Introduktion

Slidgigt i knæet (OA) er en af de vigtigste årsager til invaliditet. En glukokortikoidinjektion (GCI) bruges ofte som førstebehandling, men der findes modstridende rapporter. Retningslinjer for klinisk praksis er ofte forskellige i deres anbefalinger for GCI'er.

Fysioterapibehandlinger kan give kortvarig og langvarig lindring af almindelige symptomer og funktionsnedsættelser. Dertil kommer, at et fald i smertestillende medicin ville være et interessant biprodukt. Interessant nok viste en stor databaseanalyse, at der er fire gange større sandsynlighed for at få GCI end for at få fysioterapi før en total knæalloplastik.

Den aktuelle undersøgelse sammenlignede effektiviteten af GCI'er med fysioterapi.

Metoder

De inkluderede patienter var modtagere af det militære sundhedssystem og var aktive eller pensionerede eller familiemedlemmer. Kriterierne, der skulle opfyldes, var dem fra American College of Rheumatology sammen med radiografisk bevis for OA vurderet som Kellgren-Lawrence grad 1-4. Patienter, der havde modtaget enten GCI eller fysioterapi for deres knæ inden for de foregående 12 måneder, blev udelukket. Patienterne blev fordelt i forholdet 1:1 til enten fysioterapi eller GCI. Før randomiseringen fik patienterne undervisning baseret på gældende retningslinjer om forholdet mellem OA, fysisk aktivitet, ernæring og fedme.

GCI'er blev administreret af dygtige læger.

Patienterne blev revurderet efter fire og ni måneder, herunder om det var hensigtsmæssigt med yderligere indsprøjtninger (højst tre). Den fysioterapeutiske behandling omfattede øvelser, ledmobiliseringer, kliniske overvejelser om prioriteringer, dosering og progression. En typisk session omfattede manuelle teknikker forud for øvelser. Forsøgspersonerne gennemgik op til otte behandlingssessioner i løbet af de første fire til seks uger og kunne vælge yderligere en til tre sessioner efter fire og ni måneder, hvis det blev aftalt med fysioterapeuten.

Det primære resultatmål var Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) efter et år. Sekundære effektmål var Global Rating of Change scale (GRC), Timed Up and Go (TUG) og Alternate Step Test (AST). WOMAC MCID var en forbedring på 12-16% fra baseline.

En forudgående effektanalyse viste, at der var brug for 138 forsøgspersoner for at påvise interaktionseffekter for tid og gruppe.

Resultater

Undersøgelsen omfattede 156 patienter; forholdet mellem mænd og kvinder var praktisk talt lige, og det gennemsnitlige BMI var 31,5. Patienterne i GCI-gruppen fik i gennemsnit 2,6 indsprøjtninger. Patienterne i fysioterapigruppen fik i gennemsnit 11,8 behandlingssessioner. Ni procent af fysioterapigruppen fik også en indsprøjtning. Omvendt fik 18% af GCI-gruppen også fysioterapeutisk behandling.

Den gennemsnitlige WOMAC-score ved baseline var omkring 93/240 for begge grupper. Efter et år var GCI-gruppen faldet til 55,8/240 og fysioterapigruppen til 37,0 - jo lavere, jo bedre.

GRC-skalaen viste "en hel del bedre" (+5) i fysioterapigruppen og "moderat bedre" (+4) i GCI-gruppen. Derudover klarede patienter, der fik fysioterapi, sig bedre på TUG og AST.

Spørgsmål og tanker

Det ser ud til at være en stor sejr for fysioterapien. Lad os se nærmere på detaljerne. Først og fremmest er det ikke alle patienter, der oplever en dramatisk forbedring. Omkring 10 % fik det ikke klinisk meningsfuldt bedre i fysioterapigruppen sammenlignet med 25 % i injektionsgruppen.

De, der fik det bedre, fik det ret drastisk bedre i de første fire uger sammenlignet med opfølgningen. Det kan forklares med leverandørens kontakt i forbindelse med deres klage, uddannelsessessionerne, regression til gennemsnittet eller en kombination. Kontakttiden er en af de første begrænsninger i undersøgelsen. Patienterne i fysioterapigruppen havde markant flere aftaler, hvilket kunne ændre resultaterne.

Er dette også en fair sammenligning med hensyn til tidsrammer? Uden helt at nedgøre glukokortikoidindsprøjtninger, så ved vi, at hvis de bruges, så holder de ikke i mere end et par uger. For slet ikke at tale om måneder(ref.).

Tal nørdet til mig

En ting, der er værd at bemærke, er det store konfidensinterval (CI), der tyder på usikkerhed, omkring forskellen mellem grupperne (18,8, 95% CI 5,0 - 32,6).

Fysioterapigruppen modtog en række forskellige metoder, herunder manuel terapi, øvelser og undervisning. I modsætning hertil anbefaler American College of Rheumatology/Arthritis Foundation manuel behandling. Bortset fra det gør flere interventioner det svært at vurdere den "fungerende ingrediens".
Forskning viser, at fordelene ved indsprøjtninger er kortvarige. Man kan sige, at en opfølgning efter 12 måneder er urimelig, men en anden og tredje injektion var en mulighed.

En sidste begrænsning ved denne undersøgelse er, at den var sat op til at være et multicenterforsøg. Ikke alt gik efter planen, da et af de to centre kun leverede fire egnede patienter.

En sekundær analyse viste en bedre effekt af fysioterapi. Der kan dog ikke siges noget definitivt, da det ikke var målet med undersøgelsen, som forfatterne korrekt bemærkede. Sekundære resultater skal tages med et par gran salt, da studierne ikke er drevet til dette.

Dette er en undersøgelse af høj kvalitet og tiltrængt. Vi bør se flere af disse blive publiceret, selvom det er svært at replikere, da "retningslinjebaseret multimodal fysioterapi" er op til terapeutens fortolkning.

Tag budskaber med hjem

• Fysioterapibehandling kan være bedre end glukokortikoid-injektionsbehandling på kort, mellemlang og lang sigt.
• Fremtidige studier bør garantere mere sikkerhed med hensyn til de specifikke, økonomiske og forebyggende effekter af fysioterapi.
• Fysioterapi er en værdig førstelinjeintervention for OA i knæet

Reference

Deyle, G. D., Allen, C. S., Allison, S. C., Gill, N. W., Hando, B. R., Petersen, E. J., ... & Rhon, D. I. (2020). Fysioterapi versus glukokortikoidindsprøjtning ved slidgigt i knæet. New England Journal of Medicine, 382(15), 1420-1429.