Introduktion

Et fald i styrken i gluteus maximus-musklerne kan være involveret i lænderygsmerter. Nogle forfattere foreslår, at dårlig neuromuskulær kontrol og aktivering kan medføre dysfunktionel lumbopelvin stabilisering. Da glute max menes at være et afgørende led i lumbopelvin stabilitet, virker dens rolle for effektiv belastningshåndtering og overførsel hen over rygsøjlen under dynamiske bevægelser at være af allerstørste betydning. Sen eller ineffektiv aktivering er blevet koblet til bevægelseskompensationer og øget belastning i rygsøjlen. Forfatterne understreger, at et program målrettet aktivering af gluteus maximus kan overvinde problemet med ineffektiv belastningsoverførsel i området omkring bækkenet og lænden. Derfor havde denne undersøgelse til formål at undersøge effekten af et trinvist aktiveringsprogram for gluteus maximus udviklet til patienter med kroniske mekaniske (uspecifikke) lænderygsmerter.

Metoder

Der blev gennemført et single-blindt, parallelt gruppeopdelt randomiseret kontrolleret forsøg, hvor deltagere blev rekrutteret via ortopædkirurger og screenet af en erfaren fysioterapeut. Definitionen af kroniske mekaniske lænderygsmerter var baseret på mekanisk smerteadfærd: symptomerne tiltog ved bevægelse eller langvarig stilling og blev bedre ved hvile, uden tegn på neurologisk involvering eller systemiske sygdomme.

Deltagerne blev tilfældigt fordelt til enten:

Kontrolgruppe: Dem, der kun fik konventionel fysioterapi. Det bestod af øvelser for bevægelighed i ryg- og hoftemuskler, en varmepude i 10 minutter og højfrekvent TENS i 15 minutter over det mest smertefulde område.

Interventionsgruppe: Denne gruppe udførte det trinvise aktiveringsprogram for gluteus maximus sammen med den samme konventionelle behandling. Det trinvise aktiveringsprogram var baseret på “Powers’ program” og omfattede otte progressive faser. 

• Fase 1–3 fokuserer på aktivering af gluteus maximus
• Faser 4–5 for styrketræning
• Faser 6-8 i funktionel/ballistisk anvendelse. 

Øvelserne blev progressivt øget med gule, grønne og blå modstandsbånd. Deltagerne udførte tre sæt á 10 gentagelser, og progressionen afhængede af, at de gennemførte de krævede gentagelser og pauser/hold med god udførelse. Begge grupper fik fire uger med tre sessioner om ugen, i alt 12 sessioner.

Resultaterne blev målt før og efter interventionen. Primære outcomes var smerter, målt med VAS-skalaen, og funktionsnedsættelse, målt med Oswestry Disability Index. Sekundære outcomes var styrken i gluteus maximus, vurderet med et håndholdt dynamometer, samt funktionel præstation målt med single-limb triple hop-testen og single-limb crossover hop-testen.

Resultater

48 deltagere med kroniske mekaniske lænderygsmerter blev analyseret efter at fire deltagere faldt fra. Baseline-karakteristika var sammenlignelige, bortset fra aktivitetsniveauet; der opstod en forskel mellem grupperne.

Begge grupper forbedrede sig signifikant over tid i smerter, funktionsnedsættelse, gluteus maximus-styrke og hop-testens præstation, hvilket fremgår af forbedringerne inden for hver gruppe. Den primære mellemgruppe-MANOVA var imidlertid ikke statistisk signifikant, hvilket indikerer, at der ikke blev fundet forskelle mellem grupperne.

Tabel 3 viser sammenligninger på tværs af grupperne efter behandling for hvert udfald, beregnetseparat ved hjælp af individuelle ANOVA’er. Med andre ord undersøger den, om studiegruppen (Powers’ program + konventionel behandling) klarede sig anderledes end kontrolgruppen (kun konventionel behandling) ved slutningen af interventionen. De eneste resultater på tværs af grupperne, der nåede signifikans i opfølgende analyser, var styrken i højre og venstre gluteus maximus.

