Introduktion

Lateral epikondylalgi (LE) er en almindelig lidelse, som rammer 1-3% af den generelle befolkning. Den opstår oftest, når folk er i fyrrerne eller halvtredserne. Historisk set troede lægerne, at kontrol af inflammation var grundpillen i behandlingen af LE. Den nuværende konsensus taler om relativ overbelastning af senerne eller generel dekonditionering til de opgaver, der kræves af dem. I øjeblikket ved vi ikke, hvad der formidler positive resultater for denne tilstand. Multimodale programmer ser ud til at virke. Denne undersøgelse havde til formål at kontrollere, om programmets styrkende komponent resulterer i ekstra fordele.

Metoder

Inklusionskriteriet var simpelthen diagnosen lateral epikondylalgi. Eksklusionskriterierne var:

• Har fået en steroidindsprøjtning inden for de seneste 6 måneder
• Ikke at have engelsk som hovedsprog
• < 18 år gammel
• Kognitive funktionsnedsættelser
• Komorbiditet på den ipsilaterale side (f.eks. karpaltunnelsyndrom)

Fireoghalvfems patienter meldte sig og blev inddelt i en af to grupper:

1. Uddannelse, aktivitetsændring, smertelindring gennem isning, håndledsortose, strækøvelser
2. Præcis det samme + styrkeøvelser

Alle patienter fik 4-6 sessioner fordelt over 12 uger. Styrkeøvelserne blev udført på følgende måde:

Dorsifleksion:

• 0,5 kg
• 10 gentagelser
• Dagligt

Når 30 gentagelser var mulige, blev vægten øget til 1 kg i 10 gentagelser med samme progression til 30 gentagelser. Da det var muligt, blev der indført grebstræning.

Styrke i grebet:

• Blød spartelmasse
• Bøjet albue, gik videre til forlængelse
• Tre positioner: supination, pronation, neutral.
• 3-5 gentagelser
• Dagligt

Hver session blev alle komponenter i behandlingsprogrammet gennemgået.

Udfaldsmålene for denne undersøgelse var:

• Smerter i hvile (NPRS)
• Smerter ved aktivitet (NPRS)
• Quick-DASH spørgeskema

Data blev indsamlet ved baseline og efter 6, 12, 24 og 52 uger.

Resultater

I sidste ende fik man data for 38 patienter i gruppe 1 og 21 patienter i gruppe 2.

Begge grupper forbedrede sig kollektivt fra baseline ved alle tidspunkter og tidspunkter undtagen DASH ved 52 uger. Interessant nok steg DASH-scoren fra 24 til 52 uger.

Hvad så med forskellene mellem grupperne? Der var ikke nogen. Det så ud til, at tilføjelsen af øvelserne ikke resulterede i bedre resultater.

Tal nørdet til mig

Hver eneste behandling, vi giver, er multimodal i ordets bredeste forstand. Vi leverer uddannelse, manuel terapi og træningsterapi til tilstand X. Men hvordan ved vi, om f.eks. uddannelsesdelen virker? Pragmatiske forsøg er nødvendige og nyttige for praksis. Men vi er nødt til at kende effekten af de isolerede dele. Dette skal afprøves i et forsøg forud for det multimodale pragmatiske forsøg. Ellers vil vi spilde ressourcer. Forfatterne til denne artikel havde til formål at kaste lys over den styrkende del af et multimodalt program for LE. Er det nyttigt? Giver det ekstra fordele?

For at vide, om en styrkende komponent virker, skal vi vide, om den styrkende komponent i det hele taget styrker. Desværre omfatter mange forsøg med fysioterapi ikke målinger af styrken før og efter. Hvordan ved vi, om noget er blevet styrket? Det gør vi ikke. Hvordan ved vi, om stimulansen var lige så tilstrækkelig for byggearbejderen Bob som for advokaten Alice? Det gør vi ikke. Denne artikel målte ikke grebsstyrke, så vi ved simpelthen ikke, om patienterne udførte styrkeøvelser. De kaldes derfor for udholdenhedsøvelser. Semantik - ja - men en vigtig forskel.

Lad os feje det ind under gulvtæppet. De målte ikke styrke, måske ikke verdens ende. Lignede programmet i det mindste et styrkeprogram? Hårdt nej. Du har sikkert bemærket den ekstremt lave volumen - og sikkert også intensitet. Kan du huske Bob og Alice? Man kan vel sige, at de ikke ville blive lige belastet. Forfatterne inkluderede en progression, for at være fair. Men 10 gentagelser med 0,5 kg og derefter 30 gentagelser med 1 kg vil sandsynligvis ikke gøre tricket, i hvert fald ikke for alle. Vi ved, at flere sæt er nyttige, og det samme gælder hviledage, når intensiteten er høj. Begge dele blev ikke taget i betragtning.

Et modargument kunne være: Styrkeforøgelse og smerte/funktion forbedres ikke lineært. Vi har måske ikke brug for øget styrke for at få bedre smerter og funktion - hvilket er en god pointe. Men den nuværende konsensus i tendinopati-litteraturen er, at vi er nødt til at give en tilstrækkelig stimulus (om end volumen og/eller intensitet), så strukturerne bedre kan tåle belastning i fremtiden. Der er en del diskussion derovre, men lad os ikke åbne den dåse orm.

Nu til resten af undersøgelsen. Forfatterne bemærkede et stort frafald, som rejser spørgsmål, men jeg kan ikke rigtig komme med yderligere kommentarer til det. En anden ting, der er værd at bemærke, er, at forfatterne planlagde at have en kontrolgruppe, men undlod at samle deltagere til det, som de ærligt siger i artiklen.

Hovedspørgsmålet i gennemgangen var, om tilføjelse af 'styrkende' øvelser giver mere positive, langvarige resultater, hvilket ikke rigtig kan besvares her. Når man ser på graferne, vil man sige, at behandlingen virker - ikke sandt? Måske ... En nylig metaanalyse af Ikonen et al (2021) viste, at LE's naturlige historie er ret gunstig, med eller uden behandling.

Dette er et citat fra deres konklusion:

"Omkring 90 % af patienterne opnår symptomfrihed efter 1 år uden nogen form for behandling, og det sker uanset symptomernes varighed, før de blev indrulleret i forsøget."

Så 'virker' behandlingen?

Reference

McQueen, K. S., Powell, R. K., Keener, T., Whalley, R., & Calfee, R. P. (2021). Styrkens rolle under ikke-operativ behandling af tendinopati i den laterale epikondyl. Journal of Hand Therapy, 34(4), 619-626.

Ikonen, J., Lähdeoja, T., Ardern, C. L., Buchbinder, R., Reito, A., & Karjalainen, T. (2022). Vedvarende symptomer på tennisalbue har ringe prognostisk værdi: en systematisk gennemgang og meta-analyse. Clinical Orthopaedics and Related Research®, 480(4), 647-660.