Introduktion

Transkønnede personer er dem, hvis kønsidentitet adskiller sig fra det køn, de fik tildelt ved fødslen. En transkønnet mand er for eksempel en person, der blev tildelt en kvinde ved fødslen, men som identificerer sig som mand. I de senere år har transkønnedes deltagelse i konkurrencesport givet anledning til vigtige diskussioner, især omkring testosteronniveauer, som traditionelt forbindes med atletiske præstationer. Mens inklusionen af transkønnede mænd i sport generelt er mindre omstridt, er transkønnede kvinders deltagelse fortsat omdiskuteret, især i forhold til opfattede fysiologiske fordele.

Som fysioterapeuter - eksperter i bevægelse, rehabilitering og fysisk præstation - har vi en rolle at spille i udformningen af inkluderende sundhedspraksis, bidrage til udviklingen af idrætspolitik og sikre lige adgang til træning og konkurrence. Da transkønnede ofte udsættes for diskrimination og barrierer i sundhedsvæsenet, er det vigtigt, at klinikere uddyber deres forståelse af de unikke udfordringer, som denne befolkningsgruppe møder.

Denne artikelgennemgang giver foreløbig evidens for transkønnede atleters præstationsmålinger samt konsekvenserne for deres deltagelse i sport.

Metoder

Undersøgelsens design

Denne tværsnitsundersøgelse fandt sted i et laboratorium på University of Brighton's School of Applied Sciences i Storbritannien. Deltagerne gennemførte laboratorietest ved et enkelt besøg.

Rekruttering

Undersøgelsen rekrutterede 75 deltagere bestående af 19 ciskønnede mænd (mænd, der identificerer sig med deres tildelte køn ved fødslen), 12 transkønnede mænd, 23 transkønnede kvinder og 21 ciskønnede kvinder. Rekrutteringen foregik gennem annoncering på de sociale medier.

Deltagere og udvælgelseskriterier

De fulde inklusions- og eksklusionskriterier er beskrevet i tabel 1. Tre deltagere (to ciskønnede kvinder og en transkønnet mand) blev ekskluderet på grund af manglende blodprøver. Derudover blev to transkønnede kvinder og en cis-kønnet kvinde ekskluderet på grund af testosteronniveauer, der oversteg den kvindelige referencetærskel (2,7 nmol/L).

Vurdering af laboratorier

Undersøgelsen anvendte to blodprøvetagningsmetoder:

1. Fingerprik-test - En hurtig kapillærblodprøve målte hæmoglobin (Hb).
2. Venøs blodprøve - En enkelt 10 ml blodprøve blev taget fra armen til fortestosteron- og østradiolanalyse.

Kropssammensætning

Undersøgelsen målte deltagernes kropsmasse ved hjælp af det første bioimpedansapparat, mens de var let påklædte, hvilket repræsenterer den påklædte kropsmasse. Kropssammensætning og knoglemasse blev vurderet via DXA-scanning. En enkelt forsker udførte al positionering og scanning af deltagerne for at sikre ensartethed. Derefter blev kropsmasseindeks (BMI), fedtmasseindeks (FMI) og fedtfrit masseindeks (FFMI) beregnet.

Lungefunktion

Undersøgelsen evaluerede lungefunktionen som en del af vurderingen af transseksuelle atleters præstationsmålinger ved hjælp af standardiserede spirometriprotokoller. Deltagerne udførte flow-volume-loop-spirometri for at måle forceret vitalkapacitet (FVC), forceret ekspirationsvolumen på 1 sekund (FEV1) og peak ekspirationsflow. FEV1/FVC-ratioen blev beregnet til at evaluere potentielle obstruktive lungemønstre.

Vurdering af styrke

Undersøgelsen vurderede grebsstyrken ved hjælp af et kalibreret hånddynamometer. Før testen blev håndstørrelsen målt ved de metakarpofalangeale led for at tage højde for potentielle antropometriske påvirkninger. Deltagerne udførte tre på hinanden følgende forsøg pr. hånd i en skiftevis venstre-højre-sekvens for at tillade tilstrækkelig restitution mellem anstrengelserne. Gennemsnittet af disse tre forsøg for hver hånd blev brugt som det endelige styrkemål.

Kraft i underkroppen

Kraften i underkroppen, som er en vigtig komponent i transseksuelle atleters præstationsmålinger, blev vurderet gennem modbevægelsesspring ved hjælp af et valideret springmåttesystem. Deltagerne gennemførte testen med hænderne på hofterne og en kontrolleret modbevægelse, der ikke oversteg 45 graders knæfleksion for at sikre bevægelsesstandardisering. Der blev registreret tre gyldige forsøg, og den gennemsnitlige score blev brugt til analysen.