Her er en vigtig caveat: Den samlede MANOVA var ikke signifikant (p = 0,40). Normalt bliver MANOVA-analysen udført først for at afgøre, om grupperne adskiller sig på tværs af hele sæt af outcomes. Da testen var negativ, bliver det problematisk at fortolke de enkelte ANOVA’er, fordi det øger risikoen for at finde et signifikant resultat blot ved tilfældighed, når man laver flere separate tests (Type I-fejl)

Praktisk set klarede tilføjelse af Powers’ ikke klart overlegen konventionel behandling med hensyn til smerter, funktionsnedsættelse eller funktionel hoppræstation over fire uger.

Spørgsmål og tanker

Så, baseret på resultaterne: er et stepvis program til aktivering af gluteus maximus ved kroniske lænderygsmerter umagen værd? Det tyder det ikke på, fordi når vi kigger på den primære outcome-analyse for smerte og funktionsnedsættelse. 

Styrken blev også forbedret i kontrolgruppen, selvom disse patienter ikke lavede andre øvelser end fleksibilitetsøvelser. Så i stedet for at fremhæve en markant større forskel i et sekundært outcome kunne forfatterne også have peget på, at 4 uger med varme og TENS gav de samme forbedringer i smerte og funktionsnedsættelse som det trinvis aktiveringsprogram for gluteus maximus. Som du kan se, er framing en vigtig faldgrube, du skal holde øje med i videnskabelige studier. Den større forbedring i det sekundære outcome ved styrketræning af gluteus maximus kan være relevant—hvis ikke en type I-fejl—men dette studie kan ikke gøre krav på det ud fra udvælgelsen af et andet primært outcome. Det kan kun hjælpe med at pege frem mod, at fremtidige studier inkluderer gluteus-styrke som et primært outcome-mål, før der overhovedet kan ske nogen bekræftelse. 

En anden mulighed, synes jeg, er, at når folk blev guidet og sandsynligvis fik lidt støtte og anerkendelse fra den behandlende fysioterapeut, så blev de mere motiverede til gradvist at øge deres aktivering og deltagelse i bevægelse og træning undervejs. Den observerede styrkeforskel kan afspejle en reel træningseffekt, et tilfældigt fund på grund af multiple sammenligninger eller uspecifikke effekter, der følger af at få yderligere superviseret træning. Alligevel blev der ikke lagt vægte til øvelserne, hvilket måske er fint for personer, der starter træning efter at have været ramt af kroniske lænderygsmerter, for at reducere risikoen for, at de begynder at frygte øvelserne. Men efter 4 uger er progressioner i øvelsernes sværhedsgrad—for eksempel med vægte—sandsynligvis på sin plads.

Selvfølgelig ville det være fantastisk, hvis et 4-ugers intervention kunne være effektivt for personer med kroniske lænderygsmerter, men denne hypotese er faktisk en smule optimistisk. Da langt størstedelen af deltagerne i denne undersøgelse havde været ramt i mere end 1 år, er resultaterne sandsynligvis mere på linje med kroniske smerterelaterede forandringer end med ren nociceptiv påvirkning. Derudover blev der ikke målt på kinesiophobia eller catastrophizing, selvom det er særligt relevant i denne type kroniske smertesituation. Til sidst virker den konventionelle definition af “passiv terapi” for kroniske lænderygsmerter i denne undersøgelse en smule forældet.

Et klinisk vigtigt spørgsmål er, om alle patienter med kroniske mekaniske lænderygsmerter har brug for styrketræning af gluteus maximus – eller om det kun er en undergruppe med tydelig svaghed i hofteekstension, nedsat lumbopelvik kontrol eller reduceret gluteal kapacitet, der vil få gavn af det.

Et andet spørgsmål er, om hop-tests er det bedste mål for funktionelt udfald i denne population. De er krævende, tests hvor underkroppen dominerer, og de afspejler muligvis ikke direkte daglig funktionsnedsættelse ved lænderygsmerter. Det ville også være nyttigt at vide, om deltagerne rent faktisk bevægede sig anderledes efter programmet. Studiet målte styrke og hoplængde, men desværre ikke kinematik, timing for muskelaktivering, bevægelse i lænden eller belastningsoverførsel.

