Introduktion

Muskelstyrken i hoften er ofte reduceret hos personer med femoroacetabulært impingement, hvilket gør træning til en passende behandlingsmulighed. Men mange bliver opereret, før de deltager i et træningsprogram. Den nuværende internationale konsensusretningslinje anbefaler, at førstelinjebehandlingen skal være træningsbaseret og vare mindst 3 måneder. Alligevel er der endnu ikke etableret en evidensbaseret træningsbehandling af femoroacetabulært impingement. Derfor ønskede det nuværende studie at undersøge gennemførligheden af 3 måneders styrketræning for Femoroacetabular Impingement.

Metoder

Dette feasibility-studie havde til formål at evaluere sikkerheden og gennemførligheden af et 12-ugers styrketræningsprogram hos personer med femoroacetabulært impingement. Deltagere mellem 18 og 50 år, som var diagnosticeret med femoroacetabulært impingementsyndrom i henhold til Warwick-aftalen, var kvalificerede.

De diagnostiske kriterier ifølge Warwick omfatter en triade af symptomer, kliniske tegn og billeddiagnostiske fund, som skal være til stede for at diagnosticere FAI-syndrom:

• Symptomerne er bevægelses- eller positionsrelaterede smerter i hoften eller lysken. Smerter kan også mærkes i ryggen, balden eller låret. Ud over smerter kan patienterne også beskrive klik, hak, låsning, stivhed, indskrænket bevægelsesområde eller eftergivenhed.
• Kliniske tegn kan omfatte: en hofteimpingementtest, der gengiver patientens typiske smerter. Den mest anvendte test er flexion adduction internal rotation (FADIR), men den er følsom, men ikke specifik. Der er ofte en begrænset hoftebevægelse, typisk begrænset indadrotation i fleksion.
• Diagnostisk billeddannelse fra et anteroposteriort røntgenbillede af bækkenet og et lateralt billede af lårbenshalsen kan afsløre cam- eller pincer-morfologier
  • CAM-morfologi: Alpha-vinkel ≥ 55° på anterior-posterior røntgenbillede
  • Pincer-morfologi: lateral centerkantvinkel > 39° på anterior-posterior røntgenbillede
• Symptomer på nedsat funktion og hoftesmerter, der forringer hofterelateret livskvalitet

Interventionen bestod af et 12-ugers styrkeprogram og bestod af 7 superviserede sessioner og 29 hjemmebaserede sessioner. Øvelserne var baseret på tidligere dokumentation fra Kemp et al. (2018), og forfatterne har også tilføjet øvelser baseret på deres kliniske ekspertise. Øvelserne omfattede:

• Ekstension af hoften
• Adduktion af hofte
• Abduktion af hofte
• Hoftebøjning
• På hug

Disse øvelser blev gradvist sværere i løbet af programmet.

Patienterne blev undervist i patofysiologien bag femoroacetabulært impingement og blev informeret om provokerende hoftestillinger som dyb hoftefleksion og indadrotation. De fik at vide, at de skulle forsøge at undgå disse positioner.

Undersøgelsens gennemførlighed blev målt som antallet af gennemførte styrketræningssessioner, som blev rapporteret i patientens træningsdagbog. Ud fra disse oplysninger blev tilslutningen til programmet beregnet, hvilket var det interessante resultat. Høj tilslutning til programmet blev defineret, når mere end 75 % af de planlagte sessioner blev gennemført.

Sekundære resultater omfattede Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS), International Hip Outcome Tool (iHOT-33) og Hip Sports Activity Scale (HSAS). Der blev også udfyldt et spørgeskema, som målte deltagernes forventninger og tilfredshed med interventionen. Muskelstyrken blev vurderet ved hjælp af et fikseret håndholdt dynamometer. Stabilitet og balance blev målt med Y-Balance-testen. Et præstationsresultat omfattede et hop på et ben over en vis distance. En ændring på ≥15 cm blev betragtet som klinisk meningsfuld for de to sidstnævnte (MCID).

Resultater

Femten patienter blev inkluderet i undersøgelsen, og elleve af dem var kvinder. Deres gennemsnitsalder var 38 år.

Alle femten gennemførte styrketræningsprogrammet. Deltagerne gennemførte 69% af styrketræningssessionerne. Der blev ikke rapporteret nogen bivirkninger. Smerterne blev ikke værre efter styrketræningen. I løbet af de uger, styrketræningsprogrammet varede, faldt smerterne før træningen med gennemsnitligt 10 point fra de første to uger til de sidste to uger.

Alle undtagen én deltager gik videre til mere krævende træningsniveauer.

Der blev ikke set nogen ændringer i de sekundære patientrapporterede resultater. Der blev observeret en lille ændring i Y-balancetesten, men den var under grænsen for klinisk relevant forskel. Hop på ét ben for distance blev forbedret ud over tærsklen for MCID. Styrkemålingerne viste gennemsnitlige ændringer over tærsklen for den minimalt klinisk vigtige forskel på 0,15 Nm/kg, men den nedre grænse for konfidensintervallet var under tærsklen.

