Forskning
Øvelse
4. november 2024
Stabiliseringsøvelser for bagagerummet efter sternotomi
Introduktion
Selvom hjerteklapoperationer er nødvendige for at øge den forventede levetid for dem, der er ramt af hjerteklapsygdom, kan ca. 1 ud af 4 få brug for at blive genindlagt inden for 30 dage. En hyppig årsag til genindlæggelse er instabilitet i brystbenet og manglende sammenvoksning af det halverede brystben ved median sternotomi. Den forsinkede eller manglende heling af såret øger også risikoen for infektion. I løbet af de første 2 postoperative uger er det normalt, at det halverede brystben udviser ikke-fysiologiske bevægelser. Dette bør dog efterfølges af en heling, hvor brystbenet igen bliver en stabil enhed. Den aktuelle artikel ønskede at undersøge effektiviteten af at rekruttere muskler, der hjælper med at stabilisere det delte brystben, for at minimere overdreven bevægelse af de to halvdele og for at finde ud af, om stabiliserende øvelser for bagkroppen efter sternotomi kunne forbedre brystbenets stabilitet.
Metoder
Den aktuelle artikel brugte et randomiseret, kontrolleret forsøgsdesign til at undersøge effektiviteten af truncusstabiliserende øvelser efter sternotomi. Kvinder i alderen 40-50 år, som havde gennemgået en hjerteklapoperation via median sternotomi, blev rekrutteret en uge efter operationen. Eksklusionskriterierne omfattede tidligere thoraxkirurgi, betydelige medicinske tilstande som diabetes eller ukontrolleret hypertension og tilstande, der kunne påvirke fysioterapien.
De blev enten tildelt eksperimentalgruppen, som fik stabiliserende øvelser for bagkroppen i tillæg til standard hjerterehabilitering, eller kontrolgruppen, som kun deltog i hjerterehabilitering.
- Kontrolgruppe: Denne gruppe deltog i hjerterehabiliteringsprogrammet uden yderligere øvelser til stabilisering af bagkroppen. Det indebar progressiv mobilisering, undervisning i sygdomshåndtering og øvelser af moderat intensitet som løbebånd og arm/ben-ergometer-træning. Træningsintensiteten var på 75-80% af den maksimale hjertefrekvens, som blev beregnet ved hjælp af formlen 220-alder. Hvis deltagerne tog bèta-blokkere, var målpulsen 20 slag i minuttet over hvilepulsen.
- Eksperimentel gruppe: Sammen med det almindelige hjerterehabiliteringsprogram, som er beskrevet ovenfor, udførte deltagerne stabiliserende øvelser, der var rettet mod mavemusklerne og de forreste brystvægsmuskler. Disse øvelser er designet til at minimere uønsket bevægelse af det halverede brystben. Øvelserne blev udført tre gange om ugen i fire uger. Hver øvelse blev gentaget 5 til 10 gange pr. træningssession. Øvelserne havde til formål at stabilisere brystbenet under overkroppens bevægelser i både sagittal- og horisontalplanet. Se træningsrecepten nedenfor.
Det primære resultat var adskillelse af brystbenet målt ved hjælp af ultralyd. Afstanden mellem de to halvdele af brystbenet blev kvantificeret, og punktet med den største adskillelse blev markeret. Som et sekundært resultat blev Sternal Instability Scale brugt, som evaluerer brystbenets integritet fra grad 0 (klinisk stabilt brystben) til grad 3 (betydelig bevægelse eller adskillelse). Målingerne blev foretaget ved baseline (7. postoperative dag) og i uge 4.
Resultater
Seksogtredive kvinder, som havde akut brystbensinstabilitet bekræftet ved ultralyd, blev inkluderet. De grundlæggende karakteristika viste to sammenlignelige grupper. De havde en sternal separation på 0,23 cm ved baseline.
Det primære resultat af brystbensadskillelse ved uge 4 var 0,13 cm i forsøgsgruppen og 0,22 i kontrolgruppen. Det gav en forskel mellem grupperne på -0,09 cm (95 % CI 0,07 til 0,11) til fordel for interventionsgruppen, der udførte stabiliserende øvelser efter sternotomi.
De sekundære resultater viste, at der var dobbelt så stor sandsynlighed for, at forsøgsgruppen forbedrede sig med mindst én grad på Sternal Instability Scale (RR 2,00, 95 % CI 1,07 til 3,75). Forsøgsgruppen havde næsten tre gange så stor sandsynlighed for at opnå et klinisk stabilt brystben (grad 0) efter fire uger (RR 2,75, 95 % CI 1,07 til 7,04).
Spørgsmål og tanker
Stabiliteten i brystbenet kan vare op til to uger efter operationen, og helingen af brystbenet tager efter sigende 2-3 måneder. Men i denne undersøgelse blev deltagerne allerede rekrutteret på dag 7 efter operationen. Det er en fremragende tidsperiode, da vi kan forvente, at folk i begge grupper kan sammenlignes på et ensartet grundlag med hensyn til adskillelse af brystbenet.
Hvilke muskler skal vi rekruttere for at få en afstivende virkning på brystbenet?
De muskler, der har en afstivende virkning i tværgående retning: M. Transversus Abdominis, M. Transversus Thoracis, M. Obliquus Internus Abdominis. Sammentrækningen af mavemusklerne kan mærkes og kontrolleres. Sammentrækningen af M. Transversus Thoracis-musklen kan ikke, men er aktiv under tvungen udånding. Derfor kan det virke passende at inkludere åndedrætsøvelser til lungedrænage, brystbensafstivning og genopretning af den åbne brystkasse, men det blev ikke undersøgt i det aktuelle RCT.
