Introduktion

For hver patient, du møder, vil du forsøge at finde frem til den bedste metode til at få det bedre og forhåbentlig snart. Nogle patienter vil have en stærk præference for behandling, og generelt set vil mange af dem foretrække eller forvente en passiv tilgang. Det er op til dig at fastlægge behandlingslinjerne, og du baserer dine valg på, hvad du har lært, hvad patienten ville foretrække, på den tilgængelige evidens og muligvis nogle gange på dit bedste tilgængelige gæt. Det kan være svært at forudsige, hvordan din behandling bliver en succes, fordi der kan være mange variabler involveret. Nogle mennesker har langvarige problemer, nogle kan have høje smerteniveauer, eller deres smerter kan stråle ud mod andre kropsregioner. Hvilken behandlingsmetode ville du vælge? Det er vigtigt at kunne forudsige behandlingssucces ved nakkesmerter, da det giver os de oplysninger, vi har brug for til at skræddersy vores interventioner. Det er, hvad denne undersøgelse havde til formål at gøre ved at forsøge at forudsige, hvem der ville have gavn af at udføre aerob træning ud over at styrke nakken. Læs videre for at få mere at vide!

Metoder

Forudsigelse af behandlingssucces ved nakkesmerter kan være vigtig for at afgøre, hvilken behandlingsmetode der skal bruges til en bestemt patient, da der findes mange behandlinger til at lindre nakkesmerter og deres konsekvenser. Dataene fra denne sekundære analyse kom fra en RCT af Daher et al (2020), som vi gennemgik for nylig.

Kort fortalt blev deltagerne tilfældigt fordelt til at udføre styrketræning af nakken (kontrol) eller til interventionsgruppen, der tilføjede aerob træning til styrketræning af nakken. Det var en dobbeltblind undersøgelse, der omfattede patienter med uspecifikke nakkesmerter, som havde varet i mindst 4 uger, med og uden henviste smerter. De havde mindst milde funktionsnedsættelser, hvilket svarer til en minimumsscore på 10/50 på spørgeskemaet Neck Disability Index (NDI). Desuden var befolkningen stillesiddende.

Deltagerne i begge grupper gennemførte 6 ugers træning med 2 superviserede sessioner om ugen. For detaljer om træningsprogrammerne foreslår vi, at du kigger på vores tidligere forskningsgennemgang. I dette forsøg resulterede kombinationen af aerobic og styrketræning i, at 80 % af deltagerne fik et vellykket behandlingsresultat.

For at udvikle forudsigelsesmodellen blev der udvalgt prædiktorvariabler fra klinisk erfaring, offentliggjorte systematiske gennemgange, prospektive undersøgelser af prognostiske faktorer for nakkesmerter og variabler, der var signifikant forskellige mellem grupperne i den primære undersøgelse. Det primære resultat var det samme som i den oprindelige undersøgelse: Global Rating of Change (GROC), hvor behandlingssucces blev defineret som personer, der rapporterede +5 eller mere efter undersøgelsen. Resultaterne blev dikotomiseret i forhold til, om behandlingen lykkedes eller ej.

De mulige prædiktorvariabler blev derefter testet for deres sammenhæng med tilstedeværelsen eller fraværet af behandlingssucces via univariable regressionsanalyser. Når der var en sammenhæng, blev de signifikante prædiktorvariabler testet gennem baglæns multivariat regressionsanalyse. De variabler, der viste sig at være signifikante i denne analyse, blev brugt til at udvikle en klinisk prædiktionsregel til at forudsige behandlingssucces hos patienter med nakkesmerter, der deltager i aerob træning kombineret med styrketræning. Sensitivitet og specificitet blev beregnet ved hjælp af Receiver Operating Characteristic-kurven (ROC) for at opnå de bedste cut-off-værdier.

Resultater

Så hvornår skal vi ordinere aerob træning kombineret med nakkespecifikke øvelser for at opnå behandlingssucces hos patienter med nakkesmerter?

