Introduktion

Kroniske smertepatienter føler sig ofte ladt i stikken, da behandlingen af deres smerter ofte ikke er helt vellykket. De kan udvikle depressive følelser over tid, eller de har svært ved at håndtere deres smerter og bliver ængstelige og stressede, alt sammen menneskelige reaktioner, men det er til gengæld kontraproduktivt og skubber dem kun længere ind i en ond cirkel. Når klinikere diskuterer stress og depressive følelsers rolle i kroniske smerter, skal de være opmærksomme på, at deres forklaringer af nogle patienter kan opfattes som afvisende og potentielt forårsage vrede eller fornærmelse. Det meste af tiden føler de sig misforstået, og selv om klinikerens kommunikation forudsætter gode intentioner, kan det være svært at forstå, hvad der driver smerter til at blive kroniske, og det gælder også for os som klinikere. Derfor har denne publikation af Fülöp et al. (2025) til formål at udvide vores viden om sammenhængen mellem stress og smerter, og hvordan psykosociale problemer kan fremkalde kroniske smerter.

Metoder

Denne artikel er skrevet som en "kort gennemgang", der opsummerer den seneste litteratur. Det er vigtigt at vide, at det ikke er et systematisk review. I stedet syntetiserede forfatterne eksisterende forskning for at introducere deres forskningsperspektiv på samspillet mellem kroniske smerter, stress og co-morbide humørforstyrrelser. Gennemgangen fokuserer på fibromyalgi som en del af kronisk primær smerte, defineret af International Association for the Study of Pain (Nicholas et al. 2019).

Data blev indhentet fra en litteraturgennemgang af:

• Kliniske undersøgelser relateret til kroniske smerter, stress og humørsvingninger, herunder resultater af funktionel magnetisk billeddannelse (fMRI) og undersøgelse af hjernevæv efter døden.
• Dyreforsøg af translationel relevansmed specifikt fokus på gnavermodeller for kronisk primær smerte, især dem, der bruger kroniske stressparadigmer som en ætiologisk faktor.

Med et specifikt fokus på fibromyalgi kategoriserede og præsenterede forfatterne fund relateret til:

• Kliniske data om samspillet mellem stress og smerte ved fibromyalgi.
• Prækliniske modeller der bruges til at undersøge kronisk primær smerte og stressrelaterede smertemekanismer, med et resumé af forskellige gnavermodeller (f.eks. gentagen svømmestress, intermitterende kuldestress, gentagen lydstress, kronisk fastholdelsesstress, reserpininducerede og syre-saltinducerede modeller) og deres observerede adfærdsmæssige (smerte og humør) og molekylære ændringer (neuroinflammation og inflammatoriske mekanismer).
• Forholdet mellem humørforstyrrelser (angst, depression) og kroniske smerter.
• Rollen af neuroinflammation og ændringer i neuroplasticitet som fælles mekanismer, der integrerer både kliniske og prækliniske fund.
• Potentielle mekanismer og nye terapeutiske mål

De havde til formål at give et omfattende overblik over den nuværende forståelse på området for at fremhæve behovet for nye terapeutiske tilgange og udforske sammenhængen mellem stress og smerter.

Resultater

Gennemgangen viste, at der er evidens for et komplekst samspil mellem kronisk psykosocial lidelse, neuroinflammation, ændringer i neuroplasticitet og kroniske primære smerter, især ved fibromyalgi. 

Kronisk psykosocial lidelse som en ætiologisk og forværrende faktor for kroniske primære smerter

Kliniske data fandt positive sammenhænge mellem baseline-stressniveauer og smerteintensitetsscorer i fibromyalgi og andre kroniske udbredte smertetilstande i et longitudinelt studie. Både stress og smertekatastrofisering viste stærke positive sammenhænge med smertens sværhedsgrad og samtidig forekomst af flere smertefulde sygdomme. Psykosociale stressfaktorer påvirker patogenesen af lænderygsmerter, hvor inflammatorisk cytokin IL-6, noradrenalin og hvilepuls foreslås som prædiktive værdier. Indvirkningen af kronisk smerte på stressniveauer, angst og depression bekræftes, og psykopatologiske profiler, stress og coping-mekanismer er forbundet med fibromyalgi-symptomer og fald i smertetærsklen. Trier Social Stress Test (en akut psykosocial stressopgave) nedsatte termo- og mekanonociceptive tærskler, hvilket resulterede i hyperalgesi (øget smertefølsomhed) og allodyni (smerte fra ikke-smertefulde stimuli) hos fibromyalgipatienter.

