Behandling af plantar fasciopati: Shockwave, træning eller rådgivning?

Introduktion

For omkring et år siden udgav vi en forskningsoversigt baseret på undersøgelsen af Riel et al. (2023), der undersøgte mulighederne for at forbedre smerterne hos personer med plantar fasciopati. Der blev ikke fundet nogen klinisk forbedring, der oversteg den minimalt klinisk vigtige forskel, i nogen af grupperne, uanset om de fik rådgivning plus en hælkop alene (PA) eller rådgivning plus en hælkop og træning af underekstremiteterne (PAX) eller PAX plus kortikosteroidinjektion (PAXI). Da undersøgelsen viste, at ingen behandling var bedre end den anden, er det fortsat vanskeligt for klinikeren at behandle plantar fasciopati. Da det er en degenerativ tilstand i bevægeapparatet, som rammer 3,6-9,6 % af befolkningen, ser mange fysioterapeuter disse patienter, men desværre er det stadig en stædig tilstand at tackle. Den generelle idé om, at styrkelse kan hjælpe med at lindre lidelserne ved plantar fasciopati, er overført fra evidensen for patellar- og akillestendinopati, men da plantar fascia ikke betragtes som en almindelig sene, da den ikke har nogen direkte in-line muskeltilknytning, kan evidens fra andre kropsdele ikke overføres direkte hertil. Med hensyn til chokbølgebehandling er evidensen inkonsekvent og ikke altid metodologisk stringent. Det er grunden til, at forfatterne til dette studie ønskede at udføre denne forskning, der sammenligner alle tilgængelige muligheder i behandlingen af plantar fasciopati.

Metoder

Dette randomiserede, kontrollerede forsøg havde til formål at undersøge effektiviteten af radial ekstrakorporal chokbølgeterapi (rESWT), sham rESWT og et standardiseret træningsprogram i kombination med rådgivning plus tilpassede fodindlæg sammenlignet med rådgivning plus tilpassede fodindlæg alene til behandling af hælsmerter ved plantar fasciopati.

Destøtteberettigede patienter var mellem 18 og 70 år og blev henvist af deres praktiserende læge på grund af hælsmerter. Lokaliseret smerte og ømhed ved palpering af den mediale calcaneus tuberositas skulle have været til stede i mere end tre måneder med en intensitet på mindst 3 point under aktivitet i den foregående uge på den numeriske vurderingsskala (NRS).

Patienter, der opfyldte de nødvendige inklusionskriterier, blev inviteret til en klinisk undersøgelse og baseline-vurdering, før de blev randomiseret til en af fire behandlingsgrupper. Ved dette besøg formidlede fysioterapeuten standardiseret information om patogenese, ætiologi og prognose og rådede dem til at forblive fysisk aktive inden for smertetolerancen og til at bruge korrekt fodtøj med stødabsorbering. Der blev også udleveret en folder med disse oplysninger. Dernæst blev alle patienter henvist til en certificeret protetiker/ortopæd, som udførte en 3D-scanning af foden for at forberede de skræddersyede fodindlæg af et halvstivt materiale.

Derefter blev deltagerne tilfældigt inddelt i en af fire grupper:

Rådgivning plus tilpassede fodindlæg alene
De samme råd og ortoser plus radial ekstrakorporal chokbølgebehandling (rESWT)
De samme råd og ortoser plus sham-rESWT
De samme råd og ortoser plus et træningsprogram med høj belastning

Behandling af plantar fasciopati — Fra: Heide et al, Br J Sports Med. (2024)

I gruppen, der fik rådgivning og tilpassede ortoser, fik alle deltagere standardiseret rådgivning om opretholdelse af fysisk aktivitet, korrekt fodtøj og belastningsstyring. Efter en 3D-scanning af foden blev der lavet specialfremstillede ortoser af et halvstivt materiale. Dette er kontrolgruppen, der modtager den sædvanlige behandlingsprotokol.
rESWT-gruppen fik tre ugentlige behandlinger med rESWT.
Sham-rESWT-gruppen fik tre ugentlige behandlinger med en sham-procedure, der var identisk i anvendelse, men uden terapeutisk effekt.
Træningsgruppen udførte et program bestående af unilaterale hælhævninger på et trin med et sammenrullet håndklæde under tæerne og unilaterale benbøjninger. Øvelserne blev gradvist belastet, startende med en belastning på 12 repetitionsmaksimum (RM) og reduceret til 6 RM over 12 uger, med tre sæt pr. øvelse. Programmet blev udført tre gange om ugen i 12 uger, og otte af sessionerne blev superviseret af en fysioterapeut.

Det primære resultatmål i denne undersøgelse var smerter i hælen under aktivitet i den foregående uge, vurderet ved hjælp af NRS efter 6 måneder. Den minimale klinisk vigtige forskel er 2 point. Andre sekundære resultater blev vurderet ved baseline, 3 måneder, 6 måneder og 12 måneder.