I alt 139 deltagere blev inkluderet i undersøgelsen. De havde i gennemsnit haft 222 dage med uspecifikke nakkesmerter. Deres gennemsnitlige NDI-score var 16, deres nakkesmerter havde en gennemsnitlig VAS-intensitet på 6,7/10, og næsten 40 % havde nakkesmerter, der rakte ud over nakken. De havde moderat til høj smerterelateret angst, især for fysisk aktivitet og arbejde, hvilket afspejles i de ret høje FABQ-scorer:

• FABQ-score på 33,5 (SD: 9,3); Maksimal score = 96
• FABQ-Physical Activity score på 12,7 (SD: 4.1); Maksimal score = 24 og
• FABQ-Work score på 20,8 (SD: 7.7). Maksimal score = 42

Efter 6 ugers aerob træning kombineret med styrketræning rapporterede mere end 60 % af deltagerne en GROC på +5 eller mere, hvilket afspejler et vellykket resultat. Dette steg til 77% efter 6 måneder. 6 variabler var signifikant forskellige mellem de deltagere, der havde et vellykket resultat, og dem, der ikke havde:

• Varighed af symptomer siden debut,
• Resultat af NFE-test,
• NDI,
• FABQ-score for fysisk aktivitet,
• VAS-score,
• Aktivt bevægelsesområde for nakkeekstensionFravær af henvist smerte

ROC bestemte følgende cut-off-værdier:

• Varighed af symptomer siden debut ≤180 dage,
• NFE-testresultat ≥18 sekunder,
• NDI ≤15,
• FABQ-Physical Activity score ≤12,
• VAS-score ≤7,
• Aktivt bevægelsesområde for nakkeekstension ≥47 grader.

De kom med de mest optimale værdier for sensitivitet og specificitet som vist nedenfor.

I den endelige regressionsanalyse forblev de følgende tre prædiktorvariabler signifikante:

• Varighed af symptomer ≤6 måneder (180 dage),
• NFE-testresultat ≥18 sekunder
• Fravær af henvist smerte

De tre ovenstående variabler blev analyseret for at identificere det ønskede resultat. Den positive sandsynlighedsratio var 2,30 (95 % CI, 1,40 til 3,77), hvis 2 af de 3 variabler var til stede. Det betyder, at en patient med 2 af de 3 positive variabler havde 2,3 gange større sandsynlighed for at opnå behandlingssucces med aerob træning i tillæg til styrketræning end en patient uden disse variabler. Sandsynligheden for succes efter testen var 84,0 %.

Hvis alle tre variabler var til stede, var den positive sandsynlighedsratio lidt lavere: 1,87 (95 % CI = 1,37 til 2,57). En patient med alle tre variabler var 1,8 gange mere tilbøjelig til at opnå succes ved at tilføje aerob træning oven i styrkeprogrammet for nakkesmerter end en patient uden. Sandsynligheden for succes efter testen var 94,0 %.

Spørgsmål og tanker

• Disse resultater var ret stabile, da næsten 90 % af dem, der oprindeligt rapporterede om succes med behandlingen, stadig var tilfredse efter 6 måneder. I perioden mellem de to målinger blev deltagerne kun anbefalet at fortsætte med at træne 3 gange om ugen i mindst 30 minutter (aerob træning) og styrketræning.
• Desuden viste resultaterne, at af dem, der ikke opnåede et vellykket resultat efter 6 uger, gjorde næsten 60 % det efter 6 måneder. Det resulterede i, at næsten 4/5 af deltagerne opnåede et positivt resultat efter styrkelsen med et aerobt træningsprogram. Hvis 2 ud af 3 prædiktorvariabler var positive ved baseline, gav det en sandsynlighed for behandlingssucces på 87 % 6 måneder efter styrkelsen med et aerobt træningsprogram.
• Sandsynligheden før testen for succes med kombineret aerob og styrkende behandling af nakkesmerter var 61,0 % på kort sigt og 77,0 % på lang sigt. Sandsynligheden efter testen for patienter med mindst 2 af de 3 prædiktorvariabler var 84,0 % på kort sigt og 87,0 % på lang sigt, hvilket tyder på, at sådanne patienter sandsynligvis vil få gavn af dette program.