Kardiopulmonal træningstest

Undersøgelsen vurderede maksimal aerob kapacitet (VO2max) ved hjælp af en standardiseret løbebåndsprotokol med metabolisk gasanalyse. Deltagerne udførte en inkrementel træningstest på et motoriseret løbebånd ved hjælp af en valideret rampeprotokol. For at sikre testens validitet blev kun deltagere, der opnåede en respiratorisk udvekslingsratio ≥1,1 (hvilket indikerer maksimal anstrengelse), inkluderet i den endelige analyse. Dette resulterede i udelukkelse af tre deltagere (en ciskønnet mand og to ciskønnede kvinder) fra datasættet.

Statistisk analyse

De anvendte statistiske metoder er i overensstemmelse med standardiserede retningslinjer og vil blive diskuteret yderligere i afsnittet Talk Nerdy to Me.

Resultater

Forskningen omfattede forskellige atleter fra forskellige sportsspecialer, udholdenhedssport repræsenterede 36% holdsport 26% og kraftsport repræsenterede 38% af den samlede kohorte. Ingen af deltagerne konkurrerede på nationalt eller internationalt niveau. Som vist i tabel 1 blev der ikke fundet nogen signifikante forskelle i deltagernes alder, varighed af kønsbekræftende hormonbehandling eller træningsintensitet.

Deltagernes karakteristika

Med hensyn til højde blev der fundet signifikante forskelle, ciskønnede mænd har en tendens til at være højere end transkønnede mænd, transkønnede kvinder var også højere end ciskønnede kvinder. Der blev også fundet signifikante forskelle i påklædt masse, og transkønnede kvinder viste sig at være tungere end kvinder. Endelig var BMI også signifikant forskellig mellem transkønnede kvinder og ciskønnede kvinder, hvor transkønnede kvinder havde et signifikant højere BMI.

Målinger af blod

• Testosteron:
  • Ciskønnede mænd havde signifikant højere niveauer end transkønnede kvinder.
  • Transkønnede mænd overgik både transkønnede kvinder og ciskønnede kvinder.
• Østradiol:
  • Transkønnede kvinder viste højere niveauer end alle andre grupper.

Kliniske mål

Transkønnede kvinder udviste testosteronniveauer (0,7 nmol/L) inden for de anbefalede GAHT-retningslinjer (≤1,8 nmol/L), selvom deres østradiolkoncentrationer oversteg de typiske mål (400-600 pmol/L). I mellemtiden viste transkønnede mænd testosteronniveauer (24,8 nmol/L), der overskred NHS' kliniske grænseværdier (15-20 nmol/L), men forblev inden for det bredere terapeutiske område (11-34,7 nmol/L), der er fastsat af Endocrine Society.

Hæmoglobin

Post hoc-tests afslørede ingen signifikante parvise forskelle mellem grupperne.

DXA-vurdering

Der var betydelige kønsbaserede forskelle i kropssammensætningen: Ciskønnede mænd havde en lavere procentvis fedtmasse end transkønnede kvinder, mens transkønnede kvinder havde en højere absolut fedtmasse end både ciskønnede mænd og kvinder. Fedtmasseindekset (FMI) fulgte et lignende mønster, hvor transkønnede kvinder overgik ciskønnede mænd og kvinder. En analyse af fedtforholdet mellem Android og gynoidea viste, at ciskønnede kvinder havde et lavere forhold end både transkønnede mænd og kvinder.

Fedtfri masse

Denne indikator repræsenterer summen af alle ikke-fede kropskomponenter, herunder muskler, knogler og bindevæv). Fedtfri masse viste signifikante variationer mellem grupperne i absolutte tal. Ciskønnede mænd havde højere absolutte værdier end transkønnede mænd, mens ciskønnede kvinder havde lavere værdier end både transkønnede mænd og kvinder. Men når der blev taget højde for kropsstørrelse gennem normaliserede mål (fedtfri masseindeks, procentvis fedtfri masse og appendikulær FFMI), viste der sig ingen signifikante forskelle mellem transkønnede og cis-kønnede atleter af samme køn.

Knoglemineraltæthed

Knoglemineraltætheden (BMD) var ikke signifikant forskellig mellem transkønnede og ciskønnede atleter på nogen af de målte steder (hele kroppen, lårbenshalsen, det proksimale lårben eller lændehvirvelsøjlen).

