Introduktion

Ekstrinsisk feedback, som refererer til information, der gives til en person om deres præstation fra en ekstern kilde (f.eks. en træner, terapeut eller teknologisk udstyr), spiller en afgørende rolle i motorisk kontrol. Det har vist sig at forbedre både ydeevne og indlæring hos raske personer og hos personer, der har overlevet et slagtilfælde. Der er dog ikke nogen klar konsensus om de mest effektive metoder til implementering eller de specifikke resultater, der skal tilstræbes.

Forskning viser, at forskellige typer feedback - såsom fejlkorrektion, belønning og straf - kan påvirke motorisk læring og neuroplasticitet, afhængigt af faktorer som sensorisk modalitet, timing og frekvens. Feedback kan påvirke motorisk ydeevne, langtidsindlæring og valg af handling, som hver især er afgørende for bedring af slagtilfælde.

Denne gennemgang har til formål at udfylde hullerne i litteraturen ved at undersøge, hvordan ekstrinsisk feedback påvirker overekstremitetens motoriske funktion efter et slagtilfælde. Den sammenligner feedbackbetingelser og undersøger, hvordan parametre som sensorisk modalitet og motivation påvirker restitutionen, hvilket giver en mere opdateret og omfattende analyse af feedback i rehabilitering af apopleksi.

Metoder

Dette scoping review fulgte PRISMA-retningslinjerne for systematiske reviews og meta-analyser. Kvalificerede studier omfattede fagfællebedømte artikler på engelsk med følgende kriterier: Deltagerne var voksne apopleksioverlevere (over 18 år), udførte opgaver eller terapier, der involverede den berørte overekstremitet med ekstrinsisk feedback, og omfattede mindst to forsøgsgrupper med forskellige feedbackbetingelser. Undersøgelser, der fokuserede på forøgelse eller reduktion af fejl, blev udelukket.

Søgestrategien, der blev udviklet af en sundhedsvidenskabelig bibliotekar, blev udført i MEDLINE, Embase, PsycInfo og CINAHL. Der var ingen begrænsninger i forhold til dato eller sprog. Efter deduplikering i Endnote blev artiklerne screenet af to uafhængige bedømmere ved hjælp af Rayyan-software. Uoverensstemmelser blev løst gennem diskussion.

Dataudtræk blev udført ved hjælp af en standardiseret formular i Covidence-software med to uafhængige bedømmere. De ekstraherede data omfattede undersøgelsesdesign, deltagerkarakteristika (alder, køn, slagtilfældetype, læsionens placering osv.), interventionsdetaljer (udført opgave, antal bevægelser), feedbackkarakteristika (samtidig med bevægelse, resumé), valens (feedbackstimuli leveret for god eller dårlig præstation) og undersøgelsesresultater (motoriske resultater). Disse data blev opsummeret i tabeller og beskrivende oversigter med fokus på kliniske resultater, motorisk ydeevne (umiddelbare ændringer i motorisk funktion som reaktion på feedback), motorisk læring (ændringer i motorisk ydeevne målt uden feedback efter gentagen øvelse af en specifik opgave) og handlingsvalg (øget brug af den berørte overekstremitet eller mindsket brug af kompenserende bevægelsesmønstre).

Resultater

Søgnings- og screeningsproces:

Ud af 4.139 optegnelser blev 1.799 dubletter fjernet, og 2.213 optegnelser blev udelukket under den første screening. 127 artikler i fuldtekst blev gennemgået, hvilket resulterede i 30 inkluderede studier. To publikationer blev grupperet som en enkelt undersøgelse til analyse.

Undersøgelsens karakteristika:

Femten studier anvendte mellemgruppedesign, og 13 af dem var randomiserede, kontrollerede forsøg (RCT'er). Stikprøvestørrelserne i disse studier varierede fra 11 til 45 deltagere. Derudover anvendte tretten studier design med deltagere, hvor stikprøvestørrelserne varierede fra 5 til 43. Størstedelen af deltagerne i disse studier var patienter med slagtilfælde, herunder personer med iskæmisk, hæmoragisk eller uspecificeret slagtilfælde.

Kliniske kendetegn:

Deltagernes kliniske karakteristika på tværs af studierne varierede. To studier fokuserede udelukkende på iskæmisk slagtilfælde, mens 14 inkluderede både iskæmiske og hæmoragiske patienter. Tretten studier specificerede ikke typen af slagtilfælde, og 22 studier rapporterede ikke det vaskulære område for slagtilfældet. For dem, der gjorde, omfattede de berørte områder den midterste hjernearterie, den forreste hjernearterie, den forreste og bageste cirkulation og lakunære slagtilfælde. Syv studier inkluderede både kortikale og subkortikale læsioner, mens 22 ikke specificerede læsionstypen. Intet studie undersøgte forholdet mellem læsionskarakteristika og feedback-effekter.

