Introduktion

Tibialis posterior tendinopati er en tilstand, der kan ramme både unge aktive og ældre personer. Det er den mest almindelige årsag til en erhvervet platfodsdeformitet, som i værste fald kan føre til alvorlig leddeformitet. Da det ofte forbliver udiagnosticeret i de tidlige stadier, har folk en tendens til at udvikle strukturelle deformiteter, som gradvist kan føre til aktivitetsbegrænsninger. Det er vigtigt at finde en præcis måde at diagnosticere denne tilstand på for at undgå, at folk går gennem dette kontinuum af tendinopati, der udvikler sig til brud med foddeformitet. For at diagnosticere denne tilstand er ultralydsundersøgelser og kliniske tests indtil nu blevet brugt i vid udstrækning. Selvom det ofte udføres, anbefaler International Scientific Tendinopathy Symposium, at man ikke bruger ultralyd til at diagnosticere tendinopati. Kliniske tests er stadig vigtige, og pålideligheden af disse tests er afgørende for, om de kan bruges til at diagnosticere tibialis posterior tendinopati. Derfor havde denne undersøgelse til formål at vurdere pålideligheden af almindelige kliniske diagnostiske tibialis posterior tendinopati-tests og deres sammenhæng med gråskala-ultralyd hos personer med smerter i den mediale fod/ankel. 

Metoder

Dette prospektive kohortestudie omfattede personer med smerter i mellemfoden og/eller anklen, som var mellem 18 og 70 år gamle. Deres smertevurdering var større end 2/10 på en numerisk skala og var til stede de fleste dage i mindst 3 måneder. De havde ingen neurologiske lidelser eller kendte medicinske tilstande.

De gennemgik en klinisk vurdering, hvor følgende tests blev undersøgt:

1. Smerter ved palpation af senen: Tibialis posterior-senen blev palperet fra den muskulotendinøse overgang til indsættelsen på tuberositas navicularis som en del af denne test. Hvis der blev fundet ømhed ved palpering, blev testen klassificeret som positiv.
2. Hævelse omkring senen: Tibialis posterior-senens bane blev undersøgt for at afgøre, om der var nogen følbar eller tydelig hævelse til stede. Hvis der blev fundet en hævelse, blev testen klassificeret som positiv.
3. Smerter/svaghed under sammentrækning af tibialis posterior: Denne test vurderede smerte eller svaghed under isometrisk sammentrækning af ankel plantarfleksion inversion i en neutral position. Hvis man følte smerte eller svaghed, blev testen klassificeret som positiv.
4. Smerter under eller manglende evne til at udføre et enkelt bens hælhævning (SLHR): Hælhævning med et enkelt ben blev testet. Hvis personen følte ubehag under testen eller ikke kunne gennemføre den, blev testen vurderet som positiv.

Muskuloskeletal ultralydsbilleddannelse blev udført for at vurdere tibialis posterior-senen for gråtoneskift, som menes at repræsentere strukturel senepatologi. Ultralydsscanningen blev udført af en forskningsradiograf/sonograf med mere end 20 års erfaring. Deltagerne blev placeret med deres ankler i en neutral position. Sonografen anvendte en standardiseret undersøgelsesteknik og tog langsgående og tværgående billeder af tibialis posterior-senen.

Denne undersøgelse havde til formål at sammenligne de mennesker, der testede positivt, med dem, der ikke gjorde, både på de kliniske tests og ultralyd. Pålideligheden af tibialis posterior tendinopati-testene blev også undersøgt, og sammenhængen mellem de kliniske tests og ultralyden blev udforsket. 

Resultater

Tooghalvtreds deltagere med mediale ankel- og/eller fodsmerter blev inkluderet i undersøgelsen. De var i gennemsnit 46,2 år gamle og rapporterede, at de havde haft 6,5/10 smerter, da det var værst, i løbet af den seneste uge.

Af de 52 deltagere havde 22 gråtonede seneforandringer og dermed en "positiv" ultralyd. Med hensyn til tibialis posterior tendinopati-testene fandt undersøgelsen, at:

• De, der testede positivt på hælhævningstesten med et enkelt ben, havde en mere proneret fod målt med Foot Posture Index, havde mere mobile fødder og var i gennemsnit 10 kg tungere. Det blev spekuleret i, at denne øgede mobilitet i mellemfoden og højere BMI øger kravet til tibialis posterior-senen, da dens funktion er at holde foden stiv og give en stabil base af støtte til fremdrift.
• De, der havde en positiv test for synlig og/eller håndgribelig hævelse og ømhed ved palpation, havde mere pronation af foden, og de med hævelse havde et højere BMI end dem med en positiv test. 
• De, der testede positivt eller negativt for smerte eller svaghed ved isometrisk sammentrækning, viste ingen forskelle.
• De personer, der havde strukturelle forandringer på ultralyd, var i gennemsnit 10 år ældre og havde mere pronerede fødder.

Undersøgelsen af pålideligheden viste, at Single-Leg Heel Raise-testen var den test, der havde den højeste interbedømmeroverensstemmelse, med en Kappa, der repræsenterede betydelig overensstemmelse. I 87,5 % af tilfældene var eksaminatorerne enige. 

Da ultralyden blev sammenlignet med tibialis posterior tendinopati-testene, blev der ikke fundet nogen meningsfulde sammenhænge.