Lungefunktion

FEV1-forskelle:

• Ciskønnede mænd havde højere værdier end transkønnede mænd
• Transkønnede kvinder klarede sig bedre end både cis-kønnede kvinder og transkønnede mænd

FVC-mønstre:

• Ciskønnede mænd viste større værdier end transkønnede mænd
• Transkønnede kvinder overgik ciskønnede kvinder og transkønnede mænd

Resultater af forholdstal:

• Transkønnede kvinder havde marginalt lavere FEV1/FVC-forhold end cis-kønnede kvinder

Peak flow:

• Transkønnede kvinder viste højere værdier end ciskønnede kvinder

Styrke i greb

Det helt rigtige håndgreb:

Analysen af håndgrebsstyrke viste, at ciskønnede mænd udviste signifikant større styrke end transkønnede mænd, mens transkønnede kvinder udviste stærkere grebsstyrke sammenlignet med ciskønnede kvinder.

Absolut venstre håndgreb:

Mens der opstod betydelige variationer mellem grupperne, afslørede analysen af transkønnedes præstationsmålinger ingen systematiske forskelle mellem transkønnede og cis-kønnede atleter efter at have kontrolleret for fysiologiske faktorer.

Normaliseret styrke (fedtfri masse og håndstørrelse)

Efter justering for forvirrende faktorer som fedtfri masse og håndstørrelse forsvandt alle tidligere observerede signifikante forskelle i grebsstyrke mellem grupper fuldstændigt. Disse resultater viser, at variationer i transkønnede atleters præstationsmålinger for håndgrebsstyrke primært kan tilskrives kropssammensætning og antropometriske faktorer (f.eks. håndstørrelse) snarere end kønsidentitet alene.

Anaerob effekt i underkroppen

Absolut hoppehøjde i modbevægelse

Analysen viste, at ciskønnede mænd opnåede betydeligt større hoppehøjde end transkønnede kvinder. Når man normaliserede for fedtfri masse, viste transkønnede kvinder desuden en lavere hoppehøjde sammenlignet med både cis-kønnede kvinder og transkønnede mænd.

Absolute Peak Power

Cis-kønnede kvinder udviste reduceret peak power sammenlignet med både transkønnede mænd og transkønnede kvinder. Disse forskelle forsvandt dog, da der blev justeret for fedtfri masse.

Absolut gennemsnitlig effekt

Ciskønnede kvinder havde en lavere gennemsnitlig styrke end transkønnede mænd, men der var ingen forskel efter normalisering af fedtfri masse.

Normaliseret effekt (fedtfri masse justeret)

Efter at have taget højde for fedtfri masse forsvandt alle signifikante forskelle i spids- og gennemsnitskraft mellem grupperne. Undtagelsen var hoppehøjde i forhold til masse, hvor transkønnede kvinder klarede sig dårligere end både ciskønnede kvinder og transkønnede mænd.

Kardiopulmonal træningstest

Absolut VO2max

Ciskønnede mænd udviste signifikant højere absolut VO2max end både transkønnede mænd og transkønnede kvinder.

Kropsmasse-relateret VO2max

Når der blev justeret for kropsmasse, viste transkønnede kvinder lavere værdier end både cis-kønnede mænd og cis-kønnede kvinder. Især ved analyse af transkønnede atleters præstationsmålinger for VO2max normaliseret til fedtfri masse var der ingen signifikante kønsbaserede forskelle.

Resultater af anaerob tærskel

• De absolutte tærskler var højere hos ciskønnede mænd sammenlignet med begge transkønnede grupper.
• Der var ingen forskelle, når den anaerobe tærskel blev udtrykt som %VO2max.
• De relative tærskler for kropsmasse var lavere hos transkønnede kvinder i forhold til begge ciskønnede grupper og hos transkønnede mænd i forhold til ciskønnede mænd.
• Justering af fedtfri masse reducerede, men fjernede ikke forskellene, og der var stadig en lille, men signifikant forskel mellem ciskønnede mænd og transkønnede kvinder.

Endelig giver tabel 2 en kvantitativ oversigt over undersøgelsens resultater.

