Forskning
Øvelse
4. december 2023
Effekten af 12 ugers superviseret styrketræning ved kronisk TTH
Introduktion
Spændingshovedpine (TTH) er identificeret som den mest udbredte primære hovedpine, der rammer ca. 26% af den generelle befolkning. Dermed påvirker det i høj grad de daglige aktiviteter, og det er blandt de 10 mest invaliderende lidelser på verdensplan. TTH kategoriseres i sjældne episodiske, hyppige episodiske og kroniske typer baseret på hovedpinefrekvens. Kronisk daglig hovedpine påvirker livskvaliteten negativt. Mens farmakologisk behandling ofte ordineres, er der videnskabelig dokumentation for, at fysioterapi, især manuel terapi, er effektiv til at håndtere TTH. I den nuværende litteratur foreslås det at kombinere manuel terapi med terapeutisk træning for at opnå bedre symptomlindring. Der er dog ikke enighed om, hvilken behandling der er den gyldne standard. Terapeutisk træning har vist sig effektiv til at reducere hovedpinens hyppighed, varighed og intensitet op til 3-6 måneder efter behandlingen. Derfor har dette studie til formål at evaluere effekten af 12 ugers styrketræning ved kronisk TTH.
Metoder
Til dette formål blev der gennemført et parallelt randomiseret kontrolleret forsøg med deltagere fra 18-65 år, der led af kronisk TTH. Kronisk hovedpine blev defineret som værende til stede i mere end 6 måneder.
Interventionsgruppen fik et hjemmeprogram med øvelser til at styrke kranio-cervikal-, skulder- og skulderbæltemusklerne. Disse øvelser blev udført 2 gange om ugen i de første 6 uger og 3 gange om ugen i de resterende 6 uger. Tre sæt med 8-10 gentagelser blev udført med en Borg-score på 7/10, hvilket betyder, at der var brug for en stærk indsats for at gennemføre øvelserne. Hver session startede med en mobilitetsopvarmning, hvor man fokuserede på armene og halshvirvelsøjlen. Ved hjælp af et elastikbånd blev følgende øvelser udført:
- skulderbøjning,
- skulderabduktion,
- vandret række,
- fugleøvelse for skulderen,
- vandret række og
- lodret række, der ikke overskrider 60 graders intern rotation.
Herefter udførte deltagerne følgende isometriske styrkeøvelser af den cervikale muskulatur: venstre og højre fleksion, ekstension og lateral inklination. Disse bevægelser blev modstået af patientens hånd i 6 sekunder. Deltagerne i kontrolgruppen blev bedt om at fortsætte deres normale daglige aktiviteter.
De primære resultater var hovedpinekarakteristika som varighed (målt i timer pr. dag), smerteintensitet (VAS-skala 0-100) og hovedpinefrekvens (dage pr. måned). Sekundære effektmål var muskeltykkelse i hvile og med modstand, målt med ultralyd. Den kranio-cervikale fleksionstest blev vurderet for at analysere udholdenheden af de dybe nakkebøjere. ROM blev målt ved hjælp af CROM-apparatet, og smertetryktærskler blev registreret ved hjælp af et algometer. De steder, der blev målt for deres smertetryk-tærskler, var:
- Øvre trapezius
- Masseter
- Temporalis
- Forreste skinneben
- Mediannerven i albuefolden
Resultater
Fyrre deltagere blev fordelt ligeligt til interventions- og kontrolgrupperne. Størstedelen af de inkluderede deltagere var kvinder; 85 % i interventionsgruppen og 75 % i kontrolgruppen. De var i gennemsnit mellem 34 og 40 år gamle og havde et normalt BMI med et gennemsnit på 24 kg/m2. Begge grupper var ens ved baseline.
Forsøget viste en reduktion af hovedpinens intensitet med 1,8 point på VAS-skalaen og en reduktion af varigheden med 7 dage pr. måned efter 12 uger. Forfatterne fandt, at effektstørrelsen var stor. Der blev ikke fundet nogen forskel i hovedpinefrekvensen.
De sekundære resultater viste, at styrken af de dybe cervikale bøjemuskler blev forbedret signifikant i interventionsgruppen med en stor effektstørrelse. Muskeltykkelsen blev forbedret i højre multifidus, bilaterale dybe fleksorer og også med en stor effektstørrelse. Med hensyn til cervikal ROM blev lateral fleksion forbedret i interventionsgruppen. Smertetryktærsklerne blev forbedret i temporalis-musklerne og trapezius-musklerne bilateralt og i venstre masseter og venstre medianusnerve, også med en stor effektstørrelse.