Slagtilfældets varighed varierede fra akut (mindre end to uger) i fire studier, tidligt subakut (2 uger til 3 måneder) i 12 studier, sent subakut (3 til 6 måneder) i 10 studier og kronisk (mere end 6 måneder) i 20 studier. En undersøgelse specificerede ikke varigheden af slagtilfældet, og ingen undersøgelser analyserede, hvordan kronicitet kunne relateres til resultaterne.

Med hensyn til kognitiv svækkelse udelukkede 12 studier deltagere med kognitiv funktion under en bestemt tærskel (MMSE eller MoCA), og 13 udelukkede dem med afasi. Ni studier udelukkede deltagere med omsorgssvigt, og kun to studier inkluderede kognitiv funktion som en del af analysen. Cirstea et al. fandt, at større kognitiv svækkelse var forbundet med dårligere motorisk indlæring, især i opgaver, der involverede verbal feedback. Quattrocchi et al. kontrollerede for kognitiv funktion, men rapporterede ikke dens indvirkning på resultaterne.

Effekter af feedback:

Kliniske resultater: Ni studier rapporterede signifikante effekter af feedback på kliniske resultater. Ifølge ICF-modellen viste otte studier effekter på kropsfunktioner og -strukturer, syv på aktiviteter og tre på deltagelse. De bevægelser, der blev udført under rehabiliteringsopgaverne, var forskellige og spændte fra 3-dimensionel rækkevidde til mere komplekse funktionelle opgaver som at hælde vand op eller rede hår. Feedback var typisk rettet mod specifikke aspekter af bevægelse, herunder nøjagtighed, hastighed, bevægelsesområde, kinematik i overekstremiteterne, kinematik i bagagerummet og kraftproduktion.

Men effektstørrelserne varierede, og kun fire studier viste fordele, der oversteg de etablerede grænser for minimale klinisk vigtige forskelle. Manglen på konsekvente effektstørrelser kan tilskrives de små stikprøvestørrelser, interventionernes heterogenitet og fraværet af estimater af minimale klinisk vigtige forskelle for flere resultatmål.

Præstationer: Fem studier rapporterede, at feedback forbedrede den motoriske præstation, specifikt ved at øge hastigheden, nøjagtigheden og kvaliteten af bevægelser under gribeopgaver. Forbedringerne kom med det samme, men holdt ikke altid ved, når feedbacken blev fjernet. Cruz et al. fandt ud af, at feedback baseret på bevægelseshastighed og amplitude forbedrede begge faktorer. Durham et al. opdagede, at feedback, der fremkaldte et eksternt opmærksomhedsfokus, forbedrede bevægelsernes varighed, hastighed og acceleration. Rizzo et al. viste, at feedback på blikkets position forbedrede nøjagtigheden og reaktionstiden.

Motorisk indlæring: Fire studier undersøgte effekten af feedback på motorisk læring, defineret som forbedringer i opgaveudførelsen vurderet efter øvelse uden feedback. Tre studier fokuserede på 3D-rækkebevægelser. Maulucci og Eckhouse fandt ud af, at feedback på baneafvigelser forbedrede overholdelsen af den ideelle bane og reducerede håndsvingninger. Cirstea og Levin viste sammen med Cirstea et al., at feedback på skulder- og albueekstension forbedrede leddenes bevægelsesområde og koordination, mens feedback på håndens placering forbedrede slutpunktets præcision. Subramanian et al. fandt ud af, at feedback i en virtuel virkelighed med spil forbedrede skulderbevægelserne, men ikke i et fysisk miljø. Quattrocchi et al. opdagede, at feedback forbundet med monetære belønninger og straffe forbedrede indlæringen, hvor belønninger kun støttede fastholdelsen under en 2D-rækkeviddeopgave.

Valg af handling: Fem studier undersøgte effekten af feedback på valg af handling, defineret som ændringer i bevægelsesmønstre. Fire studier rapporterede, at feedback førte til øjeblikkelige og kortvarige reduktioner i kompenserende bevægelser under simple gribeopgaver. For eksempel fandt Cai et al. ud af, at audiovisuel feedback i virtual reality reducerede kompenserende bevægelser i bagagerummet. På samme måde brugte Douglass-Kirk et al. musikalsk feedback til at stoppe, når der blev registreret kompenserende bevægelser, hvilket førte til reduceret kompensation. Andre undersøgelser viste, at både visuel og haptisk feedback reducerede overkroppens forskydning. Samlet set reducerede feedback konsekvent de kompenserende bevægelser med ca. 40-50 %. En undersøgelse af Fruchter et al. fandt dog ikke reduktioner, sandsynligvis på grund af opgavens kompleksitet og manuel kontrol af feedbacken. Schwerz de Lucena et al. fandt, at bærbar feedback øgede brugen af hænderne, men viste ingen forskelle i kliniske resultater eller brug af hænderne ved opfølgning.