Humørsvingninger er almindelig komorbiditet

Kliniske data viser, at fibromyalgipatienter har en højere procentdel af humørsvingninger (depression og angst) sammenlignet med den raske befolkning. Depression som komorbiditet mistænkes for at forværre behandlingsresultaterne hos fibromyalgipatienter. Smertegrad og katastrofetænkning hos kvinder var forbundet med højere depressions- og angstniveauer. Personlighedstræk som neuroticisme, samvittighedsfuldhed og ekstraversion er forbundet med fibromyalgi-symptomer, herunder smerter, depression, angst og stressniveau.

Neuroinflammation og ændringer i neuroplasticitet som fælles mekanismer for kroniske primære smerter

Kliniske studier viste øget glialaktivering (mikroglia og astrocytter) i hjernen hos fibromyalgipatienter, hvilket korrelerede med træthed og smerte. Prækliniske studier har bekræftet, at kronisk stress fremkalder aktivering af mikroglia og astrocytter, og at forskellige inflammatoriske parametre er forhøjede i dyremodeller af FM. Inflammatoriske cytokiner (som IL-6, IL-2, IL-1, TNFα) og neuropeptider (Substance P, Hemokinin-1) er involveret i både kliniske og prækliniske sammenhænge, og nogle af dem viser positive sammenhænge med smerteintensitet og psykisk lidelse.

Der er observeret ændringer i hjernens netværk og synaptiske forbindelser. Hos fibromyalgipatienter øges den funktionelle konnektivitet inden for salience- og default mode-netværk, hvilket korrelerer med smerteintensitet og katastrofetænkning. Dyremodeller viser også forringet salience-netværkskonnektivitet og ændret default mode-netværksaktivering som reaktion på kronisk stress.

• Fælles mekanismer: Både kroniske smerter og depression tyder på at fremkalde neuroinflammation via glia-neuron-interaktioner og ændringer i neuroplasticiteten, hvilket gør behandlingen mere udfordrende. Dette understreger yderligere forbindelsen mellem stress og smerte.

Potentielle terapeutiske mål: Gennemgangen peger på flere områder for fremtidig lægemiddeludvikling, herunder:

• Autoimmunitet: Autoantistoffer fra fibromyalgipatienter har vist sig at fremkalde smertesymptomer hos mus.
• Neurotrofiske faktorer: Mens NGF-niveauerne var lavere og BDNF højere hos fibromyalgipatienter, forhindrede blokering af BDNF-signalering hyperalgesi i nogle dyremodeller, hvilket tyder på en kompleks rolle.
• Inflammatoriske mediatorer: Cytokiner som IL-1 og fractalkinreceptoren (CX3CR1), som formidler IL-1-frigivelse fra mikroglia, viser lovende resultater i dyremodeller.

I bund og grund konkluderer artiklen, at stress, smerter og humørsvingninger udgør en ond cirkel, der deler fælles hjernestrukturer, mekanismer og mediatorer, hvor neuroinflammation og neuroplasticitet er nøglespillere i stress-smerte-forbindelsen.

Spørgsmål og tanker

Denne anmeldelse giver et værdifuldt overblik, men som fysioterapeuter kommer man til at tænke på flere spørgsmål og kritiske tanker om sammenhængen mellem stress og smerter.