Tal nørdet til mig

Forfatterne konkluderede, at tilføjelse af et trinvist aktiveringsprogram til konventionel behandling er en relevant indsats, da styrken i gluteus maximus steg mere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. Det var dog et sekundært outcome, og endnu vigtigere: konklusionen bygger på en række ensidet ANOVA’er for hvert outcome efter den ikke-signifikante MANOVA, hvor der ikke blev fundet forskel i det primære outcome. Der er ikke korrigeret for multiple outcomes, og mest bemærkelsesværdigt bruger forfatterne den forbedring, der ses inden for gruppen, til at fremhæve træningsgruppens effekt. 

Interessant nok understreger forfatterne, at studiedeltagerne lå over de offentliggjorte tærskler for den minimale klinisk vigtige forskel (MCID) for smerte og funktionsniveau. MCID er dog generelt tænkt som et mål for, om en ændring er meningsfuld for den enkelte patient—ikke som en måde at afgøre, om én intervention er bedre end en anden. Da begge grupper forbedrede sig over tid, og der ikke blev fundet signifikante forskelle mellem grupperne for smerte eller funktionsniveau, betyder det at ligge over MCID-tærsklerne ikke, at stepvis aktiveringsprogram kan anses for at være bedre end noget andet. I denne sammenhæng bør MCID-fundene forstås som evidens for, at deltagerne forbedrede sig under behandlingen—snarere end som evidens for, at aktiveringsprogrammet for gluteus maximus var mere effektivt end konventionel behandling alene.

Det mest overraskende ved artiklen er måske, at forfatterne konkluderer, at funktionsnedsættelse forbedrede sig mere i interventionsgruppen, selv om deres egen mellemgruppeanalyse ikke nåede statistisk signifikans for funktionsnedsættelse (p = 0,054). Funktionsnedsættelse var et af de primære outcome-mål, men den statistiske analyse understøttede ikke en forskel mellem grupperne. Det gør formuleringen i konklusionen svær at få til at stemme overens med de præsenterede resultater.

Den mest bemærkelsesværdige konklusion, forfatterne nåede frem til, var, at når man tilføjede det trinvise gluteus maximus-aktiveringsprogram til den sædvanlige intervention, fik man en større forbedring i både gluteus maximus-styrke og funktionsnedsættelse sammenlignet med den sædvanlige intervention alene. Alligevel var funktionsnedsættelse aldrig signifikant i deres analyser – og det er ret tankevækkende at se den konklusion tydeligt frem i et peer-reviewet tidsskrift. 

Budskaber, der kan tages med hjem

At tilføje et trinvis aktiveringsprogram for gluteus maximus til “konventionel” fysioterapi gav ikke tydelig forbedring af smerte, funktionsniveau eller funktionsevne i forhold til sædvanlig behandling over fire uger, på trods af det forfatterne konkluderer. Studiet kunne ikke påvise, at tilføjelsen af et trinvis aktiveringsprogram for gluteus maximus gav større forbedringer i smerte eller funktionsniveau end den konventionelle intervention alene. Studiet præsenterede en forbedring inden for gruppen fra en post-hoc sekundæranalyse efter en ikke-signifikant hovedeffekt som en meningsfuld forbedring. Vi kan dog ikke bakke op om denne konklusion, når vi ser på de data, der ligger foran os. Interventionen blev kun leveret i cirka 4 uger til en kronisk smerte-population, og manglen på biopsykosociale interventioner er sandsynligvis utilstrækkelig. 

Reference

Abdeldaiem AA, Youssef EF, Mahmoud NF, Abdelmegeed M. Effekt af en intervention målrettet gluteus maximus ved brug af Powers’ program på kroniske mekaniske lænderygsmerter: et randomiseret kontrolleret forsøg. BMC Sports Sci Med Rehabil. 2026 20. jan;18(1):84. doi: 10.1186/s13102-025-01475-x. PMID: 41559808; PMCID: PMC12903588.