Introduktion

Laterale epikondylalgi er en almindelig tendinopati, der rammer udspringet for den fælles ekstensorsene på ydersiden af albuen. Nuværende evidensbaseret behandling fokuserer på gradvis, mekanisk belastning. Træning med tung, langsom modstand (HSR) anbefales i vid udstrækning, da den har gunstige resultater ved flere tendinopatier. Derimod ser responsen på HSR ud til at være mindre ensartet hos personer med laterale epikondylalgi. Som beskrevet i en tidligere Physiotutors’ reviewkan det være svært at overholde HSR-programmer i denne patientgruppe, fordi tung belastning kan forværre smerter og begrænse træningstolerancen.

Ud over senepatologi er lateral epikondylalgi forbundet med nedsat proprioception og motorisk kontrol, hvilket tyder på, at rehabilitering kan have gavn af at målrette både senen og nervesystemet. Tendon Neuroplastic Training kombinerer progressiv senebelastning med eksternt tidsstyrede kontraktioner for at fremme neuroplastiske tilpasninger. Målet er at forbedre proprioception, motorisk kontrol og ledstabilitet, samtidig med at den afficerede sene belastes. Der er rapporteret lovende resultater for tendon neuroplastic training ved patellartendinopati og rotatorcuff-tendinopati.

På grund af den begrænsede evidens for træning af senens neuroplasticitet ved epicondylalgivar formålet med dette studie at undersøge dens effekt på smerter, grebsstyrke og funktionsnedsættelse hos personer med lateral epikondylsenebetændelse.

Metoder

Dette studie er et dobbeltblindt randomiseret kontrolleret forsøg (RCT), og det er gennemført i overensstemmelse med CONSORT-retningslinjerne. 

Prøvestørrelsen blev beregnet for at tage højde for frafaldsrisiko; det endelige antal patienter var 34. Den anvendte stikprøveudtagningsmetode var non-probabilistisk bekvemmelighedsstikprøve. 

Deltagerne blev rekrutteret ved hjælp af bekvemmelighedsprøveudtagning. Berettigede deltagere var voksne i alderen 25–45 år med klinisk diagnosticeret lateral epikondylalgi, defineret ved smerter og ømhed over den laterale epikondyl samt mindst to positive kliniske tests (Maudsley’s, Mill’s, eller Cozen’s test). Personer med nyligt albue-traume eller -operation, senesprængning, cervikal radikulopati, indklemning af n. radialis, større operationer på øvre ekstremitet, tumorer, compartmentsyndrom, samtidig behandling, tidligere behandlingshistorik eller høj smerte-katastrofisering (PCS > 30) blev ekskluderet. Studiet var dobbeltblindet, hvor både deltagerne og de personer, der vurderede udfaldsmål, var blindet. 

Intervention

Begge grupper fik en 10-minutters varmepude før træningssessionerne. Den eksperimentelle gruppe udførte tendon-neuroplastisk træning ved epikondylalgi, bestående af tempo-styret isotokinetisk håndledsbøjning og -ekstension med en håndvægt. Bevægelseshastigheden blev synkroniseret med en app med audiovisuelt metronom (20 slag/min, 3 sekunder pr. slag), hvilket tillod 3 sekunders koncentriske og ekscentriske faser. Deltagerne gennemførte 4 sæt med 8 gentagelser med 2 minutters pause imellem. Træningsbelastningen blev gradvist øget fra 1 lb ved start (smerte ≤5/10 under træning) til 3 lb ved den anden session og op til 5 kg mellem uge 2 og 4. Tendon-neuroplastisk træning blev udført tre gange om ugen i 4 uger.

Kontrolgruppen fik stræk af håndledets ekstensormuskler samt myofasciel frigørelse med fokus på området omkring den laterale epikondyl. Myofasciel frigørelse blev givet i 5 minutter, med to gentagelser pr. session, mens der blev strækket med albuen i ekstension, underarmen proneret og håndledet flekteret med ulnar deviation. Der blev også gennemført sessioner tre gange om ugen i 4 uger.

Udfaldsmål

Resultaterne blev vurderet ved baseline og efter 1, 2, 3 og 4 uger. Primære endepunkter omfattede:

• Smerter og funktionsnedsættelse: Patientvurderet tennisalbue-evaluering (PRTEE; 0–100-skala)
• Grebsstyrke: Håndholdt dynamometer
• Smerteintensitet: Numerical Pain Rating Scale (NPRS; 0–10-skalaen)

Statistiske analyser

Data blev analyseret ved hjælp af SPSS v26. Udgangsværdi-sammenlignelighed mellem grupper og statistiske forudsætninger (normalitet, homogenitet af varians/kovarians og sfæricitet) blev vurderet. En mixed-model ANOVA blev brugt til at vurdere forskelle mellem grupper over de fem vurderingstidspunkter. Statistisk signifikans blev sat til p < 0,05, og η²-effektstørrelser blev beregnet for at estimere størrelsen af behandlingseffekterne.