Karakteristika ved feedback:

Modalitet: Seksten studier brugte ikke-verbal auditiv feedback, 18 studier brugte ikke-verbal visuel feedback, 4 studier brugte haptisk feedback, og 4 studier brugte verbal feedback (enten af terapeuter eller automatiserede systemer). Kun ét studie sammenlignede effekten af feedback med lignende informationsindhold leveret gennem forskellige sensoriske modaliteter og fandt, at visuel og haptisk feedback førte til lignende reduktioner i kompensatoriske bevægelser.

Valens: Nitten studier inkluderede feedback, der indikerede mislykket opgaveudførelse (negativ valens), 14 studier brugte feedback, der indikerede vellykket opgaveudførelse (positiv valens), og 8 studier leverede præstationsfeedback med neutral valens, såsom en pointscore uden at indramme den som god eller dårlig. En undersøgelse sammenlignede direkte positiv og negativ valensfeedback og fandt, at mens begge forbedrede tilegnelsen af motorisk læring, var det kun positiv feedback, der forbedrede fastholdelsen.

Tidspunkt: Femten studier gav løbende feedback under bevægelserne, mens andre 15 studier gav afsluttende feedback ved afslutningen af bevægelserne. Et studie specificerede ikke tidspunktet for feedback. Kun to studier nævnte forsinkelsen af terminal feedback: Fruchter et al. rapporterede en forsinkelse på 3-4 sekunder, og Widmer et al. indførte en forsinkelse på 1 sekund i kontrolbetingelsen for at reducere feedback-effekten. Ingen undersøgelser varierede specifikt timingen af feedback, mens de kontrollerede for andre feedbackkarakteristika.

Planlægning: Toogtyve studier gav feedback for hver bevægelse eller mulighed for feedback for hver bevægelse. Tre studier brugte nedtonet feedback, hvor man gradvist reducerede frekvensen af feedback over tid. To studier gav periodisk opsummerende feedback på brugen af overekstremiteterne i dagligdagen. En undersøgelse brugte en beslutningstræalgoritme til at bestemme, hvornår der skulle gives feedback. To studier specificerede ikke hyppigheden af feedback. Ingen undersøgelser varierede specifikt planlægningen af feedback, mens der blev kontrolleret for andre faktorer.

Motiverende elementer: To studier forbandt monetære belønninger med præstationsfeedback, og et studie brugte monetær straf. Elleve studier inddrog gamified scoring, mens fem studier brugte virtual eller augmented reality. To studier gav feedback gennem musikalske stimuli, og et studie brugte social sammenligning i form af en highscore-liste. Fire studier sammenlignede feedbackbetingelser med forskellige motivationselementer, såsom monetære incitamenter, gamificeret scoring og komplekse multisensoriske stimuli. Disse studier viste, at tilføjelse af motiverende elementer forbedrede den motoriske indlæring og bedring af slagtilfælde. Simpel spil-scoring og virtual reality-stimuli forbedrede kinematikken i rækkevidden, mens en mere detaljeret spiloplevelse kombineret med monetære belønninger førte til kliniske gevinster, der lå langt over de mindste klinisk vigtige forskelle.

Spørgsmål og tanker

De gennemgåede studier mangler konsekvente kriterier for udvælgelse af deltagere, især hvad angår kognitive funktionsnedsættelser. De fleste udelukkede personer med kognitive forstyrrelser, hvilket efterlod kritiske huller i forståelsen af, hvordan disse funktionsnedsættelser påvirker feedback-interventioner. I betragtning af mangfoldigheden i kognitive og slagtilfælde karakteristika (f.eks. iskæmisk vs. hæmoragisk, læsionens placering), bør fremtidig forskning stratificere deltagerne baseret på disse faktorer for at forbedre generaliserbarheden og undersøge, om feedbackinterventioner skal skræddersys til specifikke profiler.

Mange undersøgelser fokuserer udelukkende på kortsigtede feedbackeffekter, ofte inden for en enkelt session, og negligerer evalueringen af fastholdelse og overførsel af motorisk læring til virkelige sammenhænge. Det er fortsat afgørende at vurdere den langsigtede effekt, som f.eks. evnen til at udføre motoriske opgaver uafhængigt i dagligdagen. Fremtidige studier bør prioritere retentionstest uden for de kliniske rammer for bedre at kunne indfange meningsfulde, varige resultater.