Spørgsmål og tanker

Undersøgelsens gennemførelsesprocent var høj. Alle forsøgspersoner gennemførte forsøget, og 96 % af styrketræningssessionerne blev gennemført. Deltagerne var positive over for styrketræningsprogrammet. På trods af at forsøget fandt signifikante forskelle, der oversteg de minimalt klinisk vigtige forskelle for hoftestyrke og hop på ét ben til distancetræning, blev der ikke rapporteret om signifikante forskelle i de patientrapporterede resultater. Desuden blev 6 ud af de 15 deltagere (40 %) opereret for femoroacetabular impingement ved afslutningen af træningen. I undersøgelsen nævnes det, at den rekrutterende kirurg blev kontaktet efter at have gennemført det 12 uger lange træningsprogram for at planlægge den fremtidige behandlingsstrategi.

Hvis deltagerne ikke fik det bedre efter tre måneder, var operation en mulighed. Men jeg synes, at tre måneder er for kort tid. Femoroacetabulært impingementsyndrom udvikler sig gradvist fra de tidlige ungdomsår på grund af mekanisk impingement i hoften. Optimering af hoftemuskulaturen og ydeevnen kan give bedre symptomlindring på lang sigt.

Jeg vil vædde på, at hvis den, der rekrutterede til dette studie, ikke havde været kirurg, ville strømmen af deltagere til operation have været mindre eller i det mindste ikke allerede efter 3 måneder. Femoroacetabulært impingementsyndrom er en tilstand, der er kendetegnet ved en gradvis udvikling og progression af mekanisk impingement i hofteleddet, som ofte begynder i de tidlige ungdomsår og forværres med årene. På trods af den langsomme start forventes det generelt, at et træningsprogram kan lindre symptomerne betydeligt. Men i betragtning af den kroniske karakter af femoroacetabulært impingement og de langsigtede virkninger på hoftefunktionen er det ikke sikkert, at en kort intervention på kun 3 måneder giver væsentlige fordele. Det er vigtigt at anerkende diskrepansen mellem den gradvise udvikling af femoroacetabulært impingement og forventningen om en hurtig forbedring ved hjælp af et relativt kort træningsprogram. Derfor vil jeg råde nogen til at deltage i og prøve funktionel styrketræning i mindst 6 til 12 måneder, før de overvejer operation. I stedet for at se nogen 2-3 gange om ugen på en fysioterapiklinik ville jeg investere i et solidt træningsprogram med månedlige opfølgninger for gradvist at udvikle øvelserne. Hvis der efter denne lange periode ikke ses nogen subjektive forbedringer, vil jeg kun overveje operation.

Tal nørdet til mig

Når man sammenligner de deltagere, der blev opereret, med dem, der ikke blev opereret, viser det sig, at de, der blev opereret, havde dårligere patientrapporterede resultater både før og efter træningsprogrammet.

Den lille stikprøvestørrelse og det faktum, at studiet havde til formål at undersøge gennemførligheden af styrketræningsprogrammet for femoroacetabulært impingement, skal tages i betragtning, når man fortolker resultaterne. Det ser ud til, at et styrketræningsprogram er sikkert og gennemførligt. Der var tilstrækkelig tilslutning, hvilket er positivt, da kun 7 ud af de i alt 36 sessioner var superviserede.

Patientens forventninger kan også være en faktor, der skal tages i betragtning. Når man ved, at disse deltagere blev rekrutteret fra en specialiseret ortopædisk klinik, og at en kirurg besluttede sig for yderligere behandlingsplanlægning efter 3 måneder, kan man forvente, at disse patienter måske hælder til operation helt fra begyndelsen af undersøgelsen. Antag for eksempel, at de forventer, at en operation vil hjælpe på deres symptomer, og at de konsulterer en kirurg, men at de får besked på at prøve konservativ behandling i 3 måneder først. I så fald kan de forvente, at disse tre måneder kan overvinde ventetiden på operation.

Komponenterne i styrketræningsprogrammet bør undersøges nærmere, da der kun indgik 5 øvelser i forsøget. Selvom de var udviklede, var de for det meste hoftefokuserede. Det ville være interessant at se, om øvelser rettet mod kernen, knæet og funktionelle eller sportsspecifikke bevægelser i højere grad ville øge de patientrapporterede resultater.

På trods af manglende ændringer i patientrapporterede resultater blev hoftestyrken øget betydeligt, over tærsklen for klinisk relevante forbedringer. Hvis der udføres et forsøg af længere varighed og med mere end 5 hofteøvelser, kan vi overveje relevansen af styrke for femoroacetabulært impingement. Artiklen af Wall et al. (2016) kan være et udgangspunkt for dig.

Tag budskaber med hjem

Dette studie undersøgte gennemførligheden af et styrkeprogram for femoroacetabulært impingementsyndrom og afslørede, at det var sikkert og opnåeligt. Sekundære resultater viste, at styrken blev øget markant til et klinisk relevant niveau. Smerterne blev ikke værre på grund af styrkelsen og aftog med tiden. Et relevant antal deltagere gik over til operation efter at have afsluttet den 12-ugers styrkelse, men metodologiske beslutninger truffet af forfatterne kan delvist forklare dette. Det ville være nødvendigt at undersøge effektiviteten af dette styrkeprogram yderligere som et primært resultatmål og at inkludere mere end 5 hoftefokuserede øvelser.

Reference

Kierkegaard-Brøchner et al, Safety and feasibility of a physiotherapist-led strength-training program in patients with femoroacetabular impingement syndrome. JOSPT Open (2024)