Det er uklart, om alle former for aerob træning sammen med styrketræning vil give disse resultater. I dette særlige studie var den eneste aerobe træning cykling (under opsyn). I hjemmetræningsprogrammet kunne deltagerne vælge mellem at cykle eller gå. Halvfems procent af dem blev ordineret til at gå i hjemmetræningsprogrammet. Overholdelse blev ikke nævnt, og det betyder, at vi på grund af manglen på en ægte kontrolgruppe og på grund af manglende oplysninger om overholdelse ikke kan sige, hvad der forårsagede den positive udvikling i denne population. Det kunne have været den naturlige historie, den opmærksomhed, nogen fik, det faktum, at kombinationen af aerobic og styrke førte til længere fysioterapisessioner og dermed bedre resultater osv. Tilføjelsen af selve aerobicprogrammet kan have forbedret en persons generelle kondition, hvilket kan være ansvarlig for bedre smertelindring ... Som du kan se, er der stadig mange spørgsmål, men det er derfor, vi elsker videnskab!

Resultaterne af denne undersøgelse er et vigtigt første skridt i retning af en mere målrettet behandling. Præcisionsmedicin i stedet for en tilgang, der passer til alle. Fortsættelse følger...

Tal nørdet til mig

• Resultaterne viste, at modellen passede godt, hvilket Hosmer-Lemeshow-testen afslørede, og at der var en moderat sammenhæng, hvilket blev afspejlet i Nagelkerkes R2 på 0,40.
• Grunden til, at kun 3 af de 7 mulige prædiktorvariabler blev bevaret i modellen, kan være multikollinearitet mellem variablerne. For eksempel indeholder NDI spørgsmål om smerter, men disse er også til stede, når man ser på FABQ, og på samme måde afspejles smertescorer på VAS. Som sådan er disse variabler relateret til hinanden. Analysen fjerner variabler, der er for stærkt korrelerede, for at undgå reduceret effekt.
• Det er vigtigt at bemærke, at denne undersøgelse udgjorde det første skridt i udledningen af en klinisk forudsigelsesregel. De følgende trin bør være validering i en anden prøve for at se, om resultaterne er reproducerbare. Efterfulgt af en konsekvensanalyse for at afgøre, om denne forudsigelsesmodel forbedrer patientresultaterne, og endelig implementering i praksis.

Tag budskaber med hjem

Den aktuelle undersøgelse havde til formål at identificere undergrupper af patienter, som med størst sandsynlighed ville have gavn af kombineret aerob træning og styrketræning mod nakkesmerter. Som sådan forsøgte den at afgøre, hvem man bør ordinere aerob træning for at opnå behandlingssucces ved nakkesmerter, kombineret med styrketræning.

Ved at bestemme 1) symptomernes varighed, 2) præstationen på udholdenhedstesten for nakkebøjere og 3) fraværet af henviste smerter, giver dette studie dig et nemt værktøj til at afgøre, hvilke patienter med uspecifikke nakkesmerter, der kan have gavn af aerob træning i tillæg til styrketræning.

Reference

Daher A, Carel RS, Dar G. Klinisk forudsigelsesregel for nakkesmerter til ordination af kombinerede aerobe og nakkespecifikke øvelser: Sekundær analyse af et randomiseret, kontrolleret forsøg. Fysisk terapi. 2022 Feb 1;102(2):pzab269. doi: 10.1093/ptj/pzab269. PMID: 34935979.

Yderligere reference

Daher A, Carel RS, Tzipi K, Esther H, Dar G. Effektiviteten af en aerob træning for patienter med nakkesmerter under en kort- og langsigtet opfølgning: et prospektivt, dobbeltblindt, randomiseret, kontrolleret forsøg. Clin Rehabil. 2020 maj;34(5):617-629. doi: 10.1177/0269215520912000. Epub 2020 mar 17. PMID: 32183555.