Introduktion

Slidgigt (OA) er den mest almindelige form for gigt i kroppen. OA i knæet rammer mere end 250 millioner mennesker på verdensplan. Retningslinjer for klinisk praksis anbefaler styrketræning, men de fleste RCT'er, der undersøger denne modalitet, svarer ikke til den anbefalede intensitet. Forsøgene bruger lavere - eller måler ikke engang - procenter af en maksimal gentagelse (1RM) og varer generelt mellem 6 og 24 uger, hvilket måske er for kort.

Der findes hypoteser om, at styrketræning reducerer kompressionskræfterne i knæet på grund af den øgede stødabsorberingsevne i de omkringliggende muskler. Dette præregistrerede forsøg har til formål at undersøge den førnævnte mekanisme kombineret med den potentielle terapeutiske effekt.

Metoder

De inkluderede patienter var ambulante, hjemmeboende voksne på 50 år og derover. De havde mild til moderat radiografisk medial tibiofemoral OA i mindst ét knæ i forbindelse med patellofemoral (PF) artrose (ingen til moderat). Knæene skulle være mekanisk justeret i henhold til specifikke grader i ledstillingen, og BMI skulle ligge et sted mellem 20 og 45. Deltagerne havde ingen formel styrketræningsinteraktion inden for de sidste 6 måneder.

Patienter blev udelukket i tilfælde af svær OA i PF-leddet eller mere lateral end medial OA. Dertil kommer, at en Montreal Cognitive Assessment-score på mindre end 20 også medførte eksklusion.

Der blev foretaget a priori styrkeberegninger for at sikre 80 % styrke til at påvise en forskel mellem grupperne på 1,1 på smerte eller 316 Newton-kraft for de primære resultatmål, som er henholdsvis WOMAC for smerte (20-punktsskala) og knæleddets kompressionskraft under gang. Flere sekundære resultatmål blev undersøgt. Disse var dog kun vejledende på grund af den manglende styrke og vil ikke blive diskuteret.

Øvelser for underkroppen:

Abduktion og adduktion af hofte, bencurl, benforlængelse, benpres, siddende læghævninger

Øvelser for overkroppen:

Compound row, lodret bryst, lænd og mave

Nogle af dem kan være lidt forvirrende og uklare i forhold til, hvilken øvelse de egentlig mente. Forfatterne gik dog ikke i detaljer i deres protokol og offentliggjorte artikel.

Træningsprogrammet var som følger:

Den samlede arbejdsbelastning blev udlignet mellem grupperne (vægt*reps*sets*frekvens).

Styrketræningsinterventionerne fortsatte i 18 måneder.

Opmærksomhedskontrolgruppen modtog workshops om sund livsstil hver anden uge i 6 måneder og derefter en gang om måneden. De blev bedt om at lave hjemmearbejde, gennemgå emner og deltage i diskussioner i små grupper for at øge deres engagement i denne del af studiet.

Resultater

Blandt de 377 randomiserede patienter blev der ikke fundet nogen statistisk forskel på WOMAC-smerter eller kompressionskræfter efter 18 måneder mellem højintensitets-, lavintensitets- og opmærksomhedskontrolgrupperne. Alle grupper fik det lige meget bedre, ca. 2-3 point på den 20-punkts WOMAC-skala, der startede omkring 7/20.

Spørgsmål og tanker

Her er et rigtigt spark i skævheden. Vi kan ikke skjule, at vi er ret overraskede over disse resultater. Jeg tror, de fleste af os kunne forestille os, at der ikke var nogen forskel på høj og lav intensitet. Men ingen forskelle i forhold til opmærksomhedskontrol stikker lidt. Hvordan kan det lade sig gøre? Er styrketræning ikke bedre end placebo, regression til gennemsnittet og/eller naturlig historie?

Du spørger måske dig selv, hvorfor forfatterne har taget overkropsøvelser med. Dette er sandsynligvis for at fremme en potentiel systemisk effekt af motion på gigt generelt. For at være helt ærlig ved vi ikke, om vi skal være specifikke i forhold til den berørte kropsdel. Det er ikke blevet testet endnu. En kommentar, man kan komme med til øvelserne, er manglen på sammensatte øvelser for underkroppen. Jeg er ikke den første, der råber op om, at alle øvelser skal være 'funktionelle' - hvad det så end betyder. Men flerledsøvelser som lunges, squats, dødløft osv. kan ændre resultaterne.

En ting, der er værd at bemærke, er, at kontrolgruppen fik 33% bedre resultater, hvilket er en hel del opmærksomhed. Jeg tror ikke, at de fleste fysioterapeuter ville føle sig trygge ved bare at tale med deres patienter for at "behandle" deres OA i knæet.

Betyder det, at vi ikke skal gøre noget? Sikkert ikke. Måske er det bare endnu et bevis på, at dine patienter har brug for en plan og noget at arbejde for. Måske handler det ikke så meget om detaljerne i din intervention, men snarere om engagementet.

Tal nørdet til mig

Dette bliver en ret kort gennemgang, da det var et fremragende studie. Deres spørgsmål var specificeret og besvaret (man skulle mene, at det er det mindste, men det er ofte ikke tilfældet), deres metode var af høj kvalitet, statistikkerne blev kontrolleret nøje, og de bemærkede endda, at deres sekundære resultater er udforskende. Hvorfor er det sådan? Jo flere data du indsamler, jo større er chancen for, at der kommer falske positiver igennem. Dette kaldes det multiple sammenligningsproblem. De korrigerede disse fejl med en Bonferroni-korrektion for deres primære resultater, som sænkede deres signifikanstærskel til 0,0083.

Forsøget var præregistreret, hvilket betyder, at forskerne ville blive fanget, hvis de byttede om på resultatmålene for signifikans eller forsøgte sig med forskellige typer analyser for at p-hacke. Det er betydningen af et præregistreret forsøg. Som den kloge Ronald Coase engang sagde: "Hvis man torturerer data længe nok, vil de tilstå hvad som helst.".

Overordnet set bør vi være glade for at have studier af så høj kvalitet, selv når de ikke understøtter vores bias. Det er videnskab.

Tag budskaber med hjem

• Ingen forskel mellem HIT, MIT og opmærksomhedskontrol for OA i knæet
• At sætte mål og arbejde hen imod dem sammen med din patient er muligvis det vigtigste.
• Et meget stærkt forsøg, der modsiger mange forventninger

Reference

Messier, S. P., Mihalko, S. L., Beavers, D. P., Nicklas, B. J., DeVita, P., Carr, J. J., ... & Loeser, R. F. (2021). Effekt af højintensiv styrketræning på knæsmerter og kompressionskræfter i knæleddet blandt voksne med knæartrose: det randomiserede kliniske forsøg START. Jama, 325(7), 646-657.