Spørgsmål og tanker
Forsøget målte tid x gruppe-interaktioner, men forskellene mellem grupperne (bortset fra den resulterende p-værdi og effektstørrelsen) blev ikke vist. I stedet blev kun forskellene inden for grupperne noteret og sat i tabelform. Det er underligt, da det er et overlegenhedsforsøg, og vi ønsker at vide, hvad forskellen mellem grupperne i de primære resultater ville være. I en af vores tidligere forskningsoversigter kom det samme problem frem. Men i det pågældende studie viste den primære analyse mellem grupperne ingen forskelle, og derfor fortolkede de forskellene inden for grupperne som en understregning af fordelene ved interventionen. Det var meget misvisende. Men i den undersøgelse af Martín-Vera, som du læser om nu, vises forskellene inden for gruppen, men forfatterne siger, at resultaterne er baseret på forskellene mellem grupperne, og det er, som det skal være. Det er dog ærgerligt, at vi kun får p-værdien. Vi har ikke den reelle forskel mellem interventions- og kontrolgruppen, og vi har heller ikke konfidensintervallet.
Hvorfor var venstre multifidus ikke tykkere ved opfølgningen på trods af den øgede tykkelse, der blev observeret i højre multifidus? Måske er der forskelle i muskelatrofi, som det var tilfældet i Yun et al., 2019, der fandt asymmetrisk atrofi af cervikale multifidusmuskler hos patienter med kronisk unilateral cervikal radikulopati. Peng et al., i 2022 fandt et mindre tværsnitsareal i longus colli, men ikke i multifidus-musklerne hos patienter med kroniske uspecifikke nakkesmerter. Da denne gruppe mennesker lider af kronisk TTH, kan kroniciteten have ført til muskelforandringer. Dette blev dog ikke undersøgt i denne undersøgelse.
Det, der overraskede mig en smule, var, at programmet blev gennemført uden opsyn, og at overholdelsen af interventionen på trods af dette var 87 %. Det er ikke specificeret, hvordan denne overholdelse blev målt, og forsøget brugte ikke en træningsdagbog.
Tal nørdet til mig
Ud over standardvurderingen undersøges for første gang bilaterale ændringer i sensorisk følsomhed i strukturer som følge af neuropatiske forandringer. Smertetrykgrænsen blev forbedret i temporalis-musklen, trapezius-musklen, venstre masseter og venstre medianusnerve, men ikke i tibialis-musklen. Det kan betyde, at den undersøgte population ikke havde nogen central sensibilisering, da smertetryktærsklerne på det fjerne sted (tibialis anterior) ved baseline allerede var høje. De havde en smertetrykstærskel på gennemsnitligt mellem 6,3 og 6,7 kg/m2. Det er ret højt, da de gennemsnitlige referenceværdier for smertetærskel hos kvinder uden smerter blev rapporteret til at være 4 kg/m2 i undersøgelsen af Waller et al. 2016. De fandt ud af, at hyposensitive mennesker i gennemsnit havde en smertetrykstærskel på mellem 5,2 og 7,9 kg/m2 for henholdsvis den 75. og 95. percentil.
Dette styrketræningsprogram for kronisk TTH gav ingen oplysninger om progressioner eller regressioner. Kun intensiteten af øvelserne var defineret til at være 7/10 på Borg-skalaen. Jeg går ud fra, at når det var nødvendigt, blev hårdere modstandsbånd spredt for gradvist at øge modstanden. Denne undersøgelse målte ikke, om modstandsøvelserne førte til forbedringer i skulder- og nakkemusklernes kraft.
Et godt punkt var at få stillet diagnosen af en neurolog efter International Headache Society (IHS) klassifikation af hovedpine. Der var ingen manglende data, og ikke en eneste forsøgsperson faldt fra i undersøgelsen.
Reduktionen af hovedpinens intensitet med 1,8 point på VAS-skalaen er lige under den normalt accepterede minimale vigtige forskel på 2 point.
Tag budskaber med hjem
Dette studie undersøgte styrketræning ved kronisk TTH. Den viste, at et 12-ugers program med fokus på at styrke musklerne i nakke- og skulderområdet førte til positive forbedringer i smerteintensitet og varighed. Andre sekundære resultater blev også forbedret. Personer med kronisk spændingshovedpine anbefales at dyrke målrettet styrketræning af nakke- og skuldermusklerne, da det har vist sig at reducere både intensiteten og varigheden af hovedpinen. Denne undersøgelse viste desuden, at man med et billigt selvbehandlingsprogram kan opnå vigtige forbedringer af hovedpineegenskaberne.
Nyttige værktøjer
Tilstedeværelsen af neuropatiske forandringer kan evalueres med Douleur Neuropathique-4 Questionnaire (DN4).
Reference
Yderligere referencer
100% GRATIS HOVEDPINE-HJEMMETRÆNINGSPROGRAM
Download dette GRATIS hjemmeøvelsesprogram til dine patienter, der lider af hovedpine. Bare print det ud og giv det til dem, så de kan udføre øvelserne derhjemme.