• Smerter under Single-Leg Heel Raise-testen eller manglende evne til at udføre denne test var den test, der havde den højeste sammenhæng med ultralydsfund. Oddsratioen var 5,8, men konfidensintervallet var upræcist, da det spændte fra 1,7 til 20,4. 
• Kombinationen af palpering og belastning var moderat forbundet med ultralydsfundene. Også her var konfidensintervallet upræcist og strakte sig fra 1,2 til 13,1).
• Ultralyden var positiv i næsten lige så mange tilfælde, som havde et positivt eller negativt resultat af Single-Leg Heel Raise-testen.

Spørgsmål og tanker

Denne undersøgelse får os til at konkludere, at: 

• Single-Leg Heel Raise-testen var den mest pålidelige med hensyn til overensstemmelsen mellem eksaminatorerne. Det havde den højeste sammenhæng med strukturelle forandringer på ultralyd. 
• Denne test var bedre end den isometriske test med manuel modstand i form af plantarfleksion og inversion af anklen fra neutral position. 
• Ømhed ved palpering var på den anden side den mindst pålidelige test og havde en dårlig sammenhæng med ultralydsfundene. 
• Ultralydsundersøgelse alene havde ingen plads i diagnosticeringen af tibialis posterior tendinopati, da mange havde positive kliniske testresultater uden strukturelle abnormiteter på ultralydsscanningen og vice versa. 

Det slående for mig var, at forfatterne angav, at ultralyd ikke var nødvendig for at diagnosticere tilstanden, hvilket bekræftes af konsensus i International Scientific Tendinopathy Symposium. Alligevel sammenlignede de almindelige tibialis posterior tendinopati-tests med ultralydsvurdering af senen for at bestemme sammenhængen mellem de to. Det konkluderede de: "på gruppeniveau er en positiv Single-Leg Heel Raise-test 6 gange mere tilbøjelig til at være forbundet med strukturelle ændringer på ultralyd end en negativ Single-Leg Heel Raise" og dermed den bedste test til at diagnosticere tilstanden. I mangel af en guldstandard forstår jeg, at dette var den bedste måde at gennemføre denne undersøgelse på. På den anden side virker det lidt underligt.

I mangel af en guldstandard er tibialis posterior tendinopati fortsat en klinisk diagnose, der kan bekræftes med ultralyd, men ultralydsændringer kan ikke alene bruges til at diagnosticere tibialis posterior tendinopati. De tibialis posterior tendinopati-tests, der viste den bedste sammenhæng med ultralydsforandringer, var smerter og/eller manglende evne til at udføre Single-Leg Heel Raise-testen eller kombinationen af en positiv palpation plus en positiv Single-Leg Heel Raise-test eller modstået plantarfleksion inversion. Men konfidensintervallerne var brede, og derfor manglede denne sammenhæng præcision.

Tal nørdet til mig

Denne gruppe havde relativt høje baseline-smerteniveauer og værste smerteniveauer på henholdsvis 4,4/10 og 6,5/10. Vi ved dog ikke, hvor længe de har haft smerter i den midterste del af foden eller anklen. Stikprøven havde også et højt BMI. Det bør du tage i betragtning, når du sammenligner din patient med denne stikprøve.

Det positive var, at forfatterne udvalgte testene på baggrund af den evidens, der kom frem i deres systematiske gennemgang i 2017. På den måde afstod de fra at bruge alle mulige bevægelser og tests, men holdt analysen enkel. 

På den anden side brugte de den maksimale højde i Single-Leg Heel Raise, men denne højde blev observeret visuelt, hvilket er mindre pålideligt. Det er muligt, at nogle deltagere ikke løftede hælene helt op, og at det førte til mindre smerteprovokation og dermed en negativ test. Det ville have været bedre at sikre, at deltagerne gik helt op med hælene, og derefter vurdere Single-Leg Heel Raise-testen som positiv eller negativ.

Desuden sagde forfatterne, at mange mennesker testede positivt ved palpering, men negativt ved ultralyd. Derefter konkluderede de, at mange andre strukturer i denne region kan være ansvarlige for den positive smerteprovokation. Selvfølgelig kan smerte ved palpering i denne region betyde meget, men hele pointen med at gennemføre denne undersøgelse var at finde en klinisk test til at diagnosticere tilstanden, da vi ved, at ultralyd ikke er i stand til at skelne mellem en person med smerte og en person uden smerte (Mills et al. 2020). Denne undersøgelse fandt en dårlig sammenhæng mellem testene for tibialis posterior tendinopati og ultralyd, men synes stadig at stole meget på ultralydsfundene, hvilket jeg finder underligt.

Tag budskaber med hjem

Dette studie undersøgte tibialis posterior tendinopati-tests og fandt, at Single-Leg Heel Raise var den mest pålidelige og tættest forbundet med positive ultralydsfund i senen. Andre tests som palpering af senen, manuelt modstået sammentrækning af plantarfleksion og inversion fra neutral og hævelse af senen var dårligt forbundet med ultralydsfundene og moderat pålidelige. Ultralyd i sig selv kan ikke bruges som et diagnostisk værktøj til tibialis posterior tendinopati.

Reference

Ross MH, Smith MD, Mellor R, Durbridge G, Vicenzino B. Kliniske tests af Tibialis Posterior Tendinopati: Er de pålidelige, og hvor godt afspejles de i strukturelle ændringer på billederne? J Orthop Sports Phys Ther. 2021 maj;51(5):253-260. doi: 10.2519/jospt.2021.9707. Epub 2021 28. marts. PMID: 33779216. 

Yderligere reference

Mills FB 4., Williams K, Chu CH, Bornemann P, Jackson JB 3. Prævalens af unormale ultralydsfund i asymptomatiske posteriore tibia-sener. Foot Ankle Int. 2020 Sep;41(9):1049-1055. doi: 10.1177/1071100720931085. Epub 2020 juni 21. PMID: 32567358.