Spørgsmål og tanker

Denne omfattende undersøgelse viser, at mens transkønnede atleters præstationsmålinger udviste nogle forskelle i absolut styrke, kraft og aerob kapacitet sammenlignet med cis-kønnede atleter, forsvandt disse forskelle stort set, når de blev justeret for kropssammensætning og antropometriske variabler. For eksempel blev forskelle i grebsstyrke ikke-signifikante efter at have taget højde for fedtfri masse og håndstørrelse, og de fleste variationer i kardiopulmonal ydeevne blev ligeledes forklaret ved normalisering til fedtfri masse. De bemærkelsesværdige undtagelser var hoppehøjde i forhold til kropsmasse, hvor transkønnede kvinder underpræsterede sammenlignet med både cis-kønnede kvinder og transkønnede mænd, og en beskeden resterende forskel i anaerob tærskel (justeret for fedtfri masse) mellem cis-kønnede mænd og transkønnede kvinder. Derudover fremhæver undersøgelsen forskelle i kropssammensætning og fedtmassefordeling, som kan påvirkes af kønsbekræftende hormonbehandling.

Denne undersøgelse giver banebrydende empiriske beviser på transkønnede atleters præstationsmålinger og giver afgørende fysiologisk indsigt i politikker for sportsdeltagelse. Disse resultater er særligt vigtige i lyset af den seneste litteratur, der viser, at personer fra seksuelle og kønsmæssige minoriteter ofte oplever diskrimination i medicinske sammenhænge, hvilket potentielt kan bidrage til forskelle i pleje og præstationsresultater.

Selv om denne undersøgelse giver værdifuld indsigt, påvirker visse metodologiske begrænsninger generaliserbarheden af dens resultater. For det første var stikprøvestørrelsen relativt lille (*n* = 75) og opdelt i fire grupper (ciskønnede mænd, ciskønnede kvinder, transkønnede mænd og transkønnede kvinder), hvilket reducerede den statistiske styrke for sammenligninger mellem grupperne. Desuden kan rekrutteringsmetoden - via sociale medier - have introduceret selektionsbias og tilbagekaldelsesbias, da deltagerne selv rapporterede deres sygehistorie og træningsniveauer. Afgørende er det, at de typer af sport, der dyrkes, og den atletiske erfaring måske ikke er blevet kontrolleret tilstrækkeligt - faktorer, der er kendt for at have betydelig indflydelse på præstationsmålinger som grebsstyrke og VO2max.

I betragtning af at debatterne om inklusion af transkønnede atleter i konkurrencesport ofte drejer sig om fysiologiske forskelle, opfordrer denne undersøgelse os til at reflektere over den multifaktorielle karakter af atletisk præstation. Mens det understreger den rolle, som kropssammensætning og fedtmassefordeling spiller, rejser det også spørgsmålet om, hvilke andre faktorer der kan have indflydelse på præstationsresultaterne. Fra et samfundsvidenskabeligt perspektiv er der en voksende mængde forskning, der tyder på, at diskrimination, minoritetsstress og reduceret adgang til træningsmiljøer kan påvirke transkønnede atleters deltagelse og udvikling negativt. For eksempel viste en nylig gennemgang af samfundsmæssig diskrimination og mental sundhed blandt transkønnede atleter, at udelukkelse og stigmatisering kan føre til nedsat træningsfrekvens, lavere selvværd og dårligere mental sundhed - faktorer, der sandsynligvis påvirker de fysiske præstationsresultater.

I forlængelse af denne refleksion kan man argumentere for, at vores nuværende forståelse af sportspræstationer stadig er ufuldstændig, især hvad angår samspillet mellem sociale, psykologiske og fysiologiske faktorer. En kortlægning af hele spektret af påvirkninger på præstationer kan hjælpe med at forklare - og måske forudsige - atletiske resultater på en mere omfattende måde. Men det rejser også et dybere etisk spørgsmål: Ønsker vi virkelig fuldt ud at "forklare" og kvantificere præstationer på denne måde? Hvis vi gør det, kan det få os til at fokusere snævert på målbare egenskaber og komplicere bestræbelserne på at inkludere eller udelukke atleter fra konkurrence på en retfærdig måde. For eksempel kan sikkerhed også være et vigtigt aspekt at overveje; i sportsgrene som boksning er det vigtigt, at modstanderne i gennemsnit er lige stærke, så det sikres, at ingen overskrider de tilladte grænser inden for en given kategori. Dette understreger, hvordan både retfærdighed og sikkerhed skal indgå i vores definitioner af konkurrencemæssig retfærdighed. I stedet for udelukkende at basere sig på kønsklassifikationer foreslår dette perspektiv, at nøgletal, der er direkte forbundet med præstationer - såsom styrke, hurtighed eller udholdenhed - potentielt kan tjene som mere relevante og retfærdige klassifikationskriterier. I sidste ende kan anerkendelse af det komplekse samspil af faktorer bag atletiske præstationer flytte samtalen ud over simple binære sammenligninger i retning af mere nuancerede og inkluderende politiske beslutninger.

