Introduktion

Artroskopisk labralreparation blev fundet bedre end konservativ behandling i to tidligere multicenter RCT'er, men disse studier fokuserede på yngre patienter. For ældre personer med symptomatiske acetabulære labralrevner er det usikkert, hvilken behandlingsmulighed der er at foretrække. Dertil kommer, at ældre mennesker ofte viser tegn på slidgigt i hoften, hvilket kan påvirke resultatet af en hofteartroskopi negativt. Derfor er det uklart, om ældre personer kan have gavn af artroskopisk labralreparation. Denne undersøgelse fokuserede på patienter med symptomatiske labralrevner, der var ældre end 40 år.

Metoder

Der blev gennemført et RCT med et enkelt center, som omfattede patienter med symptomatiske labralrevner bekræftet af MR. Før randomiseringen gennemførte alle deltagere 3 måneders konservativ behandling bestående af kortikosteroidinjektion og mindst 8 ugers superviseret kernebaseret fysioterapi, herunder et hjemmeøvelsesprogram. Hvis der ikke blev set nogen forbedring efter de tre måneder, blev patienterne randomiseret til dette forsøg.

Alle artroskopiske procedurer var standardiserede og blev udført af én kirurg. Den postoperative protokol blev udviklet af kirurgen og fysioterapeuterne i fællesskab. Fysioterapiprotokollen for de deltagere, der blev randomiseret til at modtage konservativ behandling, bestod af et 24-ugers superviseret træningsprogram, der havde til formål at normalisere gangen og optimere bevægeligheden, samtidig med at styrketræning langsomt blev integreret.

Resultaterne af denne undersøgelse var International Hip Outcome Tool (iHOT-33) og den modificerede Harris Hip Score (mHHS) 12 måneder efter randomisering. Sekundære resultater var Hip Outcome Score Activity of Daily Living and Sport Subscale (HOS-ADL og HOS-SSS), Nonarthritic Hip Score, Lower Extremity Function Score og smertescore på visuel analog skala. Disse resultater blev indsamlet ved baseline og 3, 6 og 12 måneder efter randomisering.

Resultater

Halvfems patienter blev inkluderet, og 81 af dem blev fulgt i 12 måneder. Deres alder varierede mellem 40 og 67 år. Artroskopigruppen bestod af 42 deltagere, og 39 fik fysioterapi alene. Der var en høj grad af crossover, hvor 28 patienter skiftede til artroskopi efter gennemsnitligt 190 dage.

Intention-to-treat-analysen viste, at artroskopi resulterede i en signifikant højere gennemsnitlig samlet iHOT-33- og mHHS-score i hele behandlingsperioden sammenlignet med fysioterapi alene. Følsomhedsanalyserne bekræftede resultaterne fra intention-to-treat-analysen.

Spørgsmål og tanker

Crossover var kun tilladt, hvis patienterne havde gennemført mindst 14 ugers fysioterapi, og når den behandlende fysioterapeut vurderede, at patienterne havde opnået den størst mulige forbedring ved fysioterapi alene. At lade forsøgspersoner krydse over kan være en mulighed for at forhindre patienter i at trække sig ud af forsøget. Men det kan bringe konklusionerne i fare ved at gøre undersøgelsen ugyldig. Forfatterne forsøgte dog at håndtere dette ved at udføre flere følsomhedsanalyser (as-treated-analyse, treatment-failure-analyse) ved siden af intention-to-treat-analysen. As-treated-analysen betød, at deltagerne blev analyseret, som de blev behandlet, og at scorer fra forsøgspersoner før crossover blev tilskrevet fysioterapigruppen, og efter crossover blev scorer tildelt operationsgruppen. Analysen af behandlingssvigt ekstrapolerede scorerne før crossover som 12-måneders-scorerne.

Alle deltagere gennemførte et 3-måneders konservativt program før randomisering. Det ville have været interessant at vide, om det påvirkede resultaterne. Fører dette til en udvidelse af effekten af artroskopi, og bør vi råde patienterne til at deltage i et intensivt præoperativt fysioterapiprogram?

Når vi ser nærmere på resultaterne, kan vi se, at selv om artroskopigruppen klarede sig bedre end fysioterapigruppen, var der også flere deltagere, der ikke gik over og fik fysioterapi, som fik det betydeligt bedre. Dette, sammen med det faktum, at en "fiasko" på mindst 3 måneders ikke-operativ behandling var påkrævet før inklusion i undersøgelsen og randomisering, kan betyde, at nogle patienter måske skal bruge mere tid på fysioterapi end de 3 måneder, der kræves her, før der kan forventes forbedringer. Desværre var dette forsøg underdimensioneret til at undersøge prædiktive faktorer for succes med ikke-operativ behandling, så det er stadig uklart.

Tal nørdet til mig

Undersøgelsen var meget veltilrettelagt og tog højde for flere faktorer, som ofte overses i RCT'er, f.eks. problemet med at håndtere forsøgspersoner, der krydser over, og tydeligt forklare protokolafvigelser. Beslutningerne var velovervejede, og deres konsekvenser var velovervejede. For eksempel kan et 12-måneders resultat virke meget kort. Forfatterne argumenterede dog med beviser for, at de forventede en overkrydsning af forsøgspersoner. Et langt endpoint kan have resulteret i en høj crossover, hvilket indebærer en risiko for at finde type 2-fejl. De valgte et "primært endepunkt, der er langt nok til at være klinisk informativt, men kort nok til at tilskynde patienterne til at forblive i deres tildelte behandlingsarm ... og give tid til fuld rehabilitering".

Resultaterne viste, at postoperative forbedringer i PROMs hos patienter med begrænset radiografisk slidgigt var signifikant højere sammenlignet med patienter med højere Tönnis-grader (og dermed flere tegn på radiografisk slidgigt). Det tyder på, at et tidligt kirurgisk indgreb kan føre til bedre resultater hos personer over 40 år. Men det var ikke det primære formål med denne undersøgelse, og undersøgelsen var ikke dimensioneret til at undersøge dette. Derfor kan dette ikke antages ud fra denne undersøgelse.

Tag budskaber med hjem

Artroskopi kan betragtes som en behandlingsmulighed hos patienter med symptomatiske acetabulære labralrevner i alderen 40 år og derover. Selv hos dem, der har tegn på slidgigt, kan en operation føre til gode resultater. I dette forsøg blev der brugt præoperativ fysioterapi, før patienterne blev randomiseret, så det kan have påvirket resultaterne af artroskopien. Nogle af de patienter, der "fejlede" 3 måneders konservativ behandling, herunder kortikosteroidinjektioner og fysioterapi, og som blev randomiseret til fysioterapigruppen, viste bemærkelsesværdige forbedringer, hvilket kan betyde, at 3 måneders konservativ behandling, før man går videre til artroskopi, måske er for kort tid.

Reference

Martin, S. D., Abraham, P. F., Varady, N. H., Nazal, M. R., Conaway, W., Quinlan, N. J., & Alpaugh, K. (2021). Hofteartroskopi versus fysioterapi til behandling af symptomatiske acetabulære labralrevner hos patienter over 40 år: et randomiseret, kontrolleret forsøg. The American Journal of Sports Medicine, 49(5), 1199-1208.