Introduktion

Piskesmældspatienter rapporterer ofte om hovedpine i tillæg til deres nakkesmerter. Op til to tredjedele af dem, der har fået piskesmæld, rapporterer, at de har hovedpine. Akut hovedpine menes at stamme fra piskesmældshændelsen, når den opstår inden for 7 dage efter hændelsen, eller når en hovedpine, der var kendt før piskesmældshændelsen, forværres som følge af piskesmældshændelsen. Whiplash-associeret hovedpine menes at stamme fra en dysfunktion i nakken. Som sådan er hovedpinen en refereret smerte, der spredes til hovedet. Provokationstests ved andre former for hovedpine har vist sig at være tilstrækkeligt pålidelige. Provokation af hovedpine i forbindelse med piskesmæld er dog ikke blevet undersøgt til dato.

Metoder

I denne undersøgelse blev der brugt et case-kontrol-design. Deltagere med en whiplash-associeret lidelse af grad II blev rekrutteret fra en privat klinik. Gradueringen blev defineret i henhold til Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders. De kvalificerede patienter var mellem 18-65 år og blev rekrutteret 7-30 dage efter piskesmældshændelsen. Når en tidligere hovedpinetilstand var kendt, kunne deltagerne kun inkluderes i undersøgelsen, hvis deres hovedpine var blevet forværret siden piskesmældshændelsen.

Diagnosen whiplash-associeret hovedpine eller whiplash-associeret lidelse uden hovedpine blev stillet af en læge. En blindet evaluator udførte følgende tests:

• Passive accessoriske intervertebrale bevægelser (PAIVM): over C1-C4
• Flexions- og rotationstest
• Palpering af muskler
• Neurodynamisk test 1 for øvre lemmer kombineret med kraniocervikal fleksion

For at evaluere den interne pålidelighed af disse tests blev de alle evalueret to gange med en hvileperiode på 10 minutter imellem. En positiv test af hovedpineprovokation blev betragtet som positiv, når begge gentagelser af den samme test var positive. Testene blev udført i den rækkefølge, der er angivet ovenfor.

Resultater

I alt 47 deltagere blev inkluderet i undersøgelsen. Otteogtyve af dem havde whiplash-associeret hovedpine. Nitten kontrolpersoner, der havde fået et piskesmæld, men ikke rapporterede om hovedpine, blev inkluderet i analysen. Ved undersøgelsens start var begge grupper sammenlignelige.

Den eneste forskel, som ikke fremgår af tabellen, var, at gruppen af personer med piskesmæld og hovedpine bestod af fem deltagere, som led af hovedpine, før piskesmældet indtraf (migræne og spændingshovedpine). Mens ingen af kontrolpersonerne led af tidligere hovedpine.

Den interne pålidelighed blev vurderet som fremragende for et stort antal tests:

• PA af C3, den mest smertefulde side af C0-C1, og C2-C3, den mindst smertefulde side af C1-C2
• Flexions- og rotationstesten
• Muskelpalpation af sternocleidomastoideus, trapezius, masseter og temporalis

Den højeste overensstemmelse blev fundet for den mest begrænsede side af Flexion-Rotation Test.

Da kontrolpersonerne med piskesmæld uden hovedpine blev sammenlignet med dem med piskesmæld og hovedpine, blev der fundet signifikante forskelle i vurderingen af C2, de mest smertefulde sider af C0-1, C1-2 og C2-C3, Flexion-Rotation-testen og i trapezius-, masseter- og temporalis-musklerne. Da disse resultater blev testet yderligere i den univariate regressionsanalyse, blev sandsynligheden for at fremprovokere whiplash-associeret hovedpine øget ved at udføre provokationstests ved C0-C1, C1-C2 og ved at udføre Flexion-Rotation-testen og palpere trapezius.

Den endelige baglæns regressionsanalyse afslørede, at provokation af hovedpine under vurderingen af C2 og C1-C2 på den mest smertefulde side viste den højeste association med en whiplash-associeret hovedpine. Regressionsanalysen forklarede 59,7 % af variationen i tilstedeværelsen/fraværet af hovedpine hos patienter med akutte whiplash-associerede lidelser.