Hvilke øvelser blev udført?
- Rygliggende mavesammentrækning: Patienten ligger på ryggen med et sammenrullet håndklæde under skulderbladene for at minimere smerter og forbedre komforten. De trækker mavemusklerne sammen (med fokus på den tværgående abdominis), holder i 6-10 sekunder og slapper derefter af. Dette gentages 5-10 gange.
- Siddende mavesammentrækning: Samme mavesammentrækning som i rygleje, men udført i siddende stilling.
- Stående mavesammentrækning: Denne øvelse er den samme som ovenfor, men udføres stående.
- Siddende med modstand i overekstremiteterne (0,5 kg vægte): Mens patienten sidder, trækker han mavemusklerne sammen og løfter begge arme, der hver holder 0,5 kg, til skulderhøjde, hvorefter han sænker dem igen.
- Stående med modstand i overekstremiteterne: Det samme som ovenfor, men udført stående.
- Siddende Bilateral armhævning: Patienten løfter begge arme uden ekstra vægte til skulderhøjde, mens han eller hun opretholder en sammentrækning af kernen, og slapper derefter af.
- Stående bilateral armløftning: Det samme som ovenstående, men udført stående.
- Siddende ensidig armhævning: Patienten løfter højre arm til skulderhøjde, slapper af og gentager med venstre arm. Dette gøres, mens man trækker mavemusklerne sammen.
- Stående ensidig armhævning: Samme øvelse som den foregående, men udført stående.
- Siddende ensidig armhævning med modstand: Patienten løfter højre arm med en vægt på 0,5 kg til skulderhøjde og gentager derefter øvelsen med venstre arm.
- Stående ensidig armhævning med modstand: Denne øvelse er den samme som ovenfor, men udføres stående.
Dette link viser en video af en median sternotomi procedure. Advarsel: ikke for følsomme seere.
Tal nørdet til mig
Kun kvinder indgik i denne undersøgelse, hvilket begrænser generaliserbarheden af undersøgelsens resultater. Forfatterne har ikke givet nogen klar begrundelse for denne beslutning.
For at beregne antallet af nødvendige deltagere brugte forfatterne pilotdata. Desuden blev information fra andre studier integreret i designet. For eksempel viser en undersøgelse af El-Ansary et al. (2007) fandt, at graden af brystbensadskillelse ikke var forbundet med den type overekstremitetsbevægelser, der blev udført. På den anden side blev der fundet flere brystsmerter ved udførelse af ensidige bevægelser af lemmerne, både ubelastede og belastede. Den nuværende undersøgelse minimerede derfor ensidige bevægelser i træningsrecepten.
De truncusstabiliserende øvelser efter sternotomi fra interventionsgruppen var bedre med hensyn til at forbedre den sternale separation. Denne forskel i brystbensadskillelse var statistisk signifikant, men konfidensintervallet var også meget smalt og dermed præcist. Forbedringen var dog meget lille: 1 millimeter. Men da der kun blev fundet 2,3 millimeter separation ved baseline, svarer denne forbedring på 1 millimeter til en forbedring på ca. 43 % sammenlignet med en forbedring på kun 0,1 millimeter i kontrolgruppen (5 % forbedring).
Selvom forbedringerne var små, er den kliniske relevans af at optimere helingen af brystbenet vigtig. El-Ansary et al. (2007) fandt, at personer, der havde gennemgået en hjerteoperation og havde kronisk brystbensinstabilitet, stadig havde større grader af kompliceret brystbensbevægelse og -adskillelse, når de blev målt måneder til år efter, at de havde gennemgået en hjerteoperation.
De sekundære resultater understøttede den primære analyse, men havde et meget bredere konfidensinterval. Derfor blev der fundet meget mere usikkerhed i resultatet af Sternal Instability Scale. Nogle deltagere havde forbedret sig markant, mens andre havde forbedret sig meget lidt. Sternal Instability Scale er dog et subjektivt mål, fordi det vurderes ved en fysisk undersøgelse, hvor brystbenets bevægelsesgrad vurderes. Men det kræver ekspertise, og de meget små bevægelser, der skal vurderes, er meget udsatte for fejl og forskerbias. Det kan til dels forklare, hvorfor disse resultater havde et meget bredere konfidensinterval. El-Ansary et al (2000 ) rapporterede perfekt interbedømmer- (99 %) og intrabedømmer-pålidelighed (98 %) efter en træning og standardiseret undersøgelsesprocedure. Ikke desto mindre kan denne undersøgelses subjektive karakter og palperingen af så små bevægelser kræve yderligere validering.
Tag budskaber med hjem
Trunkusstabiliserende øvelser efter sternotomi kan sikkert introduceres i fysioterapeutiske rehabiliteringsprogrammer efter hjerteklapoperation. Øvelserne er enkle, kræver minimalt udstyr og kan indarbejdes i standardbehandlingen for at forbedre patientens helbredelse og forebygge komplikationer som f.eks. forlænget brystbensadskillelse.
Reference
Få mere at vide
Hjerterehabilitering: Rehabilitering ved akut koronarsyndrom
TO MYTER AFLIVET & 3 GRATIS VIDENSBOMBER
Hvad universitetet ikke fortæller dig om skulderimpingementsyndrom og scapula dyskinesis, og hvordan du kan forbedre dit skulderspil uden at betale en eneste krone!