Artiklen fastslår kraftigt, at "Kronisk psykosocial lidelse er kendt for at være den eneste ætiologiske og/eller forværrende faktor" for kroniske primære smerter". Mens der er fundet positive sammenhænge mellem stressniveauer og smerter, og stressinducerede opgaver sænker smertetærsklen, er de kliniske data, der præsenteres her, i høj grad korrelationelle. Det ville være mere præcist at sige, at det er en væsentlig medvirkende faktor. Ordet "kun" kan være en overdrivelse uden en systematisk gennemgang af alle andre potentielle medvirkende faktorer og en påvisning af, at de ikke spiller nogen ætiologisk rolle. Den slags endelige udsagn i et review bør ideelt set understøttes af en udtømmende litteratursøgning og kritisk evaluering af al relevant litteratur, ikke kun de undersøgelser, der understøtter dette særlige perspektiv på sammenhængen mellem stress og smerter.

Dyremodeller viser stressinduceret smerte, hvilket styrker årsagssammenhængen, men hvor godt kan dette oversættes til den komplekse menneskelige oplevelse, hvor flere faktorer ofte konvergerer? Stress er en multifaktoriel og flerdimensionel oplevelse, som måske ikke er helt ens mellem mennesker og dyr, og ikke engang mellem mennesker. 

Gennemgangen nævner forskellige kroniske stressfaktorer i dyremodeller (svømning, kulde, lyd, fastholdelse). Mens disse fremkalder hyperalgesi, er alle typer stress så lige relevante eller virkningsfulde for kroniske smerter, især fibromyalgi? Artiklen bemærker, at "kronisk variabel mild stress ... ikke er egnet til at undersøge stressinducerede smertemekanismer", hvilket er en vigtig nuance. Hvilke specifikke aspekter af psykosocial stress er mest relevante hos mennesker? Er det den typen af stress, dens varighedeller den individets evne til at klare sig der betyder mest? 

Forfatterne anerkender, at "ingen dyremodeller er egnede til at afspejle alle aspekter af den komplekse symptomatologi ved menneskelige sygdomme." Dette er et afgørende punkt. Mens dyremodeller giver indsigt i cellulære og molekylære processer, er den subjektive oplevelse af kronisk smerte, smertekatastrofisering og indvirkningen på den daglige funktion hos mennesker vanskelig at genskabe. Hvordan kan resultater fra dyremodeller, især hvad angår specifikke molekylære mål, mest effektivt omsættes til klinisk praksis for komplekse tilstande som FM? Dette fremhæver udfordringerne ved at forstå sammenhængen mellem stress og smerter på tværs af arter.

Artiklen nævner, at psykoterapi kan være effektiv "på lang sigt efter måneder, men disse behandlinger starter normalt sammen med medicin i de tidligere stadier; hvilket yderligere antyder det komplekse behandlingsparadigme: at målrette den psykosociale komponent af disse sygdomme.." Mens artiklen fokuserer på molekylære mekanismer, kan denne formulering nedtone den betydelige og ofte umiddelbare indvirkning, som psykosociale interventioner har på mestring, smerteopfattelse og livskvalitet. Er udsagnet om "mindre effekt" udelukkende baseret på smertereduktion, eller tager det hensyn til bredere patientcentrerede resultater? 

Tal nørdet til mig

Selv om denne publikation besvarer flere spørgsmål, må vi erkende, at det er ikke er en systematisk gennemgang og at den kan være forudindtaget. For eksempel blev psykosocialt stress nævnt af forskerne som den "eneste ætiologiske og/eller forværrende faktor for kroniske primære smertetilstande" som fibromyalgi. De fremhæver vigtigheden af sammenhængen mellem stress og smerte, og de henviser til 3 artikler, der understøtter dette udsagn. Selv om psykosociale problemer spiller en vigtig rolle ved kroniske smerter, ingen af de tre refererede undersøgelser angiver psykosociale problemer som den eneste faktor, der bidrager til den oplevede smerte. 