Hælsmerter i hvile i den foregående uge (NRSr),
RAND-12 Health Status Inventory (RAND-12) score, som vurderer helbredsrelateret livskvalitet. Det består af 12 spørgsmål og genererer to scores: Mental Component Summary score (MCS12) og Physical Component Summary score (PCS12). Scorerne går fra 0 til 100, hvor højere score indikerer bedre helbred.
Foot Function Index Revised Short Form (FFI-RS) score, som er et regionsspecifikt patientrapporteret resultatmål, der består af 34 spørgsmål med fem underskalaer: smerte, stivhed, besvær, aktivitetsbegrænsninger og sociale problemer. Den samlede score går fra 0 til 100, hvor lavere score indikerer bedre fodsundhed.
PGIC-skalaen (Patient Global Impression of Change), hvor patienterne besvarede et spørgsmål: "Sammenlignet med starten af undersøgelsen, hvordan er din generelle sundhedstilstand i dag?". Svarmulighederne gik fra 1 til 7, hvor 1 var "meget bedre", 4 var "ingen ændring" og 7 var "meget værre".

Resultater

To hundrede deltagere blev tilfældigt og ligeligt fordelt til en af fire behandlingsgrupper. Bortset fra rygestatus, tilstedeværelsen af bilaterale smerter, varigheden af symptomerne og brugen af daglig smertestillende medicin så grupperne ens ud.

Primært resultat: Der blev ikke fundet nogen signifikante forskelle i smertereduktion mellem interventionsgrupperne og kontrolgruppen ved opfølgningen efter 6 måneder. Der blev observeret signifikante forbedringer, som oversteg den foruddefinerede tærskel for klinisk relevans, i alle grupper. Det betyder, at det ikke giver nogen ekstra fordel at tilføje disse behandlinger til rådgivning og tilpassede fodindlæg.

For de sekundære resultater blev der heller ikke observeret nogen signifikante forskelle mellem grupperne i de sekundære resultater, herunder hælsmerter i hvile (NRSr), Foot Function Index Revised Short Form (FFI-RS), RAND-12 Health Status Inventory-score og Patient Global Impression of Change (PGIC). Gennemsnitlige ændringer inden for gruppen i sekundære resultatmål fra baseline til 6-måneders opfølgning viste statistisk signifikant forbedring i alle interventionsgrupper med undtagelse af MCS12-scoren afledt af RAND-12 i sham-rESWT-gruppen.

Spørgsmål og tanker

Denne undersøgelse viste, at der i øjeblikket ikke er nogen enkeltstående bedste måde at behandle plantar fasciopati på. Alle interventioner forbedrede klagerne, men ikke mere end sammenligningsinterventionen, som var rådgivning plus tilpassede fodindlæg. Det ser ud til, at når du uddanner din patient med plantar fasciopati rigtigt og giver ham fodindlæg, er der ikke behov for ekstra behandlinger. Det kan være frustrerende for nogle, fordi vi gerne vil hjælpe dem. Men baseret på resultaterne fra denne undersøgelse er der ingen fordele ved andre behandlinger, og derfor er der ingen evidens for at støtte brugen af dem.

Resultaterne af denne undersøgelse følger resultaterne af undersøgelsen af Riel et al. (2023), som vi anmeldte for omkring et år siden. Det er muligt, at man i fremtidige forsøg finder bedre resultater, især fordi vi ved, at plantarfascien ikke kan sammenlignes direkte med andre sener, hvor der anvendes træningsbehandlinger.

Per-protokol-analysen afslørede ingen statistisk signifikante forskelle mellem grupperne. Der blev registreret høj compliance i ESWT- og sham-ESWT-grupperne, men der blev ikke givet nogen detaljer. I træningsgruppen var det lidt lavere (74%). Kan det have gjort en forskel? Det er dog ikke overraskende, at folk, der kun skal deltage i 3 behandlinger sammenlignet med at skulle deltage i 36 sessioner, forventes at have en højere compliance.

Tal nørdet til mig

Selvom undersøgelsen blev udført i et specialiseret behandlingsmiljø med erfarne fysioterapeuter, tyder resultaterne på, at tilføjelse af rESWT, sham-rESWT eller et standardiseret træningsprogram til rådgivning og tilpassede ortoser ikke giver yderligere fordele. Det betyder, at primære behandlere måske ikke behøver at prioritere disse interventioner frem for basale råd og ortoser, når de behandler plantar fasciopati.

Undersøgelsens stringente design, herunder blinding og randomisering, styrker dens resultater. Men den høje compliance i træningsgruppen og den mulige indflydelse af tidligere behandlinger og patienternes tro på at modtage ægte rESWT understreger kompleksiteten i behandlingen af plantar fasciopati.

Undersøgelsen bidrager til forståelsen af behandling af plantar fasciopati og understreger den begrænsede ekstra fordel ved rESWT og strukturerede træningsprogrammer i forhold til standardbehandling med rådgivning og tilpassede ortoser. Fremtidig forskning bør undersøge optimering af indhold og levering af rådgivning, effektiviteten af forskellige ortosetyper og det naturlige forløb af tilstanden med "vent og se"-tilgange.

Budskaber, der kan tages med hjem

Til behandling af plantar fasciopati forbedrer rESWT, sham-rESWT eller et standardiseret træningsprogram i kombination med rådgivning og tilpassede fodindlæg ikke hælsmerter signifikant sammenlignet med rådgivning og tilpassede fodindlæg alene. Disse resultater understøtter fokus på standardiseret rådgivning og ortoser som den primære behandlingsmetode i klinisk praksis.