Spørgsmål og tanker

Der er stadig nogle spørgsmål efter at have læst denne artikel. For eksempel blev diagnosen piskesmældsrelateret lidelse stillet af en læge, som derefter henviste deltageren til en evaluator med henblik på provokationstests. Vi ved ikke, hvad lægen lagde til grund for at diagnosticere piskesmæld. Var det baseret på historien? Eller blev der også foretaget en undersøgelse? I sidstnævnte tilfælde kan det være, at deltageren allerede oplevede en smertefuld reaktion, som kan være blevet forstærket i den anden undersøgelse. Vi har heller ingen idé om, hvor lang tid der er gået mellem lægens diagnose og evaluators undersøgelse. En god ting var dog, at evaluatoren var blindet i forhold til tilstedeværelsen eller fraværet af hovedpine hos hver enkelt forsøgsperson. Blinding blev sikret ved at bede deltagerne om ikke at afsløre, om de led af hovedpine. Det blev ikke rapporteret, om evaluatoren blev holdt effektivt blindet.

Personer med tidligere hovedpine kunne kun inkluderes, hvis de oplevede en øget intensitet af hovedpine efter piskesmældshændelsen. Det kan både skyldes en mekanisk dysfunktion i den øvre halshvirvelsøjle eller sensibilisering af den trigeminocervikale kerne. Det vigtigste, jeg kan tage med mig fra denne undersøgelse, er behovet for at desensibilisere nakken, efter at nogen har fået et piskesmæld. Heldigvis er der mange muligheder for at opnå desensibilisering hos whiplash-patienter, uanset om det sker verbalt (uddannelse og information), manuelt (manuel terapi), gennem træning eller ved hjælp af kombinerede tilgange.

Tal nørdet til mig

Deltagere med piskesmæld blev rekrutteret inden for 7-30 dage efter piskesmældshændelsen. Det er et stort tidsrum, som der ikke blev kontrolleret for. Det ville have været interessant at se, om der var forskel på responsen på de fysiske tests og varigheden siden piskesmældshændelsen.

Bortset fra PA på torntappen C2 og facetleddet C1-C2 kan andre tests som PA over C0-C3, palpation af masseter-, temporalis- og trapeziusmusklerne og flexions- og rotationstests være forbundet med provokation af whiplash-associeret hovedpine. Sidstnævnte var den eneste test, der var signifikant forskellig mellem personer med og uden whiplash-associeret hovedpine. Men det fremkaldte også hovedpine hos mere end 30 % af de mennesker, der ikke havde hovedpine i forbindelse med piskesmæld. Dette reducerer testens betydning for at forudsige hovedpine i denne whiplash-population.

En anden relevant ting at bemærke er, at provokation af hovedpine blev defineret som et binært resultat: til stede eller fraværende. Dette krævede, at deltagerne rapporterede provokation af hovedpine ved både den første og den anden undersøgelse for at kunne beregne intrabedømmernes pålidelighed. Det ville betyde, at nogle deltagere, der ikke rapporterede om hovedpine ved den gentagne undersøgelse, kunne være blevet udelukket fra analysen. Dette ville automatisk føre til øget intrabedømmer-reliabilitet, fordi kun dem med samme respons på provokationstestene er inkluderet i beregningen af intrabedømmer-reliabiliteten, som dermed kunne være overvurderet. Desuden var rækkefølgen af provokationstestene ikke randomiseret, hvilket muligvis førte til en stigning i følsomheden i løbet af undersøgelsen. Det kan have gjort, at de sidste tests muligvis oftere var positive.

Hosmer & Lemeshows test var ikke signifikant, hvilket betyder, at modellen havde et godt fit. Men modellen forklarede kun 59,7 % af variansen i tilstedeværelsen eller fraværet af hovedpine hos deltagere, der for nylig havde været udsat for et piskesmæld. Det tyder på, at der er meget mere på spil end blot mekanisk dysfunktion eller sensibilisering af den trigeminocervikale kerne. Faktorer fra den biopsykosociale model, hører jeg dig tænke.

Tag budskaber med hjem

Denne undersøgelse viste, at hovedpine, der kan tilskrives et piskesmæld, kan fremkaldes ved hjælp af manuel testning. Folk, der rapporterede, at de havde haft hovedpine, siden de var involveret i en whiplash-hændelse, rapporterede oftere om provokation af hovedpine ved manuel testning. Testene med den højeste association var PA på torntappen i C2 og på facetleddet i C1-C2. Men personer, der ikke rapporterede hovedpine efter at have været udsat for et piskesmæld, rapporterede også hovedpineprovokation fra disse tests. Derfor er det stadig uklart, om provokationen af hovedpine skyldes en mekanisk dysfunktion eller en sensibilisering af den trigeminocervikale kerne.

Reference

Anarte-Lazo, E., Rodriguez-Blanco, C., Bernal-Utrera, C., & Falla, D. (2023). Hovedpineproduktion under fysisk undersøgelse hos patienter med og uden hovedpine som følge af en piskesmældsskade: En case-kontrol-undersøgelse. Muskuloskeletal videnskab og praksis, 102779.