Resultater

34 deltagere opfyldte inklusionskriterierne og blev inkluderet. De to grupper var sammenlignelige ved baseline med hensyn til demografiske og kliniske karakteristika.

Efter 4 uger viste begge grupper signifikante forbedringer i smerter, funktionsnedsættelse og grebsstyrke (p < 0,001). Tendinøs neuroplastisk træning -gruppen viste dog større fald i smerter og funktionsnedsættelse. Grebsstyrken viste ingen signifikante forskelle mellem grupperne; de to grupper havde lignende resultater i uge fire, men interventionsgruppen oplevede en mere stabil forbedring i grebsstyrken gennem hele forsøget. 

En gentagen-måling ANOVA viste en signifikant tid × gruppe-interaktion for smerte, funktionsnedsættelse og styrke (p < 0,001), hvilket indikerer, at ændringer over tid var forskellige mellem grupperne. Selvom grebskraften blev forbedret i begge grupper, startede kontrolgruppen med en en smule højere baseline-styrke. Det betød, at der ikke var en signifikant forskel mellem grupperne ved den afsluttende vurdering. Forbedringerne i kontrolgruppens grebskraft var også mindre ensartede, og nogle intervaller viste ingen signifikant ændring.

Samlet set gav senens neuroplastiske træning mod tennisalbue større kliniske forbedringer i smerte, funktionsnedsættelse og udviklingen i grebsstyrke sammenlignet med konventionel udstrækning og myofascial release.

Spørgsmål og tanker

Selvom resultaterne fra denne undersøgelse virker lovende, bør der udvises forsigtighed, da flere metodiske begrænsninger kan påvirke, hvordan man skal tolke resultaterne.

For det første rejser studiedesignet bekymringer om, hvorvidt kontrolinterventionen er passende. Deltagerne i kontrolgruppen fik kun udstrækning af håndledsbøjere og myofascial frigørelsesbehandling, mens interventionsgruppen lavede tendon neuroplastisk træning. For at isolere den specifikke betydning af den neuroplastiske komponent burde interventionen ideelt set være blevet sammenlignet med et identisk belastningsprogram udført i et tempo, deltagerne selv valgte—uden ekstern pacing via en metronom. En sådan sammenligning ville have gjort det muligt for forfatterne at afgøre, om eventuelle yderligere forbedringer i smerter og funktionsnedsættelse kunne tilskrives den neuroplastiske komponent frem for selve træningen.

Der konkluderer forfatterne også, at “træning af senens neuroplasticitet har en betydelig effekt på at reducere smerter og øge den kortikale kontrol over muskelgrupper under rehabilitering af personer med senesmerter og tendinose.” Denne konklusion virker dog som en overdrivelse af, hvad evidensen reelt understøtter, eftersom corticospinal excitabilitet eller andre mål for kortikal funktion ikke blev vurderet direkte. Dermed bliver alle foreslåede neurofysiologiske mekanismer mere eller mindre spekulative.

En alternativ forklaring på de observerede kliniske forbedringer kan være øget muskelstyrke. Der blev imidlertid ikke testet en formel sammenhæng mellem forbedringer i grebsstyrke og reduktioner i smerte eller funktionsnedsættelse i dette studie, så denne hypotese kan ikke vurderes direkte. Alligevel tyder afvigelsen, man så mellem styrke- og smerte-/funktionsnedsættelsesforløb — især i kontrolgruppen, hvor grebsstyrken plateauede mellem uge 3 og 4, mens smerten fortsatte med at falde signifikant — på, at styrkefremgang alene næppe kan forklare de observerede kliniske forbedringer fuldt ud. Denne tilsyneladende adskillelse bør dog tolkes med omtanke, da den bygger på tendensniveau på gruppeniveau og ikke på en formel statistisk test af sammenhæng. Studiet giver derfor kun begrænset evidens for de mekanismer, hvorigennem tendon neuroplastic training for epicondylalgia kan påvirke kliniske udfald, og de foreslåede neuroplastiske tilpasninger forbliver i høj grad hypotetiske.

Rationalet, der understøtter de foreslåede mekanismer, svækkes yderligere af en tvivlsom brug af det underbyggende litteraturgrundlag. For eksempel angiver forfatterne, at “Det er blevet demonstreret, at eksternt tempo-styret, kompetent bevægelses-lignende excentrisk træning ikke alene reducerer senesmerter, men også ændrer musklens faciliterende og hæmmende kontrol og sænker belastningen på senen”, mens de henviser til to referencer. Selvom den første citation undersøger kortikospinal excitabilitet hos personer med skuldersmerter, undersøger den anden undersøgelse ikke kortikospinal excitabilitet, neuroplastiske tilpasninger eller neurologiske mekanismer ved lateral epikondylalgi. Derfor understøtter den citerede evidens ikke udsagnet fuldt ud, hvilket mindsker tilliden til det præsenterede mekanistiske rationale.