Tal nørdet til mig

Forskerne brugte forskellige statistiske metoder afhængigt af, om dataene opfyldte visse antagelser, nemlig normalitet (dataene følger en normal fordeling) og homogenitet af varians (lignende spredning af data på tværs af grupper). For data, der opfyldte disse antagelser, anvendte de en envejsanalyse af varians (ANOVA). Denne test bruges ofte til at afgøre, om der er statistisk signifikante forskelle mellem tre eller flere uafhængige gruppers gennemsnit. I dette tilfælde gav det forfatterne mulighed for at sammenligne mål som styrke og aerob kapacitet på tværs af fire forskellige grupper: ciskønnede mænd, ciskønnede kvinder, transkønnede mænd og transkønnede kvinder.

Når der blev fundet en signifikant forskel ved hjælp af ANOVA, udførte forskerne Bonferroni post hoc-tests for at udføre parvise sammenligninger mellem grupper. Bonferroni-korrektionen er en metode, der bruges til at kontrollere for Type I-fejl (falske positiver), der kan opstå, når man foretager flere sammenligninger. Det sker ved at justere p-værdi-tærsklen baseret på antallet af sammenligninger, hvilket gør testen mere konservativ, men mere pålidelig i forhold til at identificere sande forskelle.

For data, der ikke opfyldte antagelserne om normalitet eller lige varians, brugte forskerne Kruskal-Wallis ANOVA, et ikke-parametrisk alternativ til envejs ANOVA. Denne test sammenligner medianerne mellem grupperne i stedet for gennemsnittene og kræver ikke, at dataene følger en normalfordeling. Når der blev fundet signifikante forskelle ved hjælp af denne metode, anvendte de Dwass-Steel-Critchlow-Fligner (DSCF) post hoc-test. Denne test er specielt designet til flere ikke-parametriske sammenligninger og opretholder passende kontrol over Type I-fejl på tværs af flere gruppesammenligninger, svarende til Bonferroni-metoden, men tilpasset til ikke-normale data.

Et alfa-niveau på 0,05 blev brugt i hele analysen til at bestemme statistisk signifikans, hvilket betyder, at resultater med en p-værdi på mindre end 0,05 blev betragtet som statistisk signifikante. Endelig fulgte undersøgelsen Checklist for Statistical Assessment of Medical Papers, en standardiseret retningslinje, der sikrer, at de statistiske analyser udføres og rapporteres stringent og gennemsigtigt. Denne overholdelse styrker fundenes troværdighed og reproducerbarhed.

Tag beskeder med hjem

• Forskelle i styrke og aerob kapacitet mellem transkønnede og ciskønnede atleter forklares i høj grad af kropssammensætning (f.eks. fedtfri masse) og antropometriske mål snarere end kønsidentitet alene.
• Kønsbekræftende hormonbehandling kan have en betydelig indvirkning på muskelmasse, fedtfordeling og fysiske præstationsmarkører. Fysioterapeuter bør overveje disse faktorer, når de udvikler rehabiliterings- eller træningsplaner, især i atletiske populationer.
• Selv om denne undersøgelse giver vigtig fysiologisk indsigt, understreger dens begrænsninger - herunder lille stikprøvestørrelse, selvrapporterede træningsniveauer og manglende sportsspecificitet - behovet for forsigtig fortolkning og yderligere forskning.
• Psykosociale faktorer som f.eks. diskrimination, adgang til behandling og psykiske problemer kan påvirke træningskonsistens, restitution og generel fysisk funktion hos transkønnede. De bør integreres i biopsykosociale vurderinger og patientcentreret pleje.
• I kliniske og sportslige sammenhænge har fysioterapeuter en rolle at spille i forhold til at fremme inkluderende miljøer og advokere for lige adgang til pleje og sportsdeltagelse i erkendelse af, at præstationer påvirkes af både biologiske og sociale determinanter.

Da seksuelle minoriteter ofte udsættes for diskrimination i sundhedsvæsenet, bliver patientcentreret pleje en afgørende tilgang. Disse to blogartikler fra Physiotutors om patientcentreret pleje og fælles beslutningstagning giver brugsklar information til at forbedre dine kliniske færdigheder.

Reference

Hamilton B, Brown A, Montagner-Moraes S, et al Styrke, kraft og aerob kapacitet hos transkønnede atleter: en tværsnitsundersøgelseBritish Journal of Sports Medicine 2024;58:586-597.