• Faktisk er referencen til Barke et al. 2019 er en henvisning, der ikke fører til en fagfællebedømt artikel. 
• Referencen fra Nicholas et al. 2019 lægger vægt på den biopsykosociale model i forklaringen af kroniske smerter og anerkender psykosociale faktorer som stress, men nævner også neurobiologiske og adfærdsmæssige faktorer som værende i spil. 
• Scholz et al. (2019) understreger den kroniske smertes multidimensionelle karakter og nævner forskellige potentielle bidragsydere: dysfunktion i nervesystemet, følelsesmæssig belastning, social kontekst, men igen isolerer den ikke kronisk psykosocial belastning som den eneste årsag. Endnu mere handler denne reference om kroniske neuropatiske smerter og ikke om kroniske udbredte smerter som fibromyalgi.

Der er således ikke noget, der tyder på, at psykosociale belastninger er den eneste faktor, selv om det står i den aktuelle artikel. Det kan tyde på, at forfatterne oversimplificerede den psykosociale belastnings rolle for at tilpasse sig deres egen forskning og hypoteser, hvilket kaldes framing.

Da denne artikel var tænkt som en kort oversigtsartikel, er den afhængig af kvaliteten og robustheden af den primære forskning, den opsummerer. Men du skal være opmærksom på, at der ikke blev foretaget nogen systematisk litteratursøgning. Undersøgelsen i sig selv præsenterer heller ikke nye data. Derfor er dens konklusioner lige så stærke som den evidensbase, den bygger på, men den usystematiske måde, forfatterne har søgt efter litteratur på, øger risikoen for bias. Mens forfatterne har gjort et godt stykke arbejde med at citere en bred vifte af undersøgelser, påvirker individuelle undersøgelsesbegrænsninger (f.eks. stikprøvestørrelse, specifikke valgte dyremodeller, metode til stressinduktion, resultatmålinger) de overordnede konklusioner, og da der ikke blev foretaget nogen vurdering af evidensen, forbliver sikkerheden for den syntetiserede evidens tvivlsom og lav.

Budskaber, der kan tages med hjem

Kronisk psykosocial lidelse er ikke bare et sekundært problem; det er en grundlæggende faktor i udviklingen og opretholdelsen af kroniske primære smerter. Udforsk og anerkend altid den rolle, som stress, angst og depression spiller i dine patienters smerteoplevelse. Din vurdering bør gå ud over rent fysiske faktorer. Inddrag spørgsmål om stressniveauer, mestringsmekanismer, humør og social støtte. Det giver et mere komplet billede af patientens tilstand og sammenhængen mellem stress og smerter.

Undervis dine patienter om forbindelsen mellem hjerne og krop, og hvordan stress kan påvirke smerter gennem mekanismer som neuroinflammation og ændringer i hjernens ledningsnet (neuroplasticitet). Det kan sætte dem i stand til at forstå deres smerter bedre og engagere sig i strategier for selvforvaltning.

Mens gennemgangen fokuserer på molekylære mål, skal du huske værdien af psykosociale interventioner. Teknikker som mindfulness, afslapningsøvelser og kognitive adfærdsmetoder (som kan integreres i fysioterapi) kan direkte adressere den psykosociale belastning, der bidrager til smerte. Motion er en hjørnesten i fysioterapi for kroniske smerter. Selv om denne gennemgang ikke beskriver mekanismerne, er det kendt, at motion har antiinflammatoriske virkninger og kan påvirke neuroplasticiteten. Tilskynd til regelmæssig, gradueret motion og forklar de potentielle fordele ved at modvirke de negative virkninger af stress.

En tværfaglig tilgang er ofte nødvendig for at kunne håndtere alle facetter af patientens tilstand effektivt, især når det drejer sig om sammenhængen mellem stress og smerter. Anerkend, at hver patients oplevelse af kroniske smerter og psykosociale problemer er unik. Skræddersy dine interventioner til den enkeltes specifikke behov, stressfaktorer og mestringsevner.

Reference

Fülöp B, Borbély É, Helyes Z. Hvordan fremkalder kronisk psykosocial lidelse smerte? Fokus på neuroinflammation og ændringer i neuroplasticitet. Hjerne adfærd immun sundhed. 2025 Feb 10;44:100964. doi: 10.1016/j.bbih.2025.100964. PMID: 40034488; PMCID: PMC11875130.