Kliniske kriterier

• Smerter < 2/10 NPRS
• Ingen udstrømning eller spor
• Knæbøjning 95 % LSI
• Fuld knæekstension (Rambaud et al. 2018)

Bemærk: Det er ikke en god idé at begynde at løbe igen med et dårligt knæ. Sørg for, at knæet er faldet til ro, før du påbegynder aktiviteter med højere belastning.

2. Kriterier for muskelstyrke

• Isoleret styrkeevaluering af quadriceps: LSI > 70%.
• Quadriceps/kropsvægt > 1,45 Nm/kg. Som nævnt er denne værdi sandsynligvis for lav for atleter. Hvis man tager højde for beregningen på 70 %, kan det være omkring 2,1 Nm/kg, men vi ved i øjeblikket ikke, hvor meget der er nok.
• Enkeltbenet benpres > 1,25 gange kropsvægten (Buckthorpe et al. 2020)
• Siddende kalvebøjning > 1,5 gange kropsvægten (O'Neill et al. 2019)
• Udholdenhed i hælhævninger > 25 gentagelser; 

Noter:

• Man kan argumentere for, at der også er brug for en passende mængde reaktiv styrke for at kunne løbe effektivt, men det er endnu ikke blevet undersøgt i forhold til korsbåndsopererede patienter og tilbagevenden til løb.
• Hvor streng man skal være med at opfylde kriterierne, kan også afhænge af det individuelle sportslige niveau og af, hvor hurtigt man vender tilbage til løb.

3. Funktionelle præstationsbaserede kriterier

• Kvalitativ præstation under squat med et enkelt ben, landing med et enkelt ben og gangmønster.
• Kvantitativt baseret: at kunne lande gentagne gange på ét ben for at evaluere kapaciteten til at lande på ét ben: Hvor mange? 30? (Herrington et al. 2013)

4. Patientrapporterede resultatmålinger (PROMS)

IKDC > 64 (Pairot de Fontenay et al. 2021).

5. Tid efter ACL-rekonstruktion

Som tidligere nævnt ved vi ikke, om 12 uger er nok, men hvis vi anvender de styrkebaserede kriterier mere strengt, vil de fleste atleter pr. definition være langsommere om at vende tilbage til løb. Personligt kan jeg bedre lide denne tilgang, hvor vi bruger længere tid på at fortsætte styrketræningen, før vi går over til mere dynamiske aktiviteter som f.eks. løb i korsbåndsrehabiliteringen. Samtidig får knæleddet mere tid til at komme sig ud fra et biologisk perspektiv.

6. Kriterier for træningsbelastning

Sørg for at inkludere en progressiv forberedelsesperiode, før du begynder at løbe. Variationer i sjipning kan være en god belastningsstimulus som forberedelse til løb med progressiv belastningsgrad, belastningshastighed og kumulativ belastning (McDonnell et al. 2019). Når man vender tilbage til løb, bruger vi også et progressivt start til løb-program. Når man vender tilbage til løb, er det også vigtigt at evaluere løbebiomekanikken (spatiotemporale egenskaber, kinematik og kinetik). Gå ikke i panik, hvis den første kørsel ikke er perfekt. De skal også vænne sig til at løbe.

Som konklusion kan vi sige, at tilbagevenden er et vigtigt skridt i korsbåndsrehabiliteringen. Lad være med at skynde dig, tag dig tid, træn hårdt, konsekvent og smart, før du går videre til mere dynamiske aktiviteter. Ved at styre din træningsrecept med regelmæssige tests er risikoen for tilbageslag sandsynligvis mindre.

Forhåbentlig kan denne oversigt hjælpe med at guide beslutningen om at vende tilbage til løb i din klinik!

Alt det bedste,

Bart

Referencer

Alzakerin HM, Halkiadakis Y, Morgan KD. Med Sci Sports Exerc. 2021. Kraft- og hastighedsmålinger giver et kriterium for tilbagevenden til sport efter ACL-rekonstruktion.

Brinlee AW, Dickenson SB, Hunter-Giordano A, Snyder-Mackler L. Sports Health. 2021. Rehabilitering af korsbåndsrekonstruktion: Kliniske data, biologisk heling og kriteriebaserede milepæle til at informere en retningslinje for tilbagevenden til sport.

Buckthorpe M, Della Villa F. Sports Med. 2020 50(4):657-678. Optimering af trænings- og testprocessen på mellemstadiet efter korsbåndsrekonstruktion.

Dingenen B, Gokeler A. Sports Med. 2017 Aug;47(8):1487-1500. Optimering af paradigmet for tilbagevenden til sport efter rekonstruktion af det forreste korsbånd: Et kritisk skridt tilbage for at komme videre.

Dorn TW, Schache AG, Pandy MG. J Exp Biol. 2012 Jun 1;215(Pt 11):1944-56. Muskelstrategiskift i menneskeløb: Løbehastighedens afhængighed af hofte- og ankelmusklernes ydeevne.

de Fontenay BP, van Cant J, Gokeler A, Roy JS. J Athl Train. 2021. Genindførelse af løb efter korsbåndsrekonstruktion med et hamstringstransplantat: Kan vi forudsige succes på kort sigt?

Herrington L, Myer G, Horsley I. Phys Ther Sport. 2013 nov;14(4):188-98.  Opgavebaseret rehabiliteringsprotokol for eliteatleter efter rekonstruktion af det forreste korsbånd: en klinisk kommentar.

Iwame T, Matsuura T, Okahisa T, Katsuura-Kamano S, Wada K, Iwase J, Sairyo K. Knee. 2021 Jan;28:240-246. Forholdet mellem quadricepsstyrke og kropsvægt er en vigtig indikator for at begynde at jogge efter en rekonstruktion af det forreste korsbånd.

McDonnell J, Zwetsloot KA, Houmard J, DeVita P. Gait Posture. 2019 maj;70:414-419. Sjipning har lavere kontaktkræfter i knæleddet og højere metaboliske omkostninger sammenlignet med løb.

Novacheck TF. Gangart og kropsholdning. 1998 Jan 1;7(1):77-95. Biomekanikken i løb.

O'Neill S, Barry S, Watson P. Phys Ther Sport. 2019 maj;37:69-76. Nedsat styrke og udholdenhed i plantarflexoren i forbindelse med akillestendinopati i midterste del af kroppen: Soleus' rolle.

Pairot-de-Fontenay B, Willy RW, Elias ARC, Mizner RL, Dubé MO, Roy JS. Sports Med. 2019 Sep;49(9):1411-1424. Løbebiomekanik hos personer med rekonstruktion af det forreste korsbånd: En systematisk gennemgang.

Rambaud AJM, Ardern CL, Thoreux P, Regnaux JP, Edouard P. Br J Sports Med. 2018 Nov;52(22):1437-1444. Kriterier for tilbagevenden til løb efter rekonstruktion af det forreste korsbånd: et scoping review.

Spencer A, Davis K, Jacobs C, Johnson D, Ireland ML, Noehren B. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2020 Feb;72:58-62. Nedsat kraftstabilitet i quadriceps efter rekonstruktion af det forreste korsbånd er forbundet med ændret løbekinematik.