Visuel og proprioceptiv feedback er lovende, men deres langtidseffekter og evne til at blive overført til funktionelle hverdagsopgaver er ikke tilstrækkeligt udforsket. Forbedringer i opgavespecifik præstation (f.eks. at gribe eller række) betyder ikke nødvendigvis en bredere funktionel bedring. Rehabiliteringsprotokoller bør lægge vægt på opgaver, der er tilpasset patienternes mål i det virkelige liv for at maksimere den funktionelle relevans.

Ekstrinsisk feedback forbedrer den motoriske præstation på kort sigt, men risikerer at skabe afhængighed og hindre langsigtet bedring af slagtilfælde. Strategier, der forhindrer overdreven afhængighed af feedback, er nødvendige for at fremme selvstændig motorisk kontrol. Vi kan antage, at en trinvis tilgang, der integrerer både ydre og indre feedback, kan fremme selvstændighed og samtidig give indledende støtte. Fremtidig forskning bør undersøge, hvordan man afbalancerer disse systemer for at opnå bæredygtige rehabiliteringsresultater.

Tal nørdet til mig

Generaliserbarheden af resultaterne er begrænset af inkonsekvente deltagerkriterier. Mange studier udelukkede personer med kognitiv svækkelse eller undlod at tage højde for sværhedsgraden af slagtilfælde, læsionens placering eller type (iskæmisk vs. hæmoragisk). Denne forglemmelse begrænser forståelsen af, hvordan disse faktorer påvirker feedback-effektiviteten. Kun to studier inddrog kognitive målinger, hvilket understreger et betydeligt hul i behandlingen af, hvordan kognitive mangler interagerer med feedbackmekanismer.

Undersøgelserne anvendte forskellige statistiske tilgange (f.eks. ANOVA med gentagne målinger, t-tests, regressionsmodeller), men små stikprøvestørrelser kompromitterede ofte den statistiske styrke. Når undersøgelser er underdimensionerede, er der større sandsynlighed for type II-fejl, som opstår, når en undersøgelse ikke kan påvise en reel effekt, selvom den findes. For eksempel kan en intervention, der virkelig forbedrer den motoriske indlæring, virke ineffektiv, simpelthen fordi stikprøven var for lille til at afsløre statistisk signifikante forskelle. Derudover tog mange analyser ikke tilstrækkeligt højde for moderatorer som baseline-motorisk funktion eller kognitiv kapacitet, som er afgørende for at forstå feedbackens effektivitet. Effektstørrelserne varierede meget på tværs af studierne, hvilket sandsynligvis afspejler metodologisk mangfoldighed snarere end konsekvent bevis for feedback-effekt.

Budskaber, der kan tages med hjem

Ekstrinsisk feedback, leveret gennem forskellige modaliteter (visuel, auditiv, haptisk), er lovende i forhold til at forbedre den motoriske ydeevne og reducere kompensatoriske bevægelser i apopleksirehabilitering. Det kan straks forbedre opgaveløsningen, f.eks. hastighed, præcision og ledbevægelser. Men den langsigtede indvirkning på motorisk indlæring og funktionel bedring uden for de kliniske omgivelser er stadig uklar. Feedback kan være med til at opmuntre til korrekt brug af lemmerne, men overdreven afhængighed kan hindre udviklingen af selvstændig motorisk kontrol. Inddragelse af motiverende elementer, såsom gamification og belønninger, ser ud til at forbedre den motoriske indlæring, men de underliggende mekanismer er stadig dårligt forstået. Klinikere bør vælge terapeutiske aktiviteter, der ligger tæt op ad patientens funktionelle mål for at forbedre overførbarheden af færdigheder og optimere effektiviteten af ekstrinsisk feedback. Fremtidig forskning bør fokusere på personaliserede interventioner, tage højde for kognitive funktionsnedsættelser og evaluere den langsigtede bæredygtighed af feedbackinterventioner for at maksimere resultaterne af apopleksirestitution.

Reference

Palidis, D. J., Gardiner, Z., Stephenson, A., Zhang, K., Boruff, J., & Fellows, L. K. (2024). Brugen af ydre præstationsfeedback og belønning til at forbedre motorisk adfærd i overekstremiteterne og bedring efter slagtilfælde : En afgrænsende undersøgelse. Neurorehabilitering og neural reparation. https://doi.org/10.1177/15459683241298262

Få mere at vide

Forbedring af håndmotorisk funktion efter slagtilfælde