Introduktion

Spondylolyse, som er en stressfraktur i lændehvirvlernes pars interarticularis, er en form for specifikke lændesmerter, som ofte ses hos unge aktive teenagere, der dyrker sport med mange (hyper)ekstensions- og rotationsbevægelser. Diagnosen stilles på baggrund af MR-billeder, men da dette er relativt dyrt, ville det være interessant at have en screeningstest, som kan give mistanke om, at der er tale om en spondylolytisk stressfraktur, før man henviser nogen til MR. Forfatterne ønskede derfor at undersøge, om der findes en bevægelse, der forstærker de specifikke klager hos personer med spondylolyse, for bedre at kunne skelne mellem denne form for specifikke lændesmerter og lændesmerter af uspecifik oprindelse.

Metoder

Ved hjælp af et retrospektivt kohortedesign forsøgte forfatterne at finde den mest almindelige karakteristiske bevægelse, der fremkaldte de unges lændesmerter. Derfor blev unge i alderen 18 år eller yngre inkluderet inden for 1 måned efter udbruddet af deres akutte lændesmerter. Alle patienter fik en MR-scanning for at vurdere tilstedeværelsen eller fraværet af en spondylolytisk stressfraktur og blev derefter klassificeret i 2 grupper: en gruppe med patienter, der ikke viste nogen abnormiteter (og dermed havde uspecifikke lændesmerter), eller i spondylolysegruppen.

Ved hjælp af Oswestry Disability Index og Visual Analogue Scale blev patienterne spurgt om deres lænderygsmerter før den kliniske undersøgelse. Derefter blev de bedt om at udføre aktiv fleksion og ekstension samt lateral fleksion og rotation i både højre og venstre side. VAS blev brugt til at vurdere intensiteten af lændesmerterne ved hver bevægelse. Forfatterne undersøgte derefter forskellene i VAS under disse aktive bevægelser mellem dem med spondylolyse og dem med uspecifikke lændesmerter.

Resultater

I alt blev 112 patienter inkluderet i denne undersøgelse. Af dem havde 71 en spondylolytisk stressfraktur, og 41 havde en form for uspecifik lænderygsmerte. Der var ingen forskel i VAS og ODI, før de aktive bevægelser blev udført. Efter hver aktiv bevægelse blev smerten revurderet, og det viste sig, at ved sidebøjning var smerteniveauet hos dem med spondylolyse signifikant forskelligt fra smerteniveauet hos dem med uspecifikke lændesmerter. I spondylolysegruppen blev der opnået et gennemsnitligt smerteniveau på 2,9/10, mens dem med uspecifikke lændesmerter havde en VAS-score på 2,2/10 ved sidebøjning.

Gennem ROC-analysen forsøgte forfatterne at bestemme den optimale VAS cut-off score for provokerede lændesmerter svarende til spondylolyse og fandt den på 3,5, hvilket viste en sensitivitet på 43,7% og en specificitet på 73,2%.

Spørgsmål og tanker

Der blev set en signifikant forskel i VAS-scoren mellem dem med spondylolyse og dem, der havde uspecifikke smerter i lænden. Lateral bøjning fremkaldte betydeligt mere smerte hos dem med spondylolytisk stressfraktur end hos dem med uspecifikke lændesmerter. Denne forskel på 0,7 point var dog lille, og derfor kan man sætte spørgsmålstegn ved, om den er klinisk relevant og mærkbar.

De aktive tests, der blev valgt til at udføre, var relativt lette at forklare for patienten og hurtige at udføre. Et andet godt aspekt var, at testen kun blev gentaget én gang i hver retning, og at den næste bevægelse først blev undersøgt, når smerten fra den forrige bevægelse var forsvundet. Det er interessant, da det er sandsynligt, at wind-up-fænomenet (temporal summation) på denne måde ikke har påvirket resultaterne.

Tal nørdet til mig

ROC-analysen viste en sensitivitet på 43,7 % og en specificitet på 73,2 % ved en VAS-score på 3,5/10 med lateral bøjning. Derfor har testen ikke en stærk diagnostisk værdi til at udelukke eller inkludere tilstedeværelsen af en spondylolytisk læsion, når VAS-scoren med lateral bøjning overstiger 3,5. Det kan man også se, når man kigger på ROC-kurven. Når en test har en stærk diagnostisk værdi, går kurven hele vejen op, parallelt med Y-aksen, og bøjer derefter for at løbe vandret i toppen af rammen. Jo mere central kurven er (som den grå linje), jo dårligere er testens diagnostiske værdi, da den grå linje viser det tilfældige skæringspunkt. I denne undersøgelse blev både det optimale cut-off-punkt og sensitiviteten og specificiteten bestemt, og det kan have givet en skævhed i resultaterne. Først skal der gennemføres en undersøgelse for at bestemme cut-off-punktet, og denne cut-off-score skal derefter testes i en anden prøve for at bestemme den tilsvarende diagnostiske værdi (sensitivitet og specificitet).

Da der er tale om en retrospektiv undersøgelse, skal resultaterne af denne undersøgelse fortolkes med forsigtighed. Faktisk var lateral bøjning en specifik bevægelse, der fremkaldte en signifikant forskel mellem dem med og uden spondylolyse, som forfatterne sagde. Men den diagnostiske værdi var lav, og forskellen på den provokerede VAS-smerte er sandsynligvis ikke klinisk relevant og mærkbar.

Tag budskaber med hjem

Resultaterne fra denne undersøgelse viser, at uanset hvad forfatterne hævder, har aktiv lateral bøjning ikke en stærk diagnostisk værdi til at skelne mellem lændesmerter, der kommer fra en uspecifik eller fra en spondylolytisk oprindelse. Derfor kan testen bruges ved siden af andre almindelige tests med lav diagnostisk værdi som 1-benet hyperekstensionstest, hyperekstensions- og -fleksionstest, Kemp-test og vertebral perkussionstest til at etablere en mistanke om spondylolyse, uden at kunne diagnosticere den baseret på cut-off på 3,5 ud af 10 på VAS.

Hvis du er interesseret i genoptræningsideer til patienter med spondylolyse, vil jeg henvise dig til følgende video, hvor jeg diskuterer funktionelle progressionsøvelser, der kan bruges til at undgå den typiske "relative hvile", der ofte ordineres i denne population. https://www.youtube.com/watch?v=xFy9euq6_aU&t=250s

Reference

Sugiura S, Aoki Y, Toyooka T, Shiga T, Takato O, Ishizaki T, Omori Y, Takata A, Kiguchi Y, Tsukioka A, Okamoto Y, Matsushita Y, Inage K, Ohtori S, Nishikawa S. Lateral bøjning adskiller spondylolyse i et tidligt stadie fra uspecifik lændesmerte hos unge. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Feb 1;58:102526. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102526. Epub forud for trykning. PMID: 35149279. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35149279/