Selv om ændret kortikospinal excitabilitet er blevet rapporteret ved andre tendinopatier, især akillessene-tendinopati, er det stadig uklart, om der også ses lignende neurofysiologiske ændringer hos personer med lateral epikondylalgi. Derfor er der brug for yderligere mekanistiske studier, der direkte vurderer kortikal excitabilitet, før man kan konkludere, at tendon neuroplastisk træning virker gennem neuroplastiske adaptationer. På grund af metodiske begrænsninger og uoverensstemmelser i tolkningen af litteraturen bør de foreslåede mekanismer tolkes med varsomhed.

Tal nørdet til mig

Lad os dykke lidt dybere ned i den statistiske analyse af resultaterne ved at fortolke tabel 3 og 4 yderligere. Først giver η²-værdierne et indblik i effektstørrelsen af tidsvirkningen, samlet på tværs af både interventions- og kontrolgrupper. Disse værdier viser en meget stor effektstørrelse for dynamometer, NPRS og PRTEE (.733, .900 og .805, henholdsvis). Til gengæld skelner denne samlede effektstørrelse ikke mellem interventions- og kontrolgrupperne; den viser kun, at patienterne samlet set forbedrede sig signifikant i løbet af undersøgelsen. Kun i sig selv fortæller denne parameter os, at begge grupper forbedrede sig over tid, men ikke hvordan deres forbedringsforløb adskilte sig fra hinanden.

De post hoc-analyser i tabel 4 giver yderligere indsigt i de forskellige udviklingsforløb. For eksempel, når det gælder smerte, viser tabel 4, at der i intervallet fra baseline til uge 4 (BL-W4) havde interventionsgruppen en numerisk større reduktion i smerter end kontrolgruppen (5,12 vs. 3,29). Det stemmer overens med den signifikante Group × Time-interaktion, der er rapporteret i tabel 3, og det tyder på, at selv om begge grupper forbedrede sig signifikant, oplevede interventionsgruppen en større reduktion i smerte. Det skal dog bemærkes, at tabel 4 rapporterer sammenligninger inden for gruppen på tværs af tid, frem for en direkte statistisk test mellem grupperne ved BL-W4; størrelsen af forskellen mellem grupperne i forbedring understøttes bedre af den signifikante interaktionseffekt i tabel 3 end af denne sammenligning alene. Mønstret er i tråd med en behandling-specifik fordel ved tendon-neuroplastisk træning, men den præcise mekanisme bag den ekstra effekt kan ikke bestemmes ud fra disse analyser alene.

På grund af studiets begrænsninger — især hvis kontrolgruppen ikke havde et matchet styrkeprogram — betyder den manglende matchning af medinterventioner, at vi ikke kan isolere en tendon neuroplastic training-specifik mekanisme. Derfor forbliver mekanismerne bag interventiongruppens større forbedring uklare. Det er dog noget andet end effekt: Signifikante Group × Time-interaktioner samt større efterfølgende (post hoc) forbedringer i smerte, funktionsniveau/handicap og styrke understøtter, at tendon neuroplastic training i dette forsøg klarede sig bedre end kontrol. Det, der stadig er ukendt, er hvorfor — mediationanalyser og forsøg med matchede kontrolgrupper ville være nødvendige for at kunne afklare mekanismen.

Budskaber, der kan tages med hjem

• Senerelateret neuroplasticitets-træning ved epicondylalgi kan være en lovende træningsform til lateral epicondylalgi. Sammenlignet med udstrækning og myofascial release gav et 4-ugers eksternt styret belastningsprogram større reduktioner i smerter og funktionsnedsættelse – samtidig med at der blev opnået lignende forbedringer i grebsstyrke.
• Studiet underbygger den kliniske effekt af træning af senens neuroplasticitet ved tennisalbue— men ikke den foreslåede neuroplasticitetsmekanisme. Selvom forfatterne forklarer effekterne med kortikale tilpasninger, blev der ikke indsamlet mål for corticospinal ophidselse eller andre neurofysiologiske resultater. Derfor forbliver påstande om neuroplasticitet spekulative.
• Valget af komparator begrænser fortolkningen af resultaterne. Da kontrolgruppen ikke gennemførte et matchet styrkeprogram, er det ikke muligt at afgøre, om de observerede gevinster skyldtes den eksternt styrede del af sene-neuroplasticitetstræningen – eller om det blot skyldtes en gradvis belastning af senerne.
• Klinikere bør fokusere på selve interventionen i stedet for den foreslåede forklaring. Denne undersøgelse tyder på, at eksternt styret belastning kan være en mulig træningsform ved lateral epikondylalgi, men der er behov for stærkere mekanistiske studier, der sammenligner tendon-neuroplastisk træning med identisk belastning udført i et selvvalgt tempo, før man kan tillægge dens effekter neuroplastiske tilpasninger.

Reference

Khan, H., Razzaq, A., Afridi, A. m.fl. Innovativ neuroplastisk heling: sen Neuroplastic Training’s rolle i smertelindring og forbedring af styrke ved lateral epikondylitis: et randomiseret kontrolleret forsøg. BMC Musculoskeletal Disorders 26, 949 (2025).